DB32T-殘疾人居家托養(yǎng)服務規(guī)范

殘疾人居家托養(yǎng)服務規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了殘疾人居家托養(yǎng)服務的服務對象、服務主體要求、服務管理人員、服務內(nèi)容與要求、服務流程、服務管理、服務評價與改進等。本文件適用于為殘疾人提供居家托養(yǎng)服務的機構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T17242投訴處理指南3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1殘疾人托養(yǎng)服務careservicesforpersonswithdisabilities為殘疾人提供生活照料及護理、生活自理和社會適應能力訓練為主，輔之以運動功能訓練、職業(yè)康復與勞動技能訓練的服務。3.2殘疾人居家托養(yǎng)服務homecareservicesforpersonswithdisabilities通過一定的組織和機構(gòu)，以適當?shù)姆绞綖榉稚⒕幼≡诩彝ブ械?、需要長期照料或護理的智力、精神及重度肢體殘疾人提供的托養(yǎng)服務。4服務對象以16~59周歲具有本省戶籍并持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力、精神和重度肢體殘疾人為主，鼓勵有條件的地區(qū)擴大到有托養(yǎng)需求的其他殘疾人。5服務提供主體要求5.1依法建立，審批與注冊登記手續(xù)齊全，具備承接殘疾人居家托養(yǎng)服務的資格。5.2具有穩(wěn)定的運營資金保障和固定的經(jīng)營場所，且未納入社會失信名單、未發(fā)生重大安全事故或群體信訪事件。5.3執(zhí)行殘疾人服務相關(guān)規(guī)定，自覺接受社會監(jiān)督和業(yè)務主管部門的管理。6從業(yè)人員6.1人員配備6.1.1應按照專、兼職相結(jié)合原則，配備相應的管理人員和專業(yè)服務人員。6.1.2從事殘疾人護理和普通家務勞動的專業(yè)服務人員以及康復專業(yè)技術(shù)人員，其數(shù)量應滿足能提供本文件所規(guī)定的生活照料護理、生活自理能力訓練和社會適應能力訓練服務；從事心理咨詢和疏導的專業(yè)服務人員或社會工作者應至少配備1名。6.1.3可整合社會資源，根據(jù)實際需要招募一定數(shù)量的志愿者，宜積極吸納社區(qū)居民參與機構(gòu)的志愿服務工作。6.2管理人員6.2.1從事過管理工作，具有社會工作類、社會福利類或康復類等相關(guān)學習或培訓經(jīng)歷，并有2年以上的管理工作經(jīng)歷。6.2.2熟悉殘疾人相關(guān)法律法規(guī)與政策，熟練掌握殘疾人的基本知識和專業(yè)知識。6.2.3每年參加管理培訓活動不少于16小時。6.3服務人員6.3.1應持有本人健康證明。對需持證上崗的崗位（包括但不限于心理咨詢、康復訓練等），應按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定持有效的資格證書。6.3.2了解殘疾人居家托養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)與政策，熟練掌握相應的業(yè)務知識和崗位技能。6.3.3應接受崗前培訓，經(jīng)培訓合格后上崗，且每年參加專業(yè)技能培訓不少于16小時。培訓內(nèi)容包括但不限于：——殘疾人服務職業(yè)道德和法律法規(guī)；——殘疾人特殊生理與心理知識培訓；——具體照護服務知識與技能；——常見服務風險與應急處理安全培訓。6.3.4遵守職業(yè)道德，尊重和善待殘疾人，對待服務對象應文明友善、耐心細致、認真周到。6.3.5提供服務時應統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一工作牌。7服務內(nèi)容與要求7.1政策服務7.1.1為服務對象宣傳講解居家托養(yǎng)服務內(nèi)容和相關(guān)政策。7.1.2協(xié)助服務對象進行服務申請的填報（詳見附錄A）。7.2生活照料服務7.2.1飲食服務7.2.1.1根據(jù)需要為服務對象提供上門送餐服務或在服務對象家中協(xié)助準備膳食。7.2.1.2為服務對象準備膳食時，應符合以下要求：制作營養(yǎng)豐富、搭配合理、符合服務對象特點的膳食；膳食制作過程中保持容器、工具及個人的清潔衛(wèi)生；用餐結(jié)束后及時清洗餐具，清潔桌面、灶臺等。7.2.2個人衛(wèi)生服務7.2.2.1為服務對象提供個人衛(wèi)生服務，應符合以下要求：根據(jù)需要準備好水盆、毛巾等衛(wèi)生用具；為服務對象準備清洗用水時，合理控制水溫、水量；及時清洗衛(wèi)生用具，必要時進行消毒；協(xié)助服務對象洗臉、洗手、洗腳、洗發(fā)，清潔口腔。7.2.2.2根據(jù)服務對象或監(jiān)護人的需求，為服務對象提供洗浴服務：洗浴時間合理，避免服務對象在空腹或飽餐狀態(tài)下洗浴，洗浴時間不宜過長；洗浴前準備好防滑墊、防滑拖鞋，注意攙扶服務對象，防止其跌倒；合理控制水溫、室溫，根據(jù)季節(jié)及服務對象身體狀況，注意采取防寒保暖或防暑降溫等措施；洗浴后根據(jù)需要協(xié)助服務對象穿著衣物，及時清理洗浴用品。7.2.3家庭環(huán)境衛(wèi)生服務7.2.3.1洗滌服務：及時清洗服務對象更換的衣物，定期清洗床單等家庭織物，保持清潔衛(wèi)生。7.2.3.2居室清潔服務：根據(jù)需要采用適當?shù)姆椒▽蛷d、臥室、衛(wèi)生間等居室進行清潔，必要時對居室進行消毒。7.2.3.3其他服務，按照服務對象或監(jiān)護人的要求，還可提供以下服務：日常起居：協(xié)助更換衣物：根據(jù)服務對象的意愿及時更換衣物，衣物以寬松、舒適、方便活動為宜，更換時動作輕柔，順序合理；協(xié)助移動：根據(jù)服務對象的身體情況，協(xié)助服務對象使用手杖、輪椅等輔助器具進行移動；臥位轉(zhuǎn)換：協(xié)助服務對象在床上翻身，幫助活動肢體關(guān)節(jié)，動作輕柔平穩(wěn)，避免誤傷服務對象。經(jīng)過合法的委托手續(xù)，可協(xié)助辦理家庭日常事務，以及根據(jù)醫(yī)囑同意，可陪同服務對象在其居住附近安全合理的地區(qū)進行戶外活動。7.3照護服務7.3.1病情觀察及檢測7.3.1.1觀察服務對象的意識狀態(tài)、面部表情、睡眠和飲食等。7.3.1.2為服務對象提供血壓、心率、體溫以及血糖等重要生理指標的測量服務，并詳細記錄測量數(shù)據(jù)。7.3.1.3觀察服務對象的精神狀態(tài)：精神癥狀：包括意識障礙、幻覺、妄想、病理性情感、意志活動、自知力、定向力，以及毀物、外走、傷人、自殺等行為；心理狀況：包括服務對象心理負擔和心理需求，急需解決的問題，以及心理護理的效果；社會功能：包括學習、工作、社會交往和日常生活能力。7.3.2用藥提醒應嚴格按照醫(yī)囑要求，為服務對象提供用藥提醒服務，并協(xié)助服務對象正確服用藥品，確保藥品種類、劑量、給藥時間、給藥途徑正確，觀察和詢問服務對象服藥后的變化，并及時記錄和反饋。7.3.3協(xié)助進食7.3.3.1對能自行進食但需要協(xié)助的服務對象，應將食物、餐具等放在服務對象易取放的位置，給予必要的幫助，協(xié)助進食。7.3.3.2對不能自行進食或視力障礙的服務對象，可給予喂食服務。喂食時，應根據(jù)服務對象的進食習慣、進食次序與方法等耐心喂食，每次喂食適量，喂食速度適中，溫度適宜，以便咀嚼和吞咽，飯和菜、固體和液體食物應輪流喂食。7.3.3.3對不能經(jīng)口進食的鼻飼對象，灌食前應檢查胃管是否在胃內(nèi)，灌食過程中動作應緩慢勻速，灌食后維持原體位30分鐘，不宜立即拍背、翻身。對長期鼻飼者，應每天進行口腔護理。7.3.4排泄照護7.3.4.1提醒或扶助服務對象如廁。7.3.4.2必要時協(xié)助服務對象使用便器。7.3.4.3對于便秘的服務對象應指導其多喝水，多吃含粗纖維豐富的食物，必要時協(xié)助服務對象進行腹部按摩。7.3.4.4排泄后，注意保持服務對象局部皮膚清潔、干燥，經(jīng)常清洗會陰和肛門周圍。7.3.4.5為女性服務對象清潔時應注意水溫，注意從上向下、從前向后擦洗，以免糞便污染尿道，造成泌尿系統(tǒng)感染。7.3.4.6注意觀察服務對象糞便、尿的顏色、性狀等，及時清理便器，并根據(jù)使用情況進行消毒。7.4生活自理能力訓練7.4.1個人衛(wèi)生訓練7.4.1.1對服務對象進行個人衛(wèi)生相關(guān)訓練前，應向服務對象解釋訓練內(nèi)容、目的、意義、要求，取得服務對象的理解和配合。7.4.1.2應督促服務對象積極主動參與訓練，對于不能獨立完成個人衛(wèi)生清潔者，應協(xié)助服務對象每天定時清潔口腔、皮膚，保持頭發(fā)清潔。7.4.1.3通過床上洗頭、床上擦浴、溫水擦浴、浴室洗澡等方式，協(xié)助服務對象進行洗浴護理和訓練。7.4.2穿衣訓練7.4.2.1進行穿衣訓練的服務對象應具有一定的坐位平衡能力和控制能力，坐位不平衡時，服務人員應給予支持。7.4.2.2應協(xié)助服務對象選擇寬松、輕便、舒適、方便穿脫的衣物進行穿衣訓練。7.4.2.3訓練衣物的紐扣、拉鏈應改造為尼龍搭扣、按扣或松緊帶，鼓勵使用輔助性用具，例如紐扣牽引器、拉鏈拉環(huán)等。7.4.2.4穿衣訓練時應按照先脫后穿的順序進行。單側(cè)偏癱的服務對象穿前開襟的衣服時，先穿患肢，再穿健肢；脫衣時先脫健肢，再脫患肢。7.5社會適應能力輔導7.5.1社交技能訓練7.5.1.1通過使用文明用語、尊重他人、互助合作、文明著裝等文明禮儀訓練，使服務對象在儀容儀表、待人接物等方面得體、適度，為人際交往打好基礎(chǔ)。7.5.1.2指導服務對象獲得多種信息的方法，協(xié)助有需要的服務對象通過網(wǎng)絡、電視、廣播、報刊雜志等多種方式了解新聞和知識。7.5.1.3為服務對象提供手工編織、繪畫或其他適宜在家庭環(huán)境中進行的職業(yè)康復功能訓練和輔導。7.5.1.4協(xié)助陪同服務對象參與與其身體狀況相適應的文體活動及有益身心的公益活動。7.5.2心理康復訓練7.5.2.1經(jīng)常與服務對象進行交流，了解其心理特點，有需要進行心理干預的及時向其本人或監(jiān)護人提出建議。7.5.2.2采用個性化溝通技巧，針對性地開展心理疏導，提高服務對象心理適應能力。7.5.2.3對心理和行為出現(xiàn)偏差的服務對象，為其制定個性化的行為矯正方案，采用強化、消退、示范等方式，幫助其改變異常的行為。7.5.2.4因特殊需要引用輔導個案事例時，須對材料進行適當處理，不得公開服務對象的真實姓名、住址及其他敏感信息。7.6運動功能訓練7.6.1通用要求7.6.1.1應指導并協(xié)助有需要的服務對象或其監(jiān)護人正確使用康復、保健儀器和輔助器械。7.6.1.2對需接受運動康復的服務對象進行功能評定，確定康復項目，設(shè)計運動量和運動時間。7.6.1.3依據(jù)康復護理計劃，借助步行器、拐杖、輪椅、啞鈴等運動器械，輔助服務對象進行主動運動、主動助力運動和被動運動，運動過程中應注意安全防護，防止跌倒或其他意外發(fā)生。7.6.1.4簽訂康復安全協(xié)議書，明確告知康復風險及其意外。7.6.2訓練內(nèi)容7.6.2.1床上翻身：針對肢體殘疾的服務對象，在病情允許的情況下，對服務對象進行翻身訓練，主要利用健側(cè)肢體力量的幫助，借助慣性向患側(cè)或健側(cè)進行翻身，并注意保障安全。7.6.2.2應按照雙橋和單橋兩種運動形式對服務對象進行運動康復：雙橋運動形式為：服務對象仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖，抬臀，并保持；單橋運動形式為：服務對象患腿屈曲，伸直健腿，然后伸髖，抬臀，并保持。7.6.2.3坐位訓練：按照坐位平衡訓練、由坐位到站起訓練、由站立到坐下訓練、坐位下的患肢持重訓練、坐位下的上肢訓練等方式對服務對象進行坐位康復訓練。7.6.2.4站位訓練：按照站立訓練、站位下屈膝訓練、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制訓練等方式對服務對象進行站位康復訓練。7.6.2.5步行訓練：按照杠內(nèi)步行、手杖步行、獨立步行、上下樓梯訓練等方式對服務對象進行步行康復訓練。7.6.2.6關(guān)節(jié)活動訓練：輔助服務對象進行主動運動訓練和被動運動訓練；動作應輕柔、緩慢，防止出現(xiàn)骨折、肌肉拉傷等繼發(fā)損傷；活動順序由遠心端到近心端，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)有急性炎癥、腫脹、異常活動時，應中止運動與訓練。7.6.2.7肌力增強訓練：按照主動運動、抗阻運動、主動輔助運動三種形式對服務對象進行肌力增強訓練。7.6.2.8平衡協(xié)調(diào)訓練：平衡協(xié)調(diào)訓練的方式主要包括：保持坐位的平衡訓練、保持膝手位的平衡訓練、跪位平衡訓練、單膝立位平衡訓練、保持立位平衡訓練。服務對象進行平衡訓練時應注意：在訓練時，可通過鏡子協(xié)助服務對象進行姿勢矯正；隨時發(fā)出指令，如“向左”“向右”等聲音刺激；可通過誘發(fā)姿勢反射協(xié)助服務對象訓練平衡能力。7.7家庭和社區(qū)生活支持7.7.1家庭生活規(guī)劃協(xié)助服務對象進行家庭生活規(guī)劃，提供相關(guān)信息及咨詢輔導服務。7.7.2家庭和社區(qū)關(guān)系支持通過系統(tǒng)支持，協(xié)助服務對象妥善處理家庭關(guān)系、親友關(guān)系、鄰里關(guān)系等，提升服務對象處理各種關(guān)系的能力。7.7.3社區(qū)公共資源使用幫助服務對象了解常用的社區(qū)公共資源，學習如何使用社區(qū)公共服務，熟悉了解附近公共交通線路等。7.7.4家屬心理情緒支持與喘息服務7.7.4.1給長期照顧殘疾人的照顧者（家屬）提供心理情緒支持，協(xié)助家屬心理調(diào)適和情緒疏導，緩解長期照顧的身心壓力。7.7.4.2協(xié)助家屬短期照顧服務對象，使家屬有喘息休息的時間，安排自己的必要生活事項或閑暇生活。8服務流程8.1服務接待8.1.1詳細登記服務對象的家庭狀況、殘疾類別和殘疾等級等基本情況。8.1.2介紹服務機構(gòu)能夠提供的詳細服務內(nèi)容。8.1.3接待平臺收到服務對象的服務需求信息時，應做好記錄，并及時給予反饋。8.2能力評估通過對服務對象及其監(jiān)護人進行詢問，充分了解服務對象的個人及家庭基本情況、疾病診斷和用藥情況、身體健康程度等，對服務對象的生活能力、基礎(chǔ)運動能力、精神狀態(tài)、感知覺與社會參與能力進行評估，形成殘疾人能力評估報告（詳見附錄B），并做好詳細記錄。8.3方案制定根據(jù)服務對象的評估結(jié)果和實際需求制定個性化的居家托養(yǎng)服務方案，具體方案內(nèi)容包括但不限于：服務目的、服務階段時間；服務方式，每次服務時間和服務頻次；服務風險；服務記錄；操作規(guī)程、規(guī)范；服務過程需要的人員配置、設(shè)施設(shè)備及相關(guān)工具；服務的反饋；其他注意事項及特殊情況的處理。8.4簽訂服務協(xié)議服務機構(gòu)、服務人員和服務對象或其監(jiān)護人三方簽訂服務協(xié)議，服務協(xié)議的主要內(nèi)容包括：服務機構(gòu)和服務對象的名稱/姓名、地址/住所、聯(lián)系方式；開展居家托養(yǎng)服務的地點、方式和期限；居家托養(yǎng)服務的內(nèi)容；服務時限、服務形式、人員、費用標準、雙方權(quán)利和義務等；服務對象財物、安全的保障約定；服務人員服務期間安全保障的約定；對服務提供過程中突發(fā)緊急狀況的處理約定；服務協(xié)議應在雙方平等、知情、自愿的前提下簽訂，違約責任說明；協(xié)議的終止、變更、續(xù)訂和解除的條件；約定的其他事項。8.5入戶服務符合入戶服務基本要求。簽約服務人員應按照服務方案、約定服務的內(nèi)容和具體要求，結(jié)合服務對象的具體情況，提供“定員”“定時”“定點”“定額”服務，并做好服務過程中的各項記錄。服務完畢后，依照要求通過智慧殘聯(lián)托養(yǎng)服務系統(tǒng)填寫服務記錄；定期評估服務對象的身心功能，根據(jù)服務對象的特點適時調(diào)整服務方案，對結(jié)果記錄存檔等。如出現(xiàn)突發(fā)情況時（例如服務對象跌倒、昏迷、抽搐、行為異常等），服務人員應迅速與120取得聯(lián)系，并告知其親屬或監(jiān)護人；同時采取適當?shù)默F(xiàn)場處置措施，及時向服務機構(gòu)進行匯報，并協(xié)助后續(xù)處理。8.6服務結(jié)束簽約服務期滿或因其他原因結(jié)束服務時，服務人員應主動與服務對象、居家托養(yǎng)服務機構(gòu)或接任的服務人員做好交接工作，并征求服務對象意見。交接記錄及服務對象意見應及時提交居家托養(yǎng)服務機構(gòu)留存。9服務管理9.1制度要求9.1.1服務管理制度：明確服務提供內(nèi)容、服務流程、服務承諾、收費標準等，并在顯著位置公開服務項目、服務指南、工作流程和作息制度等。9.1.2權(quán)益保障制度：保護服務對象的各項權(quán)益，確保其享受服務期間不受虐待、不被脅迫；不得要求服務對象從事服務機構(gòu)應當自行承擔的活動。9.1.3行政管理制度：明確工作人員的崗位職責和工作流程，實行崗位責任制；建立完善合同、檔案等人事管理制度；建立完善財務管理制度，接受社會捐助，保證專款專用，憑證、賬簿符合財務相關(guān)規(guī)定，財務公開；規(guī)范設(shè)備及用品的購置、使用、保養(yǎng)、報廢等管理制度。9.1.4教育培訓制度：開展理論與操作培訓，管理人員、服務人員每年每人應達到規(guī)定時長。定期組織崗位技能競賽，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。9.1.5信息管理制度：規(guī)范工作人員及服務對象的信息登記、管理、查閱、刪除、銷毀、更新等。服務機構(gòu)也可根據(jù)實際情況建立網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，但應尊重和保護服務對象的個人隱私。9.1.6投訴處理制度：應設(shè)立投訴受理部門，公開投訴電話和負責人電話，及時受理、處置、答復投訴，對服務質(zhì)量投訴的處理程序應按照GB/T17242的規(guī)定執(zhí)行。9.1.7服務回訪制度和防范服務風險的制度和措施：及時掌握服務情況，通過電話、家訪、網(wǎng)絡等途徑收集服務反饋意見。9.2安全要求9.2.1人身安全：應保障服務對象不受凌辱、侵害和虐待；對服務對象期間的外出活動，應與其家屬或監(jiān)護人溝通并征得其同意；應考慮服務對象特點，采取必要措施保障服務人員的人身安全。9.2.2衛(wèi)生安全：應對服務用具按時清潔和消毒；對服務對象的個人衛(wèi)生應加強管理、指導與照料。9.2.3信息安全：服務機構(gòu)應對服務對象的個人身份、家庭及監(jiān)護人情況和個人隱私等進行保密，不得泄露、出售或非法向他人提供；服務機構(gòu)應采取技術(shù)措施和其他必要措施，確保信息安全，防止服務對象個人信息泄露、丟失；在發(fā)生或可能發(fā)生信息泄露、丟失的情況時，應立即采取補救措施。9.3應急要求9.3.1應建立以防火、防盜、防災、防疫為核心的應急預案，定期組織管理人員和服務人員進行應急預案培訓和演練。9.3.2應建立以防走失、突發(fā)疾病和意外受傷為重點的應急預案，并制定相關(guān)應急處理措施，納入人員培訓內(nèi)容。9.3.3對于突發(fā)事件，應及時向主管單位及相關(guān)部門匯報，并有完整的過程和應急處理記錄。9.4社會監(jiān)督9.4.1通過設(shè)立意見箱，實地走訪殘疾人家庭等方式進行服務質(zhì)量的社會監(jiān)督。9.4.2應以適當方式公布監(jiān)督電話等聯(lián)系方式，接受社會投訴并形成處理意見，對投訴人員、處理時限、處理態(tài)度、處理結(jié)果記錄存檔、跟蹤反饋等增加相關(guān)規(guī)定。9.4.3應制定來訪接待制度，規(guī)范來訪接待程序。10服務評價及改進10.1服務評價10.1.1服務對象評價：服務對象或其監(jiān)護人在每次服務結(jié)束后，對服務人員（機構(gòu)）進行評價。10.1.2自我評價：服務機構(gòu)應根據(jù)本文件內(nèi)容進行服務質(zhì)量自我評價，自我評價每季度1次。10.1.3業(yè)務主管部門考核：服務機構(gòu)應提交政府業(yè)務主管部門組織的年度業(yè)務考核評定所需資料，可通過統(tǒng)一填寫主管部門的考核表、主管部門抽查或普查等方式進行服務質(zhì)量考核。10.1.4第三方評價：服務機構(gòu)應配合政府委托的第三方機構(gòu)或組織專家團隊進行的第三方評價，提供評價所需資料，以便第三方機構(gòu)進行服務質(zhì)量評價。10.2服務改進10.2.1應通過定期召開工作例會、座談會，對每季度家訪時殘疾人及其家屬反饋的意見和建議，進行溝通交流，查找問題，分析原因，及時制定針對性措施。10.2.2應對日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時糾正或處置，并制定整改措施。10.2.3應對第三方評價機構(gòu)提供的服務質(zhì)量評價結(jié)果，進行綜合分析，并制定有效措施，持續(xù)提升殘疾人居家托養(yǎng)服務能力與水平。10.2.4服務質(zhì)量評價應與激勵制度相結(jié)合，依此制定服務獎懲制度，改進服務質(zhì)量。

附錄A（資料性）殘疾人居家托養(yǎng)服務申請表申請人出生年月性別申請人一寸免冠照片戶籍類別¨城鎮(zhèn)¨農(nóng)村申請時間居住地址身份證號碼年齡（周歲）監(jiān)護人與申請人關(guān)系本人手機號監(jiān)護人手機號申請條件對象類別16~59周歲的無業(yè)智力、精神和重度肢體殘疾人：□分散供養(yǎng)特困人員□低保家庭□低保邊緣家庭□支出型貧困家庭□人均可支配收入中間偏下或低收入組家庭□一戶多殘□特困職工□優(yōu)撫對象□重度殘疾□計劃生育特殊家庭□其他：（在所選項□內(nèi)劃√，可多選）經(jīng)濟困難認定個人承諾書本人作出鄭重承諾:1.本人所填申請表中各項內(nèi)容真實有效、合法準確；2.本人已知曉虛假承諾、不實承諾的后果，如在認定過程中弄虛作假，一經(jīng)核實，取消認定資格，并追回補助資金。本人自愿承擔虛假承諾和相關(guān)法律責任及所產(chǎn)生的個人征信污點等不良后果。3.申請人意思表達真實,并同意將其公開,接受社會監(jiān)督。承諾人(簽名):殘疾人能力評估結(jié)果□重度（長期臥床）□重度（失智）□中度□輕度□自理殘疾人能力評估機構(gòu)確認評估人（簽字）：評估機構(gòu)（蓋章）：評估時間：年月日居住地村（社區(qū)）意見□符合殘疾人居家托養(yǎng)服務申請資質(zhì)?！醪环麣埣踩司蛹彝叙B(yǎng)服務申請資質(zhì)。原因：□不符合經(jīng)濟困難家庭條件□不符合失能、部分失能殘疾人評定條件（在對應□內(nèi)劃√）經(jīng)辦人：（蓋章）年月日居住地鎮(zhèn)（區(qū)/街道）初審意見□同意/□不同意該殘疾人居家托養(yǎng)服務申請。（在對應□內(nèi)劃√，選擇不同意的，需說明理由)不同意理由：經(jīng)辦人：（蓋章）年月日縣（市/區(qū)）殘聯(lián)復審意見經(jīng)辦人：（蓋章）年月日附件□申請人戶口簿復印件□申請人及代辦人身份證復印件□申請人申請資質(zhì)證明材料（特困分散供養(yǎng)、低保家庭、低保邊緣家庭、支出型貧困家庭等證明材料）□申請人殘疾人能力評估結(jié)果附錄B（資料性）殘疾人能力等級評估表表B.1評估對象基本信息內(nèi)容評估基準日期年月日評估原因□首次評估□常規(guī)評估□即時評估□因?qū)υu估結(jié)果有疑問進行的復評□其他姓名性別□男□女出生日期年月日身高cm體重kg民族□漢族□少數(shù)民族：族宗教信仰□無□有公民身份號碼文化程度□文盲□小學□初中□高中/技校/中?！醮髮W?？萍耙陨稀醪辉斁幼∏闆r(多選)□獨居□與配偶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機構(gòu)婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明醫(yī)療費用支付方式(多選)□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□自費□公務員補助經(jīng)濟來源(多選)□企業(yè)補充保險□公費醫(yī)療及醫(yī)療照顧對象□醫(yī)療救助□大病保險□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□親友資助□國家普惠型補貼□個人儲蓄□其他補貼近30天內(nèi)照護風險時間跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上自殺、自傷□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上其他□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上表B.2提供信息者及聯(lián)系人所需填寫內(nèi)容信息提供者的姓名信息提供者與殘疾人的關(guān)系□本人□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□村(居)民委員會工作人員□其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話表B.3疾病診斷和用藥情況所需填寫的內(nèi)容疾病診斷(可多選)□高血壓病□冠心病□糖尿病□肺炎□慢性阻塞性肺疾病□腦出血□腦梗塞□尿路感染(30天內(nèi))□帕金森綜合征□慢性腎衰竭□肝硬化□消化性潰瘍□腫瘤□截肢(6個月內(nèi))□骨折(3個月內(nèi))□癲癇□甲狀腺功能減退癥□白內(nèi)障□青光眼□骨質(zhì)疏松癥□癡呆□其他精神和行為障礙□其他(請補充)用藥情況(目前長期服藥情況)序號藥物名稱服藥方法用藥劑量用藥頻率12345表B.4殘疾人健康相關(guān)問題的內(nèi)容壓力性損傷□無□I期)皮膚完好、出現(xiàn)指壓不會變白的紅印□Ⅱ期)皮膚真皮層損失、暴露、出現(xiàn)水皰□Ⅲ期)全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織以及邊緣內(nèi)卷□N期)全層皮膚、組織缺失、可見肌腱、肌肉、腱膜、以及邊緣內(nèi)卷、伴隨隧道、潛行□不可分期)全身皮膚、組織被腐肉、焦痂掩蓋、無法確認組織缺失程度、去除腐肉、焦痂才可判斷損傷程度關(guān)節(jié)活動度□無，沒有影響日常生活功能□是，影響日常生活功能，部位□無法判斷傷口情況(可多選)□無□擦傷□燒燙傷□術(shù)后傷口□糖尿病足潰瘍□血管性潰瘍特殊護理情況(可多選)□無□胃管□尿管□氣管切開□胃/腸/膀胱造瘺□無創(chuàng)呼吸機□透析□其他疼痛感注：通過表情反應和詢問來判斷?！鯚o疼痛□輕度疼痛□中度疼痛(尚可忍受的程度)□重度疼痛(無法忍受的程度)□不知道或無法判斷牙齒缺失情況(可多選)□無缺損□牙體缺損(如齲齒、楔狀缺損)□牙列缺損:○非對位牙缺失○單側(cè)對位牙缺失○雙側(cè)對位牙缺失□牙列缺失:○上頜牙缺失○下頜牙缺失○全口牙缺失義齒佩戴情況(可多選)□無義齒□固定義齒□可摘局部義齒□可摘全/半口義齒吞咽困難的情形和癥狀(可多選)□無□抱怨吞咽困難或吞咽時會疼痛□吃東西或喝水的時出現(xiàn)咳嗽或嗆咳□用餐后嘴中仍含著食物或留有殘余食物□當喝或吃流質(zhì)或固體的食物時，食物會從嘴角邊流失□有流口水的情況營養(yǎng)不良:1.體質(zhì)指數(shù)(BMI)低于正常值注:BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。2.大腿圍低于正常范圍（36-53cm）□無□有清理呼吸道無效□無□有昏迷□無□有其他(請補充):表B.5殘疾人能力評估內(nèi)容①進食:使用適當?shù)钠骶邔⑹澄锼腿丝谥胁⒀氏拢ǎ┓?分:獨立使用器具將食物送進口中并咽下，沒有嗆咳3分:在他人指導或提示下完成，或獨立使用輔具，沒有嗆咳2分:進食中需要少量接觸式協(xié)助，偶爾(每月一次及以上)嗆咳1分:在進食中需要大量接觸式協(xié)助，經(jīng)常(每周一次及以上)嗆咳0分:完全依賴他人協(xié)助進食，或吞咽困難，或留置營養(yǎng)管②修飾:指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指(趾)甲等（）分4分:獨立完成,不需要協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合③洗澡:清洗和擦干身體（）分4分:獨立完成,不需要協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合④穿/脫上衣:指穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等（）分4分:獨立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合⑤穿/脫褲子和鞋襪:指穿/脫褲子、鞋襪等（）分4分:獨立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合⑥小便控制:控制和排出尿液的能力（）分4分:可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常3分:白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行使用尿布，尿墊等輔助用物2分:白天大部分時間可自行控制排尿，偶出現(xiàn)(每天<1次，但每周〉1次)尿失禁，夜間控制排尿較差，或他人少量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物1分:白天大部分時間不能控制排尿(每天≥1次,但尚非完全失控),夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用尿布、尿墊等輔助用物0分:小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導尿管⑦大便控制:控制和排出糞便的能力（）分4分:可正常自行控制大便排出3分:有時出現(xiàn)(每周<1次)便秘或大便失禁，或自行使用開塞露、尿墊等輔助用物2分:經(jīng)常出現(xiàn)(每天<1次,但每周>1次)便秘或大便失禁，或他人少量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物1分:大部分時間均出現(xiàn)(每天≥1次)便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量協(xié)助使用開塞露、尿墊等輔助用物0分:嚴重便秘或者完全大便失禁，需要依賴他人協(xié)助排便或清潔皮膚⑧如廁:上廁所排泄大小便，并清潔身體注:評估中強調(diào)排泄前解開褲子、完成排泄后清潔身體、穿上褲子。（）分4分:獨立完成，不需要他人協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助，但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計得分:

表B.6殘疾人基礎(chǔ)運動能力評估內(nèi)容①床上體位轉(zhuǎn)移:臥床翻身及坐起躺下（）分4分:獨立完成,不需要他人協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助,且不能給予配合②床椅轉(zhuǎn)移:從坐位到站位,再從站位到坐位的轉(zhuǎn)換過程（）分4分:獨立完成,不需要他人協(xié)助3分:在他人指導或提示下完成2分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主1分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合0分:完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合③平地行走:雙腳交互的方式在地面行動,總是一只腳在前注:包括他人輔助和使用輔助具的步行。（）分4分:獨立平地步行50m左右,不需要協(xié)助,無摔倒風險3分:能平地步行50m左右,存在摔倒風險,需要他人監(jiān)護或指導,或使用拐杖、助行器等輔助工具2分:在步行時需要他人少量扶持協(xié)助1分:在步行時需要他人大量扶持協(xié)助0分:完全不能步行④上下樓梯:雙腳交替完成樓梯臺階連續(xù)的上下移動（）分3分:可獨立上下樓梯(連續(xù)上下10個~15個臺階),不需要協(xié)助2分:在他人指導或提示下完成1分:需要他人協(xié)助,但以自身完成為主0分:主要依靠他人協(xié)助，自身能給予配合；或者完全依賴他人協(xié)助，且不能給予配合總計得分:表B.7殘疾人精神狀態(tài)評估內(nèi)容①時間定向:知道并確認時間的能力（）分4分:時間觀念(年、月)清楚，日期(或星期幾)可相差一天3分:時間觀念有些下降,年月日(或星期幾)不能全部分清(相差兩天或以上)2分:時間觀念較差,年月日不清楚,可知上半年或下半年或季節(jié)1分:時間觀念很差,年月日不清楚,可知上午、下午或白天、夜間0分:無時間觀念②空間定向:知道并確認空間的能力（）分4分:能在日常生活范圍內(nèi)單獨外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨自外出購物等3分:不能單獨外出,但能準確知道自己日常生活所在地的地址信息2分:不能單獨外出,但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址信息1分:不能單獨外出,但知道較少自己居住或生活所在地的地址信息0分:不能單獨外出,無空間觀念③人物定向:知道并確認人物的能力（）分4分:認識長期共同一起生活的人,能稱呼并知道關(guān)系3分:能認識大部分共同生活居住的人,能稱呼或知道關(guān)系2分:能認識部分日常同住的親人或照護者等,能稱呼或知道關(guān)系等1分:只認識自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護者等0分:不認識任何人(包括自己)④記憶:短時、近期和遠期記憶能力（）分4分:總是能保持與社會、年齡所適應的記憶能力，能完整的回憶3分:出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶即時信息，3個詞語經(jīng)過5分鐘后僅能回憶0個-1個)2分:出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么)1分:出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能(不能回憶遠期記憶，不記得自己老朋友)0分:記憶完全紊亂或者完全不能對既往事物進行正確的回憶⑤理解能力:理解語言信息和非語言信息的能力(可借助平時使用助聽設(shè)備等),即理解別人的話（）分4分:能正常理解他人的話3分:能理解他人的話，但需要增加時間2分:理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達1分:理解有嚴重困難，需要大量他人幫助0分:完全不能理解他人的話⑥表達能力:表達信息能力，包括口頭的和非口頭的，即表達自己的想法（）分4分:能正常表達自己的想法3分:能表達自己的需要，但需要增加時間2分:表達需要有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達1分:表達有嚴重困難，需要大量他人幫助0分:完全不能表達需要⑦攻擊行為:身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語言攻擊行為(如罵人、語言威脅、尖叫)注:長期的行為狀態(tài)。（）分1分:未出現(xiàn)0分:近一個月內(nèi)出現(xiàn)過攻擊行為⑧抑郁癥狀:存在情緒低落、興趣減退、活力減退等癥狀,甚至出現(xiàn)妄想、幻覺、自殺念頭或自殺行為注:長期的負性情緒。（）分1分:未出現(xiàn)0分:近一個月內(nèi)出現(xiàn)過負性情緒⑨意識水平:機體對自身和周圍環(huán)境的刺激做出應答反應的能力程度,包括清醒和持續(xù)的覺醒狀態(tài)注：處于昏迷狀態(tài)者,直接評定為重度失能。（）分2分:神志清醒,對周圍環(huán)境能做出正確反應1分:嗜睡,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，當呼喚或推動老年人的肢體時可喚醒,并能進行正確的交談或執(zhí)行指令,停止刺激后又繼續(xù)人睡；意識模糊,注意力渙散,對外界刺激不能清晰的認識,空間和時間定向力障礙,理解力遲鈍,記憶力模糊和不連貫。0分:昏睡,一般的外界刺激不能使其覺醒,給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒,醒后可簡短回答提問,當刺激減弱后又很快進人睡眠狀態(tài)；或者昏迷:意識喪失,隨意運動喪失,對一般刺激全無反應?？傆嫷梅?

表B.8殘疾人感知覺與社會參與評估內(nèi)容①視力:感受存在的光線并感受物體的大小、形狀的能力。在個體的最好矯正視力下進行評估（）分2分:視力正常1分:能看清楚大字體,但看不清書報上的標準字體；視力有限,看不清報紙大標題,但能辨認物體0分:只能看到光、顏色和形狀；完全失明②聽力:能辨別聲音的方位、音調(diào)、音量和音質(zhì)的有關(guān)能力(可借助平時使用助聽設(shè)備等)（）分2分:聽力正常1分:在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清;正常交流有些困難,需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到0分:講話者大聲說話或說話很慢,才能部分聽見；完全失聰③執(zhí)行日常事務:計劃、安排并完成日常事務,包括但不限于洗衣服、小金額購物、服藥管理（）分4分:能完全獨立計劃、安排和完成日常事務,無需協(xié)助3分:在計劃、安排和完成日常事務時需要他人監(jiān)護或指導2分:在計劃、安排和完成日常事務時需要少量協(xié)助1分:在計劃、安排和完成日常事務時需要大量協(xié)助0分:完全依賴他人進行日常事務④使用交通工具外出（）分3分:能自己騎車或搭乘公共交通工具外出2分:能自己搭乘出租車,但不會搭乘其他公共交通工具外出1分:當有人協(xié)助或陪伴,可搭乘公共交通工具外出0分:只能在他人協(xié)助下搭乘出租車或私家車外出:完全不能出門,或者外出完全需要協(xié)助⑤社會交往能力（）分4分:參與社會,在社會環(huán)境有一定的適應能力,待人接物恰當3分:能適應單純環(huán)境,主動接觸他人,初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題,不能理解隱喻語2分:脫離社會,可被動接觸,不會主動待他人,談話中很多不適詞句,容易上當受騙1分:勉強可與他人接觸,談吐內(nèi)容不清楚,表情不恰當0分:不能與人交往總計得分:殘疾人能力總得分為：分表B.9殘疾人能力評估報告一級指標分級自理能力得分：基礎(chǔ)運動能力分：精神狀態(tài)得分：感知覺與社會參與得分：初步等級得分殘疾人能力初步等級□能力完好□能力輕度受損(輕度失能)□能力中度受損(中度失能)□能力重度受損(重度失能)□能力完全喪失(完全失能)能力等級變更依據(jù)依據(jù)附錄以上填寫內(nèi)容，確定是否存在以下導致能力等級變更的項目：□處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為能力完全喪失(完全失能)□確診為癡呆、精神科專科醫(yī)生診斷的其他精神和行為障礙疾病,在原有能力級別上提高一個等級□近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上照護風險事件(如跌倒、噎食、自殺、自傷、走失等),在原有能力級別上提高一個等級殘疾人能力最終等級綜合"殘疾人能力初步等級"和"能力等級變更依據(jù)"的結(jié)果，判定殘疾人能力最終等級：□能力完好□能力輕度受損(輕度失能)□能力中度受損(中度失能)□能力重度受損(重度失能)□能力完全喪失(完全失能)評估地點:評估人員簽名：