牙科治療協(xié)議模板專業(yè)版2024版

牙科治療協(xié)議模板專業(yè)版2024版A版本合同目錄一覽1.聲明與保證1.1甲方保證1.2乙方保證2.治療服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)范圍2.2服務(wù)流程2.3服務(wù)時間3.費用與支付3.1費用標(biāo)準(zhǔn)3.2支付方式3.3費用退還4.治療方案與調(diào)整4.1治療方案制定4.2治療方案調(diào)整5.隱私保護與信息安全5.1隱私保護5.2信息安全6.違約責(zé)任6.1甲方違約6.2乙方違約7.爭議解決7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3法律途徑8.適用法律與管轄8.1適用法律8.2管轄法院9.其他條款9.1通知與送達9.2合同的生效、變更與解除9.3附件10.定義與解釋10.1定義10.2解釋11.甲方（患者）簽名12.乙方（牙科診所）簽名13.簽訂日期14.合同編號第一部分：合同如下：1.聲明與保證1.1甲方保證甲方保證其向乙方提供的所有信息和資料真實、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、醫(yī)療病史等。甲方應(yīng)如實告知乙方其牙齒健康狀況及既往病史，以便乙方制定合適的治療方案。1.2乙方保證乙方保證其具備合法的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)水平，能夠為甲方提供專業(yè)的牙科治療服務(wù)。乙方應(yīng)確保治療過程中使用的設(shè)備和藥品符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。2.治療服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)范圍乙方根據(jù)甲方的牙齒健康狀況和需求，為甲方提供包括但不限于洗牙、補牙、拔牙、牙齒矯正、牙齒美白等牙科治療服務(wù)。具體服務(wù)項目及次數(shù)詳見附件。2.2服務(wù)流程乙方應(yīng)按照約定的服務(wù)流程為甲方提供治療服務(wù)。服務(wù)流程包括但不限于：預(yù)約、就診、治療、復(fù)診、跟進等。具體流程詳見附件。2.3服務(wù)時間乙方應(yīng)按照約定的時間安排為甲方提供治療服務(wù)。如甲方有特殊需求，乙方應(yīng)盡量調(diào)整時間以滿足甲方要求。具體服務(wù)時間詳見附件。3.費用與支付3.1費用標(biāo)準(zhǔn)乙方根據(jù)甲方的牙齒健康狀況和治療需求，制定治療方案，并明確告知甲方治療費用。治療費用包括但不限于治療費、材料費、交通費等。具體費用標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。3.2支付方式甲方可以選擇現(xiàn)金、、等方式支付治療費用。如需分期支付，雙方可協(xié)商確定分期方式及期限。3.3費用退還如甲方因個人原因取消或終止治療，乙方按照約定退還已支付的費用。具體退還方式及金額詳見附件。4.治療方案與調(diào)整4.1治療方案制定乙方根據(jù)甲方的牙齒健康狀況、病史和治療需求，制定合理的治療方案，并書面告知甲方。甲方有權(quán)對治療方案提出異議，乙方應(yīng)予以解釋和調(diào)整。4.2治療方案調(diào)整在治療過程中，如甲方病情發(fā)生變化或甲方有新的治療需求，乙方應(yīng)根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，并書面告知甲方。5.隱私保護與信息安全5.1隱私保護乙方承諾對甲方的個人信息和病史予以保密，不得向任何第三方泄露。乙方只能在為甲方提供治療服務(wù)的過程中使用甲方的個人信息和病史。5.2信息安全乙方應(yīng)采取有效措施保護甲方的信息安全，防止甲方的個人信息和病史被未經(jīng)授權(quán)的第三方獲取。如發(fā)生信息安全事件，乙方應(yīng)立即采取措施予以應(yīng)對，并通知甲方。6.違約責(zé)任6.1甲方違約如甲方違反本合同的約定，導(dǎo)致乙方無法履行合同義務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。6.2乙方違約如乙方違反本合同的約定，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。7.爭議解決7.1協(xié)商解決雙方應(yīng)在發(fā)生爭議時積極協(xié)商，爭取達成一致意見。7.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，雙方可向所在地的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。7.3法律途徑如調(diào)解不成，雙方同意向甲方所在地的人民法院提起訴訟。8.適用法律與管轄8.1適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。8.2管轄法院如發(fā)生訴訟，雙方同意甲方所在地的人民法院為管轄法院。9.其他條款9.1通知與送達任何一方就本合同事宜向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知或其他通信，均應(yīng)以書面形式送達對方指定的地址。9.2合同的生效、變更與解除本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。合同的變更或解除應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。9.3附件本合同附件包括治療方案、費用明細、服務(wù)流程等，附件與本合同具有同等法律效力。10.定義與解釋10.1定義本合同所用術(shù)語如下：甲方：指接受牙科治療的客戶。乙方：指提供牙科治療的醫(yī)療機構(gòu)。治療方案：指乙方為甲方提供的牙科治療計劃。費用：指甲方應(yīng)支付給乙方的牙科治療費用。10.2解釋本合同的解釋權(quán)歸雙方共同所有。如有爭議，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成時，可依法解決。11.甲方（患者）簽名12.乙方（牙科診所）簽名13.簽訂日期14.合同編號第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.治療方案：詳細描述甲方牙齒健康狀況、治療目標(biāo)、治療過程、治療步驟、使用的材料和設(shè)備等。2.費用明細：詳細列出甲方應(yīng)支付的費用，包括治療費、材料費、交通費等，并注明費用金額和支付方式。3.服務(wù)流程：詳細描述甲方的預(yù)約、就診、治療、復(fù)診、跟進等流程，包括各個環(huán)節(jié)的時間安排和注意事項。4.個人信息保護政策：詳細說明乙方對甲方個人信息和病史的保密措施、使用范圍和信息安全保障措施。5.爭議解決方式：詳細描述雙方在發(fā)生爭議時的協(xié)商、調(diào)解和法律途徑等解決方式。6.附件生效說明：明確附件與本合同具有同等法律效力，附件的修改和補充應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致并書面確認。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.甲方違約行為及責(zé)任認定：未按約定時間支付費用：甲方應(yīng)按照約定的時間支付治療費用，如未按時支付，需支付滯納金。未如實告知病史：甲方未如實告知乙方其牙齒健康狀況和既往病史，導(dǎo)致治療方案不合適或治療過程中出現(xiàn)問題的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方違約行為及責(zé)任認定：未按約定提供服務(wù)：乙方未按照治療方案和約定時間提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方履行合同或賠償損失。泄露甲方個人信息：乙方未妥善保管甲方個人信息和病史，導(dǎo)致信息泄露的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。示例說明：假設(shè)甲方在簽訂合同時未如實告知乙方其牙齒既往病史，導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應(yīng)承擔(dān)因治療并發(fā)癥產(chǎn)生的額外費用。說明三：法律名詞及解釋：1.中華人民共和國法律：指適用本合同的法律體系，包括憲法、法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例等。2.牙科治療：指乙方為甲方提供的包括但不限于洗牙、補牙、拔牙、牙齒矯正、牙齒美白等牙科服務(wù)。3.個人信息：指與甲方身份相關(guān)的信息，包括姓名、聯(lián)系方式、身份證號碼等。4.保密