羅哌卡因應用問題辨析

羅哌卡因應用問題辨析羅哌卡因用與不用的理由①使用的原因不使用的原因新藥 毒性低 運動感覺分離

長效鎮(zhèn)痛

阿斯利康的產(chǎn)品價格貴 肌松差 優(yōu)點不大沒“好”處 阿斯利康的產(chǎn)品實踐出真知羅哌卡因的“身世”②Itsdevelopmentstemmedfromtheneedtofindareplacement

forbupivacaine.Bupivacaineusehasbeenassociatedwithcasesofcardiovascularcollapseafteran

unintentionalintravascular

injection.Furthermore,if

cardiacarrestdidoccur,cardiopulmonaryresuscitation

wasextremely

difficult.Thesereportsledto

therecommendationandwarningin1983that0.75%bupivacaineshouldnotbeused

forobstetric

anaesthesia.Twoyearslatertheropivacaine

projectwas

started.羅哌卡因的構效特點③羅哌卡因不同于布比卡因是在哌啶環(huán)的第三位氮原子被丙基所代替，形成不對稱結構的單鏡像體（single

enantiomer）

，即S-鏡像體（S-stereoisomer

）。羅哌卡因是純左旋式異構體，較右旋式異構體毒性低，作用時間長，是首次應用于臨床的純單旋式同分異構體局部麻醉藥。左旋式與右旋式異構體是否都有和毒性相關的心肌鈉通道親和的能力？是否只是親和的大小不一樣？。毒性大小的理解：右旋式 左旋式布比卡因 左旋式 右旋式羅哌卡因 左旋式羅哌卡因的脂溶性④羅哌卡因的脂溶性僅為布比卡因的1/3，脂溶性大小對于藥代動力學、心肌鈉通道親和力、細胞和線粒體代謝以及最終的全身毒性有重要影響。羅哌卡因的脂溶性小使其絕對效能有所減弱，到達粗大運動神經(jīng)的時間拖后，但也形成該藥獨特的作用特點：運動與感覺阻滯分離。脂溶性決定什么？

麻醉效能

藥代動力學心肌鈉通道親和力對細胞、線粒體代謝的影響神經(jīng)阻滯的條件：合適的藥物濃度充分的接觸時間足夠的接觸面積與長度羅哌卡因的安全性分析⑤與布比卡因比較，羅哌卡因與心肌鈉通道的親和力低，能更快的從中釋放，減少了蓄積及心肌毒性。對鈉通道及線粒體ATP合成影響輕微。因此，羅哌卡因負性肌力作用更小，致心律失常的危險性小，心肌毒性閾值是布比卡因的兩倍，意外靜脈過量注射，復蘇更容易。動物實驗表明，羅哌卡因在一定劑量下，不產(chǎn)生>60ms的QRS延長，而布比和左旋布比卡因在較低濃度下可造成更寬大的QRS，此為心臟毒性的標志之一。心肌單次收縮彈性研究表明：局麻藥克分子心肌抑制效能比率為：布比：左旋布比：羅哌卡因= 2.1 ：2.2 ：1布比、左旋布比、羅哌卡因隨機實驗狗靜脈注射致心衰，采用相同復蘇規(guī)程，不成功的復蘇百分率分別為：50%、30%、10%。心衰復蘇后，血漿未結合布比、左旋布比、羅哌卡因濃度為5.7、9.4、19.8（μg/ml）。復蘇后高血漿濃度提示羅哌卡因有更寬的安全閾值。志愿者最大劑量耐受驚厥劑量與時間比較Write在1998年報道了6中心隨機雙盲研究布比卡因、羅哌卡因?qū)π律鷥荷窠?jīng)適應能力的影響，24小時總體評分羅哌卡因組高分比例較高。過量羅哌卡因造成的毒性并不會因為妊娠而加重；其驚厥劑量在妊娠和非妊娠是相同的。而布比卡因則不同。羅哌卡因的感覺與運動分離⑥感覺與運動分離局麻藥物神經(jīng)纖維神經(jīng)內(nèi)膜神經(jīng)束膜神經(jīng)周膜局麻藥物神經(jīng)束膜

朗飛結

鈉通道

鈉通道

鈉通道

局麻藥最低麻醉濃度Cm：決定因素

電解質(zhì)濃度

神經(jīng)粗細 pH值神經(jīng)興奮頻率各型神經(jīng)纖維的軸徑：Aα 13~22(μ)Aβ 8~13Aγ 4~8Aδ 1~4B 1~3C 0.1~2.5⑦羅哌卡因的試驗量碳酸利多卡因、利多卡因雖然可能提早得到試驗的結果，但實際的意義并不大。如果有全脊麻，利多卡因其癥狀可能更嚴重。⑧羅哌卡因的肌松效果影響肌松有很多的因素：注水試驗、濃度、聯(lián)合用藥⑨羅哌卡因的縮血管作用Epidural

adrenalineis

unnecessary:SkinbloodflowafterintradermalinjectionofropivacaineinvariiousconcentrationswithandwithoutepinephrineevaluatedbyllaserDoppller

fllowmetry..ropiivacaiinedidnotdecreasecapillarybloodflowinourmodell..Siimiillarlly,,ropiivacaiinedidnotreducebleedingfromsurgicalincisions.⑩羅哌卡因的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉一直有爭議的問題，雖然顧忌的是羅哌卡因的血管收縮作用可能對脊髓造成的損傷。但諸多的報導說明使用是安全的。腎上腺素麻黃素羅哌卡因？⑾羅哌卡因小兒麻醉AnesthAnalg2001Jul;93(1):71-6Theadditionofclonidine(0.08-0.12microg.kg(-1).h(-1))toacontinuousepiduralinfusionofropivacainewasfoundtoimprovepostoperativepainreliefinchildren.Noclinicallysignificantsignsofsedationor

othersideeffectswere

observed.PaediatrAnaesth2002

Jan;12(1):53-81mlxkg(-1)ofropivacaine2mgx

ml(-1)forcaudalblockprovided

satisfactorypostoperativepainreliefafteringuinalsurgeryin4-12-year-old

children.Ropivacaine1mgxml(-1)showedlessefficacywhiletheuseofropivacaine3mgxml(-1)wasassociatedwithahigherincidenceofmotorblockwithminimalimprovementinpostoperativepain

relief.ActtaAnaestthesiiollScand2000Octt;;44((9))::1099--102Absorptionandtissuedistribution

ofropivacaineisslowerthanforbupivacainefollowingcaudaladministrationin

children.⑿羅哌卡因的心肌保護結果表明，羅哌卡因較布比卡因更能有效地防治急性心肌缺血再灌注損傷。專家認為，該項研究為冠心病人的內(nèi)、外科治療及危重病人體外循環(huán)手術中的心肌保護，提供了可靠的依據(jù)，具有重要的臨床應用價值。⒀羅哌卡因的鎮(zhèn)痛延時作用臨床研究表明，羅哌卡因區(qū)域麻醉后，其發(fā)揮的術后的鎮(zhèn)痛作用明顯強過其它局麻藥物。這顯然與其與組織結合的牢固程度有關。⒁羅哌卡因的局麻藥配伍不主張聯(lián)合用藥，實際的起效時間并無太大的臨床意義。聯(lián)合用藥可能同時降低各自的效能，并無突出的優(yōu)點。⒂羅哌卡因阿片配伍用藥應該沿用單純羅哌卡因或伍用其它阿片類藥物如芬太尼、蘇芬太尼與嗎啡等，這樣可以把羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用充分發(fā)揮出來。羅哌卡因伍用嗎啡，比單純使用嗎啡能提供更有效的術后鎮(zhèn)痛，且能減少嗎啡的消耗量。羅哌卡因伍用芬太尼2~4μg/ml能明顯改善術后鎮(zhèn)痛的效果，但也提高了副作用的發(fā)生率。羅哌卡因伍用蘇芬太尼0.75μg/ml可以提供最好的鎮(zhèn)痛效果以及最少的副作用。⒃羅哌卡因的可樂定配伍羅哌卡因伍用可樂定也有不確定的鎮(zhèn)痛效果改善，

2μg/ml可樂定加入2mg/ml羅哌卡因中作為骶管鎮(zhèn)痛可以改善鎮(zhèn)痛效果。ActaAnaesthesiolScand

2000Apr;44(4):446-9Ropivacaine-clonidinecombinationforcaudalblockadein

children.⒄羅哌卡因的氯胺酮配伍羅哌卡因伍用氯胺酮后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和維持時間有所改善。0.25mg/ml氯胺酮加入2mg/ml羅哌卡因中作為骶管鎮(zhèn)痛可以延長鎮(zhèn)痛時間4倍。Anaesthesia2000Aug;55(8):806-10Caudalropivacaineandketamineforpostoperativeanalgesiain

children.⒅羅哌卡因的硬膜外鎮(zhèn)痛BrJAnaesth2000De