糖尿病并發(fā)癥管理課件

糖尿病并發(fā)癥管理1糖尿病急慢性并發(fā)癥的管理糖尿病并發(fā)癥管理2主要內(nèi)容急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥性高滲昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥及其預(yù)防糖尿病并發(fā)癥管理3病例（一）曾經(jīng)是一村之長(zhǎng)的老李，今年50多歲，最近不知怎么回事，沒(méi)干什么活，卻經(jīng)常感覺(jué)累。胃口也不好，以前每頓能吃兩三碗米飯，現(xiàn)在就是再好的飯菜也勾不起食欲。而她老伴則總抱怨最近老李雖然飯量減了，脾氣卻長(zhǎng)了，經(jīng)常為一點(diǎn)小事就和她吵架。幾位鄰居也感覺(jué)老李最近精神差，愛(ài)忘事、反應(yīng)慢。

糖尿病并發(fā)癥管理4幾天前，兒子訂婚，老李高興，就多喝了幾杯。沒(méi)料到半夜之后，老李突然從床上爬起來(lái)嘔吐不止。他老伴一邊收拾老李的“殘局”，一邊埋怨他貪杯，可是沒(méi)想到老李突然就摔倒在地，昏迷不醒。這可把他老伴嚇壞了，趕緊叫來(lái)兒子用三輪車把他送到縣醫(yī)院，經(jīng)過(guò)一夜緊張地?fù)尵龋偹忝撾x了生命危險(xiǎn)。老李被診斷為高滲性昏迷，昏迷時(shí)的血糖濃度最高達(dá)43．0mmoI／L醫(yī)生懷疑老李已經(jīng)患糖尿病一段時(shí)間了，多虧送來(lái)及時(shí)，否則生命難保。

糖尿病并發(fā)癥管理5病例（二）63歲的張老伯平常身體不錯(cuò)，退休后養(yǎng)花、種草，自得其樂(lè)。一段時(shí)間以來(lái)，他經(jīng)?？诳?，孝順的子女買了西瓜和可樂(lè)放在冰箱里，供老人家解渴。張老伯也就盡情享用，雖然發(fā)現(xiàn)尿量明顯增加，但并沒(méi)在意。一天，張老伯的女兒下班回家后發(fā)現(xiàn)喚不醒他，馬上送醫(yī)院就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)張老伯的血糖竟高達(dá)42毫摩爾/升，診斷為糖尿病非酮癥高滲性昏迷，差點(diǎn)送命。糖尿病并發(fā)癥管理6糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒發(fā)病急，病情重，變化快糖尿病并發(fā)癥管理7

糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀

昏迷糖尿病并發(fā)癥管理8糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——特點(diǎn)

是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，死亡率15%-20%，可達(dá)40%年齡：多見(jiàn)于老年2型糖尿病患者，常見(jiàn)于50-70歲患者糖尿病并發(fā)癥管理9定期進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)，1型糖尿病病人堅(jiān)持胰島素治療在生病，手術(shù)，及其他特殊時(shí)期應(yīng)該增加血糖監(jiān)測(cè)頻率老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入，并給予及時(shí)處理糖尿病非酮癥性高滲昏迷

——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥管理10糖尿病慢性并發(fā)癥及其預(yù)防糖尿病并發(fā)癥管理11中國(guó)糖尿病并發(fā)疾病患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》人民軍醫(yī)出版社1995版

——中國(guó)糖尿病防治指南并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計(jì)（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3糖尿病并發(fā)癥管理12我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn)患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。

2001年4省市調(diào)查顯示：合并心血管并發(fā)癥者高達(dá)93%,其中高血壓占41.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，約80%的患者死于心血管并發(fā)癥。糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾

糖尿病并發(fā)癥管理13

慢性并發(fā)癥的發(fā)生率與病程有關(guān)，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變。慢性并發(fā)癥預(yù)防與治療是一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題糖尿病并發(fā)癥管理14糖尿病慢性并發(fā)癥的分類大血管

冠心病腦血管疾病周圍血管病變微血管視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病并發(fā)癥管理15糖尿病大血管病變及其特點(diǎn)心血管疾病——冠心病腦血管疾病——腦缺血發(fā)作，腦梗死，腦出血腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流30秒腦代謝發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，5分鐘出現(xiàn)腦梗死。

糖尿病并發(fā)癥管理16周圍血管病變——間歇跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加:男性發(fā)病率是正常人群的3.5倍、女性為8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行受累血管多病變嚴(yán)重，且彌漫病情易反復(fù)，預(yù)后差糖尿病并發(fā)癥管理17IGT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機(jī)制異常肥胖/坐式生活方式吸煙大血管疾病的潛在危險(xiǎn)糖尿病并發(fā)癥管理18糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙綜合治療糖尿病并發(fā)癥管理19糖尿病視網(wǎng)膜病變

——是成人致盲的首要原因

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加，病程5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達(dá)75%～80%。

糖尿病并發(fā)癥管理20（DCCT）臨床研究共觀察了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少76%。（UKPDS）研究平均治療了11年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的血糖控制可以使視網(wǎng)膜病變減少21%。糖尿病并發(fā)癥管理21尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因糖尿病并發(fā)癥管理22糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：腎臟體積增加，無(wú)臨床癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎??；尿微量白蛋白（20-200ug/min）糖尿病并發(fā)癥管理23糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高。糖尿病并發(fā)癥管理24糖尿病腎病的治療以及護(hù)理血糖控制嚴(yán)格血壓控制125/75mmHg飲食治療透析治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15

20ml/min時(shí)開(kāi)始透析胰腎臟聯(lián)合移植糖尿病并發(fā)癥管理25糖尿病腎病的治療以及護(hù)理重在預(yù)防：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的血糖、血壓等的控制可以在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不進(jìn)展，使患者有對(duì)抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者24小時(shí)尿蛋白定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變，視力下降以及水腫，應(yīng)加強(qiáng)宣教和護(hù)理!糖尿病并發(fā)癥管理26糖尿病神經(jīng)病變患病率高：可達(dá)47%-90%;新診斷2型糖尿病有12.4%-30%,新診斷1型糖尿病有1%-2%。糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，表現(xiàn)多種多樣最常見(jiàn)的類型：糖尿病周圍神經(jīng)自主神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥管理27糖尿病的周圍神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變：常見(jiàn)，多對(duì)稱性由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展不同程度的疼痛感及各種感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：手指、足趾間小肌群萎縮無(wú)力

——早期可只表現(xiàn)為感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降糖尿病并發(fā)癥管理28糖尿病的自主神經(jīng)病變（1）交感副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累心血管系統(tǒng)：臥位高血壓，體位性低血壓；安靜時(shí)心率加快＞90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不加快；無(wú)痛性心梗等糖尿病并發(fā)癥管理29糖尿病的自主神經(jīng)病變（2）

消化系統(tǒng)：胃輕癱，腸麻痹，腹瀉便秘交替泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)性膀胱、勃起功能異常出汗異常：足部出汗能力下降或者缺失對(duì)代謝的影響：對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)

糖尿病并發(fā)癥管理30糖尿病神經(jīng)病變的治療嚴(yán)格控制血糖其它病因治療：探索研究中神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素B族，其中甲基維生素B12可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參，川芎嗪，前列腺素E2等對(duì)癥治療：止痛，胃腸動(dòng)力藥等。糖尿病并發(fā)癥管理31糖尿病神經(jīng)病變的護(hù)理肢端麻木時(shí)注意加強(qiáng)保護(hù)：例如對(duì)測(cè)試水溫，及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注在體位改變時(shí)應(yīng)放慢動(dòng)作，先坐起后站立避免體位性低血壓少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)及時(shí)排尿，避免尿潴留糖尿病并發(fā)癥管理32糖尿病足—概述

糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血，常合并細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病并發(fā)癥管理33糖尿病足—危害

糖尿病超過(guò)5年以上或血糖長(zhǎng)期控制不佳的患者，足部可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢；糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療45-85%的患者可以免于截肢。糖尿病并發(fā)癥管理34糖尿病足—危險(xiǎn)因素（1）足潰瘍的既往史神經(jīng)病變的癥狀或體征糖尿病的其它微血管病變嚴(yán)重的足畸形糖尿病并發(fā)癥管理35糖尿病足—危險(xiǎn)因素（2）其它危險(xiǎn)因素：視力下降，鞋襪不合適個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨(dú)居，拒絕治療和護(hù)理等糖尿病并發(fā)癥管理36糖尿病足—病因與誘因

糖尿病引起的下肢周圍血管病變

糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變

足部畸形繼發(fā)的各種損傷

感染糖尿病并發(fā)癥管理37糖尿病足—臨床表現(xiàn)足潰瘍

足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié)糖尿病并發(fā)癥管理38糖尿病足糖尿病并發(fā)癥管理39發(fā)病過(guò)程微小創(chuàng)傷潰瘍神經(jīng)病變愈合不良?jí)木姨悄虿〔l(fā)癥管理40糖尿病足—相關(guān)檢查

臨床檢查

客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形足趾的畸形，跖骨頭的突起足部X光檢查

Charcot畸形，胼胝足部壓力檢查感覺(jué)功能音叉振動(dòng)覺(jué)，針刺感覺(jué)Biothesionmeter，細(xì)針針刺溫度覺(jué)，壓力感覺(jué)溫度閾值測(cè)試尼龍絲觸覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能肌萎縮、肌無(wú)力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少、胼胝定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)足暖、靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動(dòng)脈搏動(dòng)非創(chuàng)傷性多譜勒檢查蒼白足涼水腫跨皮氧分壓(TcPo2)糖尿病并發(fā)癥管理41糖尿病足—