脊髓損傷護理常規(guī)

脊髓損傷護理常規(guī)目錄一.病理分類二.臨床表現三.輔助檢查四.處理原則五.護理評估六.常見護理診斷問題七.護理目標八.護理措施九.護理評價十.健康教育病理分類①脊髓震蕩②脊髓挫傷與出血③脊髓斷裂④脊髓受壓⑤馬尾神經損傷臨床表現主要表現為受傷平面以下單側或雙側感覺、運動、反射的全部或部分喪失。輔助檢查①X線拍片②CT檢查③MRI檢查處理原則1、非手術治療（1）緊急救治①保持氣道通暢和有效通氣：必要時作氣管插管、切開或機械輔助呼吸。②建立輸液通道，輸液或輸血，保持有效循環(huán)血量。③藥物治療：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷。④留置尿管：防止膀胱過度膨脹或破裂。⑤胃腸減壓：有麻痹性腸梗阻的病人，可留置胃管進行負壓吸引。處理原則（2）對癥處理固定和局部制動：頸椎骨折和脫位較輕者，用枕頜帶臥位牽引復位；明顯壓縮移位者，作持續(xù)顱骨牽引復位。牽引重量3-5Kg，復位后用頭頸胸支架固定3個月，保持中位或仰伸位，防止頸部側旋。胸腰椎骨折和脫位、單純壓縮骨折可仰臥于硬板床上。處理原則2、手術治療目的在于盡早解除對脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱。護理評估1、術前評估：（1）了解患者受傷史、既往史及服藥史。（2）了解患者生命體征與意識；排尿、排便、腹脹情況。評估患者受傷部位有無皮膚破損，肢體感覺、活動和肌力的變化。護理評估2、術后評估：（1）術后感覺、運動和各項功能恢復情況。（2）術后并發(fā)癥情況，如有無呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡發(fā)生。（3）功能鍛煉情況，如病人是否按計劃進行功能鍛煉及有無活動障礙引起的并發(fā)癥出現。常見護理診斷問題1、氣體交換受損：與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物存留有關。2、體溫過高或過低：與脊髓損傷、自主神經系統(tǒng)功能紊亂有關。3、尿潴留：與脊髓損傷及液體攝入受限有關。4、便秘：與脊髓神經損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關。5、自身形象紊亂：與軀體移動和感覺障礙有關。6、有皮膚完整性受損的危險：與感覺及活動障礙有關。護理目標1、保持呼吸道通暢，維持呼吸功能正常。2、保持體溫在正常范圍。3、維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人能保持大便通暢。5、病人能接受身體及生活改變的現實，心理健康。6、病人未發(fā)生壓瘡。護理措施1、保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停（1）加強觀察和保持氣道通暢：脊髓損傷的48小時內因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需密切觀察病人的呼吸情況，做好搶救準備。無自主呼吸或呼吸微弱的病人，應立即行氣管插管或氣管切開，用呼吸機維持呼吸。（2）吸氧：給予氧氣吸入，根據血氣分析結果調整給氧濃度、量和持續(xù)時間。護理措施（3）減輕脊髓水腫：根據醫(yī)囑應用激素治療，以減輕脊髓水腫。（4）加強呼吸道護理：預防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張。每2小時幫助患者翻身、叩背一次，促進痰液松動與排出。指導患者做深呼吸和用力咳嗽，促進肺膨脹和排痰。當病人不能自行咳嗽或排痰時，可用導管插入氣管吸出分泌物。護理措施（5）深呼吸鍛煉：指導患者練習深呼吸防止呼吸活動受限引起的肺部并發(fā)癥。（6）氣管插管或切開的護理：及時吸出氣道內的分泌物，定期消毒更換內管和檢查氣囊；經常檢查氣管內插管或套管有無滑出；導氣管口用雙層濕紗布覆蓋，定時作濕化護理。護理措施2、維持正常體溫頸髓損傷者對環(huán)境溫度的變化，喪失調節(jié)和適應能力，常產生高熱或低溫。（1）對高熱病人，使用物理降溫；同時調節(jié)室溫勿過高，夏季采取通風措施。（2）低體溫病人，采用物理升溫，注意保暖并避免燙傷。護理措施3、尿潴留的護理（1）截癱早期可給予留置尿管，持續(xù)引流尿液并記錄尿量，2-3周后改為定時開放，每4-6小時一次，以預防泌尿系感染和膀胱萎縮。（2）鼓勵患者多飲水，每天2000-4000ml，以稀釋尿液、預防泌尿系感染和結石。每周作1次尿培養(yǎng)，以及時發(fā)現感染。每日會陰消毒2次，每周更換尿管一次。患者一旦發(fā)生泌尿系感染，按醫(yī)囑使用中藥或廣譜抗菌藥物。護理措施4、預防便秘（1）觀察患者有無腹脹、腸鳴音降低或消失。（2）鼓勵患者多食粗纖維食物、新鮮水果、蔬菜，多飲水。（3）指導患者餐后30分鐘作腹部按摩，從右到左，以刺激腸蠕動。護理措施5、心理護理脊髓損傷患者常出現緊張、焦慮、恐懼、絕望等心理改變。護士應幫助病人掌握正確的應對機制，提高病人的自我護理能力，相信并認真傾聽患者的訴說。護理措施6、協(xié)助患者軸式翻身，保持床鋪清潔干燥。護理評價1、病人呼吸道是否通暢、呼吸功能維持正常。2、病人是否保持體溫在正常范圍。3、病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。4、病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態(tài)。5、病人能否接受身體及生活改變的現狀，保持心理健康。6、病人有無因長期臥床或截癱而發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。健康教育1、病人出院后須繼續(xù)康復鍛