落實院科兩級分層管理“歸位”提高以問題為導向的質(zhì)量管理

落實院科兩級分層管理“歸位”

提高以問題為導向的質(zhì)量管理

x'x二、質(zhì)量管理體系完善歷程（一）組織建設（二）質(zhì)量組織結構圖（三）質(zhì)量例會職能科室落實分工（四）質(zhì)量例會職能科室行動指導三、12周質(zhì)量例會推進進程。四、三級質(zhì)控標準化建設模式一、本案例立項背景五、案例創(chuàng)新性和實施效果目錄一、立項背景在國家全面推進公立醫(yī)院綜合改革的形勢下，過去傳統(tǒng)的“下科室檢查發(fā)現(xiàn)問題對照標準進行獎懲”的工作機制顯然已不能適應現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設和管理的要求，用“胡蘿卜加大棒”的經(jīng)濟人管理政策，也滿足不了職工對自我實現(xiàn)、科室對發(fā)展壯大的需求。醫(yī)院三級質(zhì)控體系不能固守成規(guī)，必須與醫(yī)院管理的其他工作同步發(fā)展。

結合我院的實際情況，質(zhì)控工作的改革從“厘清質(zhì)控部門與各職能科室，各職能科室與臨床科室之間的關系，避免交叉工作”開始，樹立責權意識，明確崗位職能，實現(xiàn)分層管理。為避免一級質(zhì)控關鍵環(huán)節(jié)工作流于形式，充分發(fā)揮二級職能科室的專業(yè)作用，調(diào)動全員全程參與質(zhì)量管理的積極性，打破了“質(zhì)管考核的結果就是處罰扣款”這種已形成的固有思維，不斷摸索適用于醫(yī)院自身的質(zhì)控工作機制，從過去單一的處罰型管理向服務型管理模式轉(zhuǎn)變。以“行動見實效”為原則，力戒形式主義，逐步推進三級和二級質(zhì)量例會任務進程，落實院科兩級分層管理，樹立服務臨床的理念，明確科主任為科室全面管理的第一責任人，對醫(yī)護進行一體化管理，確?？剖腋黜椯|(zhì)量管理工作有效開展，最終達到完善三級質(zhì)控管理體系，全面提升醫(yī)院質(zhì)量規(guī)范化管理水平，創(chuàng)建安全的就醫(yī)環(huán)境，提供溫暖的醫(yī)療服務，使患者和職工滿意。二、質(zhì)量管理體系建設歷程（一）組織建設（二）質(zhì)量組織結構圖（三）質(zhì)量例會職能科室落實分工（四）質(zhì)量例會職能科室行動指導（一）組織建設2014年撤銷督察室、質(zhì)檢科，成立質(zhì)量管理科。科主任：副主任：

科員：2002-2008年成立督察室主任：副主任：

科員：2008-2012年主任：2012-2013年主任：副主任：科員：

2017年搬遷新區(qū)醫(yī)院科主任：副主任：

科員：特聘質(zhì)控員：1999年成立質(zhì)檢科科主任：2003年科主任：副主任：科員：

2019年10月9日始副院長和質(zhì)管科牽頭，每周召開質(zhì)量例會，開啟三級質(zhì)控分層管理的新元年。

病案管理科一控質(zhì)級醫(yī)患協(xié)調(diào)辦感控科護理部醫(yī)務科門診部職能科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理科三級質(zhì)控決策層杜絕越位一級質(zhì)控執(zhí)行層最關鍵二級質(zhì)控控制層醫(yī)務科牽頭（二）質(zhì)量管理組織結構圖延遲符（三）質(zhì)管例會職能科室落實分工重點：落實醫(yī)療行為、醫(yī)療文書的法律屬性（尤其是醫(yī)療核心心制度落實、診療規(guī)范落實）醫(yī)患協(xié)調(diào)辦負責整理、提供糾紛病例材料醫(yī)務科：負責整理、提供內(nèi)、外科組各1例死亡病歷糾紛病例點評醫(yī)務科主導落實死亡病例點評關鍵：根據(jù)案例存在問題，提出二級質(zhì)控整改措施、追蹤落實，依靠科室反饋（使用微信、拍照等便捷方法），不斷整改。質(zhì)管科三級質(zhì)控目標：追蹤落實情況，直至問題徹底解決，才能從項目中刪除。延遲符目標：改善55項公立醫(yī)院績效指標中有關質(zhì)量指標標準：《等級醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等重點：三級質(zhì)控考核,個案追蹤為主。方法：PDCA,抓重點、看執(zhí)行，打分測評，協(xié)商制。評價標準：見成效（四）質(zhì)管例會職能科室行動指導三、十二周質(zhì)量例會推進進程10月質(zhì)量管理例會工作推進進程

10月9日明確了質(zhì)量例會的模式和議題質(zhì)量例會的模式主要是通過對醫(yī)院三級質(zhì)控模式建設，對醫(yī)療糾紛病例，死亡病例進行行政討論，對各科室提出需要協(xié)調(diào)解決的問題進行頭腦風暴。10月16日明確了醫(yī)院質(zhì)量管理模式建設的主要任務醫(yī)院質(zhì)量管理模式建設的主要任務是落實三級質(zhì)控和分層管理，推進職能科室二級質(zhì)控見成效，督促臨床醫(yī)技科室一級質(zhì)控的建立與完善。10月23日明確了三級質(zhì)控的工作方法目前醫(yī)院的信息管理水平不具備系統(tǒng)追蹤的能力，管理模式存在問題，有缺位和越位現(xiàn)象，解決問題以“個案追蹤”為主，多聽取業(yè)務科室反饋意見，不挑剔批評，轉(zhuǎn)向肯定和激勵，提高科主任主導的積極性。10月30日面對多因素的問題，逐步梳理管理模式和理念，一級質(zhì)控如何抓?將醫(yī)療糾紛病例討論、死亡病例討論、醫(yī)療安全不良事件作為一級質(zhì)控的抓手，進一步提出并解決臨床醫(yī)技科室一級質(zhì)控缺位，職能科室履行二級質(zhì)控職能，協(xié)助、督促、檢查一級質(zhì)控過程中存在的問題。11月質(zhì)量管理例會工作推進進程11月6日圍繞質(zhì)量管理模式和學科建設，質(zhì)控工作要統(tǒng)一思路，整體進行模式改革。質(zhì)管科制定質(zhì)量考核效果評估表，對職能部門采取協(xié)商制追蹤評估打分。醫(yī)務科、護理部、感控科等分別對照公立醫(yī)院績效考核中55項指標，對各自分工相關的指標進行解釋。11月13日11月20日個案追蹤工作進度各職能科室匯報“落實死亡病例討論追蹤”，“科室新技術項目上報情況追蹤”、“患者入院評估項目追蹤”，“病案首頁醫(yī)院感染填報與醫(yī)院感染信息系統(tǒng)上報一致”醫(yī)院感染病歷首頁填寫率追蹤、、“醫(yī)療糾紛處理個案追蹤”、“病案復印郵寄存在問題”、“實地查看防控鼠疫應急措施”等工作進展。11月27日聽取北京協(xié)和醫(yī)院進修醫(yī)師匯報學習經(jīng)驗，強調(diào)學科建設，指出質(zhì)管科執(zhí)行三級質(zhì)控，其中一種模式，就是參加各科室的例會。一是看質(zhì)管例會思路是否納入科室例會中，是否在科室的任務清單和問題清單中體現(xiàn)，以及落實；二是看醫(yī)療糾紛病例、死亡病例的整改、落實思路和結果。針對醫(yī)院長期存在的質(zhì)管弊端，提出常規(guī)質(zhì)管項目“質(zhì)管6條”。（1）為避免業(yè)務科室不堪重負，改革多點對單點考核；（2）轉(zhuǎn)型考核方法，從“完成、完善文書記錄為目標”轉(zhuǎn)向“抓好55項公立醫(yī)院績效考核指標”（3）力戒形式主義，業(yè)務科室文書記錄簡明扼要列出清單即可。（4）建立以醫(yī)務科為主導的質(zhì)管統(tǒng)籌協(xié)作機制，避免多部門交叉管理。（5）重新詮釋病歷歸檔的概念，病歷管理要向“過程管理”模式轉(zhuǎn)變。（6）提高醫(yī)療行為和醫(yī)療文書的法律屬性。12月質(zhì)量管理例會工作推進進程

12月4日質(zhì)量例會模式逐步成熟，務實管理初見成效，討論由“分析原因”向“管理措施”邁進。醫(yī)務科羅列出風險高的重點科室名單，統(tǒng)籌安排，重點追蹤，參加科室死亡病例討論，注重術前討論、手術適應癥、并發(fā)癥預見與處理、診斷治療依據(jù)等，督促科主任重視，專業(yè)人員進行分析和學術討論，規(guī)范科室學習模式。12月11日三級質(zhì)控模式階段性任務基本落實質(zhì)管科每周對職能科室質(zhì)控重點工作持續(xù)追蹤，落實指標完成情況，及時轉(zhuǎn)換管理思路，及時糾偏管理方向，推動二級質(zhì)控有效，分層管理達成共識。12月18日討論二級質(zhì)量考核標準化建設方案思路，落實一級質(zhì)控，業(yè)務科室實踐“科主任大查房、病例討論例會、業(yè)務學習例會、質(zhì)管例會”。在整合醫(yī)學觀念的影響下，護理管理措施要融入并致力于醫(yī)療質(zhì)量管理，真正實現(xiàn)醫(yī)護一體化管理。12月25日實行分層管理是實現(xiàn)標準化質(zhì)量管理的基本原則，學科建設是質(zhì)量管理工作的落腳點，內(nèi)部理念和溝通要統(tǒng)一。病案首頁質(zhì)控小組工作匯報存在問題及整改措施。醫(yī)患協(xié)調(diào)辦匯報完善《增強醫(yī)療行為與醫(yī)療文書法律屬性方案》（征求意見第6次修改稿）。四、三級質(zhì)控標準化建設模式通過十二周質(zhì)量例會的不斷推進和成熟，《巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系建設方案》（征求意見稿）起草完成，三級質(zhì)控標準化建設、二級質(zhì)控標準化建設、一級質(zhì)控標準化建設的理論依據(jù)、實施形式和考核細則逐項列出。知識技能管理三級醫(yī)師查房標準化加強學科建設落實診療規(guī)范落實核心制度病例討論標準化文獻學習標準化質(zhì)控例會標準化質(zhì)控流程建設績效管理醫(yī)療質(zhì)量的基礎：三級質(zhì)控標準化建設三級質(zhì)控標準化建設依據(jù)：1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。2、55項績效指標中的質(zhì)管指標。3、三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則。4、與醫(yī)療質(zhì)量相關的法律法規(guī)。5、將院長辦公會議文件及時納入質(zhì)控體系。實施形式：1、組織質(zhì)管例會；2、按照標準參加、督導二級質(zhì)管部門例會?？己思殑t：主要考核二級質(zhì)管標準化建設情況以及是否形成醫(yī)務科牽頭下的二級質(zhì)管體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的落實方案。2、55項績效指標中質(zhì)管指標的落實方案。3、管理工具：當前主要抓好、抓實PDCA、不良事件報告制度這兩個管理工具。4、是否有本科室的例會。5、是否參加醫(yī)務科牽頭的二級質(zhì)管例會。6、是否有為業(yè)務科室設計的一級質(zhì)控標準化方案。7、以案例陳述上述二級質(zhì)控的成效。二級質(zhì)控標準化建設根據(jù)三級質(zhì)控的要求，參照國家頒布的相關質(zhì)管政策、標準，來督導、促進一級質(zhì)控標準化建設。三級質(zhì)控要求的內(nèi)容。依據(jù)：1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。2、55項績效指標中質(zhì)管指標的落實方案。3、三級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則。4、與醫(yī)療質(zhì)量相關的法律法規(guī)。實施形式：1、參加質(zhì)管科牽頭的三級質(zhì)管例會。2、參加醫(yī)務科牽頭的二級質(zhì)管例會。3、指導業(yè)務科室對一級質(zhì)控進行標準化建設。4、病案首頁質(zhì)控小組的活動。5、將案例追蹤、反饋落實到一級質(zhì)控中。6、組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會等會議。考核細則：醫(yī)務科牽頭下，主要對一級質(zhì)控標準化建設進行指導、按照PDCA持續(xù)改進。詳見一級質(zhì)控標準化建設。一級質(zhì)控標準化建設以提高醫(yī)療行為、醫(yī)療文書的法律屬性為指導進行建設。三大業(yè)務活動標準化建設：1、三級醫(yī)師負責制：科主任大查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房2、病例討論會：疑難病例、死亡病例、糾紛病例、缺陷病例等，要按照PDCA整改、追蹤、反饋。3、文獻學習會：推動診療規(guī)范的落實。實施形式：以傳統(tǒng)的一級質(zhì)控為主，推動醫(yī)療核心制度、患者參與診療制度的落實。建立三大清單：1、任務清單2、問題清單3、重要文獻清單。以三級醫(yī)師負責制為基礎的醫(yī)療核心制度落實機制：1、落實醫(yī)療核心制度2、落實不良事件報告制度3、落實診療規(guī)范4、落實患者參與診療制度。數(shù)據(jù)庫建設：包括診療并發(fā)癥等，建立對數(shù)據(jù)的分析機制。麻醉科要有麻醉相關診療并發(fā)癥數(shù)據(jù)清單?？己思殑t：PDCA工具：由以P為主，向以C、A為主轉(zhuǎn)型。五、案例創(chuàng)新性和實施效果創(chuàng)新性

堅持院科兩級管理原則，以“質(zhì)管科牽頭三級質(zhì)控例會”和“醫(yī)務科牽頭二級質(zhì)控例會”為代表的例會形式，以“見實效”為工作原則，以“協(xié)商制解決”為溝通辦法，以推進臨床科室學科建設為任務，讓一級質(zhì)控不流于形式，是本案例的終極目標，也是最核心的價值體現(xiàn)。質(zhì)管改革在臨床應用的成效，是伴隨著三級質(zhì)控體系的完善，在持續(xù)改進的過程中慢慢突顯出來的，在全員范圍內(nèi)一旦形成習慣，形成質(zhì)量文化，就會產(chǎn)生持久的作用力。直至今天，我院的質(zhì)控工作依面臨諸多的考驗和亟待解決的問題，但我們相信通過醫(yī)療質(zhì)量工作機制持續(xù)改進，通過各項醫(yī)療質(zhì)量任務的推進和落實，力戒形式主義，讓背會的全員知曉內(nèi)容成為“干出來”的工作。實施效果

醫(yī)院內(nèi)部管理“見實效”不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標上，還體現(xiàn)醫(yī)院改善醫(yī)療服務的效果上。據(jù)醫(yī)院內(nèi)部滿意度調(diào)查結果顯示，2017年醫(yī)院工會調(diào)查職工滿意度結果為96%，2018年為97.23%,2019年為98.41%，呈上升趨勢。據(jù)醫(yī)院黨委辦公室提供的系統(tǒng)和問卷調(diào)查結果顯示：2018年門診患者滿意度為96.15%，2019年為97.56%；2019年住院患者