國際高血壓治療指南的發(fā)展與變遷

國際高血壓治療指南的發(fā)展與變遷高血壓是腦卒中和心肌梗死的主要危險因素,是最常見的心血管疾病,可提高心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險及死亡率。因此高血壓被世界認(rèn)為是人類健康的“隱形殺手”。過去的幾十年中，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入和發(fā)展，歐美醫(yī)學(xué)屆數(shù)次更新高血壓的診治指南和共識，本文回顧了美國和歐洲兩大協(xié)會的高血壓指南的變遷，便于我們更加深入認(rèn)識理解相關(guān)指南內(nèi)容及臨床意義。美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓聯(lián)合委員會（JNC）系列報告（JNC1-JNC8）1977年的JNC1提出多種藥物從小劑量滴定。治療分4步,首先使用噻嗪類利尿劑,患者未得到有效的治療,降壓未達(dá)標(biāo)時加用普耐爾,甲基多巴或利血平,仍未達(dá)標(biāo)時加用肼屈嗪,如血壓仍為達(dá)標(biāo)加用胍已啶或步驟二的另一種藥物。這份報告也對主要抗高血藥物的副作用進(jìn)行了詳細(xì)描述。1980年的JNC2首次將β阻滯劑(BB),血管緊張素受體抑制劑(ACEI),和鈣拮抗劑(CCB)寫入指南,藥物治療原則仍分4步,更注重不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用,而且提出多種藥物都是從小劑量開始。1984年的JNC3繼續(xù)推薦階梯療法作為常規(guī)治療。與JNC2相似也推薦了四種藥物的初始治療選擇。重新強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑,β阻滯劑,ACEI和CCB這四種藥物的聯(lián)合作用。其中提出了利尿劑應(yīng)被作為基礎(chǔ)藥物,而且更明確提出所有藥物從小劑量開始滴定,對<50歲的患者,β阻滯劑可能更有效。還提出血壓達(dá)標(biāo)6-12月后,進(jìn)行階梯降藥,治療推薦減少藥物使用的劑量。1988年的JNC4降壓藥物選擇更多。強(qiáng)調(diào)心血管疾病絕對風(fēng)險會影響治療。提到初始降壓藥物治療利尿劑和β阻滯劑作為推薦用藥,ACEI和CCB可繼續(xù)。（1）維持階梯治療方案。（2）初始選擇上述降壓藥物治療1-3個月,血壓未達(dá)標(biāo)時可單藥加量,或加第二種藥物。（3）如血壓仍未達(dá)標(biāo)可加另一類藥物或更換第二種藥物。（4）如血壓仍未達(dá)標(biāo)推薦第三種藥物。1993年的JNC5推薦藥物利尿藥,β阻滯劑,ACEI和CCB,還加a受體阻滯劑(ARB)交感神經(jīng)阻滯劑等,而且強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥的重要性。由于有降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的證據(jù),利尿劑和β阻滯劑被強(qiáng)烈推薦。ACEI,CCB,a受體阻滯劑和β阻滯劑等,降低心血管疾病的證據(jù)尚不明確,也可以作為用藥選擇。在JNC5中種族、性別、年齡等均未影響初始降壓藥物治療選擇。階梯治療方案為:（1）在非藥物治療的基礎(chǔ)上,選擇利尿劑或β受體阻滯劑。（2）如治療后血壓未達(dá)標(biāo)可將原藥物劑量加大,或加用另一種一線推薦降壓藥物,或二線降壓藥物。（3）如血壓仍未達(dá)標(biāo)加第三種降壓藥物。JNC4和JNC5所處時期為循證醫(yī)學(xué)初始階段,這對高血方案擇的制定有顯著影響。藥物治療主要以利尿劑作為優(yōu)先推薦,另外利尿劑和β阻滯劑為基礎(chǔ)治療。貫徹階梯治療方案的理念,優(yōu)選初始降壓治療,再通過增大劑量或加大新藥最終使血壓達(dá)標(biāo)。并且還關(guān)注了單純收縮期高血壓，難治性高血壓的藥物治療。在藥物治療方向，JNC5中藥物選擇更多,并特別強(qiáng)調(diào)除降壓水平外,心血管疾病的絕對風(fēng)險會影響治療,要引起關(guān)注。1997年的JNC6年主要強(qiáng)調(diào)降壓治療目的是降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡。這里除了強(qiáng)調(diào)利尿劑和β阻滯劑治療外,由于新藥的不斷涌現(xiàn),臨床研究證據(jù)逐漸增多,因此也強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的指征選擇降壓藥物。新藥包括CCB和ACEI應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前者。臨床醫(yī)生也需要有一部簡明工作指導(dǎo)指南。此時誕生了JNC7。2003年的JNC7指南強(qiáng)調(diào):（1）對高血壓前期人群改善生活方式以預(yù)防心血管疾病。（2）噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)沒有合并癥的高血壓患者，可單獨應(yīng)用或與其他類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。有高危因素時應(yīng)首選其他類型降壓藥物,例如:ACEI，ARB，β阻滯劑和CCB。（3）大多數(shù)高血壓患者需要二種或二種以上降壓藥，未達(dá)到目標(biāo)血壓<140/90mmHg,糖尿病和慢性腎臟病患者(CKD)<130/80mmHg。（4）如果血壓超過目標(biāo)血壓20-10mmHg以上應(yīng)考慮選用兩種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為利尿劑。同時這期還指出在無強(qiáng)適應(yīng)癥患者中，多數(shù)一期高血壓可考慮噻嗪類利尿劑，也可考慮ACEI，ARB，CCB或聯(lián)合應(yīng)用。多數(shù)二期高血壓聯(lián)合用藥常為噻嗪類利尿劑與ACEI，ARB，CCB或β阻滯劑中的一種聯(lián)合。2013年的JNC8專家組成員發(fā)布的報告《2014年美國成人高血壓治療指南》（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults),以下簡稱“新指南”。新指南一經(jīng)面世，便受到眾多專家的關(guān)注。新的報告對一些新的降壓藥做了調(diào)整。1.非黑人一般人群和糖尿病患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB。2.黑人患者用噻嗪類利尿劑和CCB。3.慢性腎病患者（CKD）用ACEI或ARB。4.糖尿病患者也用ACEI或ARB,不列為一線。5.新指南提出β阻滯劑不列為一線降壓藥物。四類藥物:噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB均可用于合并糖尿病高血壓的初始治療。多年來許多學(xué)者認(rèn)為ACEI和ARB對糖代謝產(chǎn)生有益影響,對利尿劑和CCB進(jìn)一步肯定。新指南繼續(xù)推薦ACEI+CCB和ARB+CCB為優(yōu)選的聯(lián)合降壓治療方案,并列出了相關(guān)的研究證據(jù)。聯(lián)合CCB的優(yōu)勢化與二者通過不同機(jī)制協(xié)同降壓,CCB主要通過抑制血管平滑肌的鈣離子通道起到擴(kuò)張血管及降壓的作用，而ACEI主要通過抑制RAAS活性以及促進(jìn)緩肌肽作用,從而起到擴(kuò)張血管和降壓作用。ACEI還有冠狀動脈的保護(hù)作用。而CCB除降壓作用外，還具有卒中的一級預(yù)防作用,二者聯(lián)用可降低CCB所致的外周水腫。而CCB還可以減弱ACEI類藥物所致的咳嗽發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。而且JNC8認(rèn)為利尿劑是重要降壓藥物之一,充分肯定降壓療效與靶器官的保護(hù)作用。與JNC7相比,JNC8在一定程度上淡化了強(qiáng)制性適應(yīng)癥的概念。JNC7指出各類降壓藥物對伴有不同合并癥的高血壓患者預(yù)后的影響可能存在差異。因而針對合并慢性心衰,陳舊心梗,冠心病,糖尿病,CKD以及卒中的患者推薦了不同種類的首選藥物。JNC8淡化了此適應(yīng)癥,指出有效降壓是改善高血壓患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵措施。盡管不同種類的藥物對特定合并癥的作用可能有微弱的差異,但這不足以影響初始治療藥物的選擇,換言之,除了CKD外,噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB均可用于其他非黑人高血壓患者的初始治療,無論其是否伴有靶器官損害或臨床疾病。JNC8降低了β阻滯劑在降壓藥物治療中的地位。多年的臨床實踐表明β阻滯劑適用于表現(xiàn)交感神經(jīng)過度激活病人或合并冠心病、心絞痛的高血壓患者,具有一定的心臟保護(hù)作用。其法在我國高血壓治療的地位,短時間之內(nèi)還不會改變。另外與美國廣泛使用噻嗪類利尿劑相比,中國人對CCB的使用更多,主要是因為CCB沒有絕對禁忌癥,適用于絕大多數(shù)高血壓患者。中國人群普遍存在高鹽飲食的現(xiàn)象,而CCB不受高鹽飲食的影響。2010年版（中國高血壓防治指南）提出更為具體的建議,指出高血壓<160mmHg或低危患者初始治療,采用單藥治療。而血壓≥160mmHg或高危患者采用起始聯(lián)合治療,因為中國的指南是依據(jù)中國的國情制定的。JNC8將老年人的降壓目標(biāo)值設(shè)定為150/90mmHg。但是2005版（中國高血壓防治指南）已經(jīng)做出類似的推薦。此外中國人群與歐美人群的疾病譜不完全相同，這就決定了歐美指南不可能完全適用于我國。歐美指南無疑是我國醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗和了解信息的重要途徑,但絕不能照搬用于中國,這才是對待國際指南的正確態(tài)度。JNC8強(qiáng)調(diào)了重視生活方式和飲食重要性,在高血壓的防治中生活方式和藥物治療同等重要原則。流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來我國心血管事件危險因素患病率持續(xù)增加,給人民健康帶來了嚴(yán)重危害,但西方國家心血管事件持續(xù)下降,主要歸因于對危險因素的有效防治。因此采取有效的一級預(yù)防措施控制危險因素,對心血管疾病的防治意義重大。心血管疾病一級預(yù)防的主要措施包括:改善生活方式和降壓、調(diào)脂、降糖、抗血栓等藥物治療,其中生活方式干預(yù)是心血管疾病一級預(yù)防的基石。心血管疾病中國專家共識明確指出對于存在不健康生活方式的患者均需盡早進(jìn)行生活方式的干預(yù)。對于血脂、血壓、血糖異常的患者根據(jù)綜合風(fēng)險評估結(jié)果及時進(jìn)行降脂、降壓、降血糖以及阿司匹林的治療。我國高血壓合并多種危險因素患者的比例顯著增高,合并≥1個危險因素的患者達(dá)93.5%,合并≥3個高危險因素的患者達(dá)45%。對于心血管疾病一級預(yù)防中的抗栓治療,多項研究證實了阿司匹林的益處?？v觀JNC8專家組成員發(fā)布的《2014年美國成人高血壓治療指南》,歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)頒布的《2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南》及美國高血壓學(xué)會(ASH)國際高血壓委員會(ISH)發(fā)布的新版《高血壓臨床工作指南》(ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity.AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension)。新指南有三個共同點:（1）放寬和簡化降壓目標(biāo)，高血壓防治學(xué)會推薦大多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)為<140／90mmHg。（2）重視整合整體心血管風(fēng)險。（3）血壓不再是決定患者是否需要治療的唯一指標(biāo)，整體心血管風(fēng)險是治療決策的基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)對高血壓患者進(jìn)行綜合管理，降壓的同時應(yīng)該積極進(jìn)行其它危險因素干預(yù)，如降糖、調(diào)脂、抗栓治療。對于抗栓治療研究證實高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防可有顯著心血管獲益，同時阿司匹林可明顯降低CKD并高血壓患者主要心血管事件發(fā)生率和總死亡率。每日口服小劑量阿司匹林75mg-100mg，服用時間越長風(fēng)險降低越多。2013年美國高血壓委員會提出可考慮將阿司匹林用于高血壓伴腎功能衰竭的患者、或心血管風(fēng)險高危并且血壓控制良好的患者。高血壓可以導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)進(jìn)而增加血栓的風(fēng)險，因此抗血小板治療也是高血壓患者綜合干預(yù)中的重要部分。阿司匹林早期可以抑制血管炎性因子、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能。中期抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，逆轉(zhuǎn)血管壁重構(gòu)。晚期可減少斑塊面積、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板激活、減少心血管事件,所以＞50歲的患者使用阿司匹林一級預(yù)防。對于長期接受阿司匹林等抗血小板藥物治療的患者，抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療，可預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療。參考文獻(xiàn)[1].TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure-TheJNC7Report.JAMA.2003;289(19):2560-2571.doi:10.1001/jama.289.19.2560.[2].2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults(JNC8,JointNationalCommittee)JAMADecember182013.[3].NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Hypertension(CG127).AccessedOctober30,2013.[4].EckelRH,JakicicJM,ArdJD,etal.AHA/ACCguidelineonlifestylemanagementtoreducecardiovascularrisk:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines.Circulation.2013.doi:10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.[5].2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.(ESHEuropeanSocietyofHypertension/ESCEuropeanSocietyofCardiology)EuropeanHeartJournal，14June2013.[6].Theclinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults(NICECG127).(NICE,NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence),10August2011.[7].