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文檔簡介

脊髓損傷護理常規(guī)目錄一.病理分類二.臨床表現三.輔助檢查四.處理原則五.護理評估六.常見護理診斷問題七.護理目標八.護理措施九.護理評價十.健康教育病理分類①脊髓震蕩②脊髓挫傷與出血③脊髓斷裂④脊髓受壓⑤馬尾神經損傷臨床表現主要表現為受傷平面以下單側或雙側感覺、運動、反射的全部或部分喪失。輔助檢查①X線拍片②CT檢查③MRI檢查處理原則1、非手術治療(1)緊急救治①保持氣道通暢和有效通氣:必要時作氣管插管、切開或機械輔助呼吸。②建立輸液通道,輸液或輸血,保持有效循環(huán)血量。③藥物治療:減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷。④留置尿管:防止膀胱過度膨脹或破裂。⑤胃腸減壓:有麻痹性腸梗阻的病人,可留置胃管進行負壓吸引。處理原則(2)對癥處理固定和局部制動:頸椎骨折和脫位較輕者,用枕頜帶臥位牽引復位;明顯壓縮移位者,作持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量3-5Kg,復位后用頭頸胸支架固定3個月,保持中位或仰伸位,防止頸部側旋。胸腰椎骨折和脫位、單純壓縮骨折可仰臥于硬板床上。處理原則2、手術治療目的在于盡早解除對脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱。護理評估1、術前評估:(1)了解患者受傷史、既往史及服藥史。(2)了解患者生命體征與意識;排尿、排便、腹脹情況。評估患者受傷部位有無皮膚破損,肢體感覺、活動和肌力的變化。護理評估2、術后評估:(1)術后感覺、運動和各項功能恢復情況。(2)術后并發(fā)癥情況,如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。(3)功能鍛煉情況,如病人是否按計劃進行功能鍛煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現。常見護理診斷問題1、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關。2、體溫過高或過低:與脊髓損傷、自主神經系統(tǒng)功能紊亂有關。3、尿潴留:與脊髓損傷及液體攝入受限有關。4、便秘:與脊髓神經損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關。5、自身形象紊亂:與軀體移動和感覺障礙有關。6、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。護理目標1、保持呼吸道通暢,維持呼吸功能正常。2、保持體溫在正常范圍。3、維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人能保持大便通暢。5、病人能接受身體及生活改變的現實,心理健康。6、病人未發(fā)生壓瘡。護理措施1、保證有效的氣體交換,防止呼吸驟停(1)加強觀察和保持氣道通暢:脊髓損傷的48小時內因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需密切觀察病人的呼吸情況,做好搶救準備。無自主呼吸或呼吸微弱的病人,應立即行氣管插管或氣管切開,用呼吸機維持呼吸。(2)吸氧:給予氧氣吸入,根據血氣分析結果調整給氧濃度、量和持續(xù)時間。護理措施(3)減輕脊髓水腫:根據醫(yī)囑應用激素治療,以減輕脊髓水腫。(4)加強呼吸道護理:預防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張。每2小時幫助患者翻身、叩背一次,促進痰液松動與排出。指導患者做深呼吸和用力咳嗽,促進肺膨脹和排痰。當病人不能自行咳嗽或排痰時,可用導管插入氣管吸出分泌物。護理措施(5)深呼吸鍛煉:指導患者練習深呼吸防止呼吸活動受限引起的肺部并發(fā)癥。(6)氣管插管或切開的護理:及時吸出氣道內的分泌物,定期消毒更換內管和檢查氣囊;經常檢查氣管內插管或套管有無滑出;導氣管口用雙層濕紗布覆蓋,定時作濕化護理。護理措施2、維持正常體溫頸髓損傷者對環(huán)境溫度的變化,喪失調節(jié)和適應能力,常產生高熱或低溫。(1)對高熱病人,使用物理降溫;同時調節(jié)室溫勿過高,夏季采取通風措施。(2)低體溫病人,采用物理升溫,注意保暖并避免燙傷。護理措施3、尿潴留的護理(1)截癱早期可給予留置尿管,持續(xù)引流尿液并記錄尿量,2-3周后改為定時開放,每4-6小時一次,以預防泌尿系感染和膀胱萎縮。(2)鼓勵患者多飲水,每天2000-4000ml,以稀釋尿液、預防泌尿系感染和結石。每周作1次尿培養(yǎng),以及時發(fā)現感染。每日會陰消毒2次,每周更換尿管一次。患者一旦發(fā)生泌尿系感染,按醫(yī)囑使用中藥或廣譜抗菌藥物。護理措施4、預防便秘(1)觀察患者有無腹脹、腸鳴音降低或消失。(2)鼓勵患者多食粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜,多飲水。(3)指導患者餐后30分鐘作腹部按摩,從右到左,以刺激腸蠕動。護理措施5、心理護理脊髓損傷患者常出現緊張、焦慮、恐懼、絕望等心理改變。護士應幫助病人掌握正確的應對機制,提高病人的自我護理能力,相信并認真傾聽患者的訴說。護理措施6、協(xié)助患者軸式翻身,保持床鋪清潔干燥。護理評價1、病人呼吸道是否通暢、呼吸功能維持正常。2、病人是否保持體溫在正常范圍。3、病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人是否攝入足夠的液體和飲食,保持理想體重,維持正常大便形態(tài)。5、病人能否接受身體及生活改變的現狀,保持心理健康。6、病人有無因長期臥床或截癱而發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。健康教育1、病人出院后須繼續(xù)康復鍛

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