2024年醫(yī)院醫(yī)保管理制度

2024年醫(yī)院醫(yī)保管理制度第一章總則為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性、有效性和可持續(xù)性，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確醫(yī)保管理的目標(biāo)、范圍、規(guī)范、執(zhí)行流程及監(jiān)督機(jī)制，以確保醫(yī)保管理的科學(xué)性、合理性和實(shí)用性。第二章制度目標(biāo)1.確保醫(yī)保政策的落實(shí)：通過(guò)制度化管理，確保國(guó)家醫(yī)保政策的有效實(shí)施，維護(hù)患者的合法權(quán)益。2.提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升患者滿意度，確保醫(yī)保審核、支付等環(huán)節(jié)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。3.加強(qiáng)醫(yī)保管理能力：提升醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)，確保醫(yī)保工作的規(guī)范化和專業(yè)化。4.推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理與維護(hù)，提高信息共享與協(xié)同效率。第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有與醫(yī)保相關(guān)的部門及人員，包括但不限于：1.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室2.各臨床科室及醫(yī)務(wù)人員3.財(cái)務(wù)部門4.信息技術(shù)部門5.其他與醫(yī)保管理相關(guān)的職能部門第四章法律依據(jù)本制度遵循以下法律法規(guī)及政策：1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》2.《醫(yī)療保障基金使用管理暫行辦法》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》4.相關(guān)地方政府的醫(yī)保政策及規(guī)定第五章管理規(guī)范第1節(jié)責(zé)任分工1.醫(yī)保管理辦公室：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保政策的解讀、宣傳及落實(shí)，監(jiān)督醫(yī)保服務(wù)流程，協(xié)調(diào)各部門的醫(yī)保工作。2.臨床科室：負(fù)責(zé)患者醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)錄入醫(yī)保相關(guān)信息。3.財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算及報(bào)賬，定期向醫(yī)保管理辦公室提供費(fèi)用使用情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。4.信息技術(shù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)與升級(jí)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。第2節(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須符合國(guó)家及地方醫(yī)保目錄，未納入目錄的項(xiàng)目不予報(bào)銷。2.費(fèi)用審核：每月對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合規(guī)、合理，并對(duì)不合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行追溯與整改。3.患者信息管理：患者的醫(yī)保信息錄入必須真實(shí)、準(zhǔn)確，確?；颊呦硎艿尼t(yī)保權(quán)益不受影響。第六章操作流程第1節(jié)醫(yī)保申請(qǐng)流程1.患者申請(qǐng)：患者在住院或門診時(shí)，需向醫(yī)務(wù)人員提出醫(yī)保申請(qǐng)，并提供相關(guān)醫(yī)保憑證。2.信息錄入：醫(yī)務(wù)人員需在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入患者基本信息及就診信息，并生成醫(yī)保申請(qǐng)單。3.初審：醫(yī)保管理辦公室對(duì)醫(yī)保申請(qǐng)進(jìn)行初步審核，確保申請(qǐng)信息的完整性與準(zhǔn)確性。4.終審與支付：審核通過(guò)后，醫(yī)保管理辦公室將申請(qǐng)信息提交財(cái)務(wù)部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保費(fèi)用的及時(shí)支付。第2節(jié)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：財(cái)務(wù)部門每月對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生成費(fèi)用報(bào)告。2.費(fèi)用審核：醫(yī)保管理辦公室對(duì)費(fèi)用報(bào)告進(jìn)行審核，確保費(fèi)用的合規(guī)性。3.提交報(bào)賬：審核無(wú)誤后，財(cái)務(wù)部門將相關(guān)材料提交至醫(yī)保局進(jìn)行報(bào)賬。4.結(jié)果反饋：醫(yī)保局審核完成后，及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)院，并將醫(yī)保費(fèi)用撥付至醫(yī)院賬戶。第七章監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)各部門的醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保制度的落實(shí)與執(zhí)行。2.外部監(jiān)督：接受醫(yī)保局、審計(jì)部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與檢查，配合相關(guān)檢查工作，確保醫(yī)保管理的透明性。3.反饋與改進(jìn)：建立醫(yī)保管理反饋機(jī)制，定期收集醫(yī)務(wù)人員和患者的意見(jiàn)與建議，及時(shí)對(duì)制度進(jìn)行修訂與完善。第八章附則1.解釋權(quán)限：本制度由醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。2.適用條件：本制度適用于醫(yī)院所有與醫(yī)保相關(guān)的活動(dòng)和流程，所有醫(yī)院?jiǎn)T工及管理人員均需遵守。3.生效日期：本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，屆時(shí)將予以公告。4.修訂流程：本制度可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，修訂前需征求各相關(guān)部門的意見(jiàn)，確保修訂的科學(xué)性和合理性。結(jié)語(yǔ)本醫(yī)院醫(yī)保管理制度的制定與實(shí)施，是確保醫(yī)保政策有效落實(shí)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障。通過(guò)規(guī)