2019年結(jié)節(jié)性硬化癥

1、結(jié)節(jié)性硬化癥Bourneville-Pringle病又稱結(jié)節(jié)性硬化癥，主要表現(xiàn)顏面部皮脂腺瘤、癲癇、智力不足及眼部視網(wǎng)膜等 處的病變。亦可有顱骨鈣化，或合并心、腎、骨等部 位的腫瘤。為常染色體顯性遺傳病。簡(jiǎn)要介紹結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis) 又稱結(jié)節(jié)性腦硬化Bourneville病本病可歸類于神經(jīng)皮膚綜合征(亦稱斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病)，是源于外胚層的 器官 發(fā)育異常所致病變累及 神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼，也可 累及中胚層內(nèi)胚層器官如心肺骨腎和胃腸等。本病 常侵犯多個(gè)臟器及組織任何器官或組織幾乎均可 受累臨床表現(xiàn)因病變部位的不同而復(fù)雜多樣可出現(xiàn)腎功能衰竭心力衰竭 癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭

2、等 并發(fā)癥。結(jié)節(jié)性硬化癥結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis)臨床以面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退為臨床特征。本 病是常染色體顯性遺傳但散發(fā)病例亦不少見。據(jù)文 獻(xiàn)報(bào)告，本病的發(fā)病率約為1/10萬(wàn)3/10萬(wàn)患病率為5/10萬(wàn)男女之比約 2 : 13 : 1主要病因結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberoussclerosis) 屬于常染色體顯性遺傳，但亦常見散發(fā)病例?；蚨ㄎ挥?q34或16p13.3為腫瘤抑制基因，分別命名為TSC1 和TSC2基因產(chǎn)物分別為 Hamartin(錯(cuò)構(gòu)瘤？)和 tuberin(馬鈴薯球蛋白)均調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)。發(fā)病機(jī)制神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮質(zhì)、白質(zhì)基底

3、節(jié)和室管膜下，常伴鈣質(zhì)沉積可出現(xiàn)異位癥及血管增生等。結(jié)節(jié)性硬化癥腦部的病理變化為大腦皮質(zhì)有很多硬實(shí)的結(jié) 節(jié)，白質(zhì)內(nèi)有異位細(xì)胞團(tuán)，腦室壁內(nèi)亦有小結(jié)節(jié)皮 質(zhì)結(jié)節(jié)的數(shù)目為140個(gè)不等，以額葉為最多，但 也可發(fā)生于丘腦、基底節(jié)小腦腦干和脊髓結(jié)節(jié)大小 不一，有的直徑可超過(guò) 3cm而表現(xiàn)為巨腦回畸形。組織學(xué)檢查結(jié)節(jié)由非常致密的細(xì)膠元纖維組 成，內(nèi)含形態(tài)異常的膠質(zhì)細(xì)胞以及正?；虿坏湫偷?神經(jīng)元。結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣鹽沉積或發(fā)生囊性變正常的 皮質(zhì)結(jié)構(gòu)常發(fā)生紊亂。腦室室管膜下的小結(jié)節(jié)突入 室內(nèi)，呈閃亮白色，質(zhì)地堅(jiān)硬，形成所謂的“燭淚” 征有時(shí)可阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起腦積水白質(zhì) 內(nèi)的異位細(xì)胞核團(tuán)也是由于膠質(zhì)細(xì)胞和變形的

4、神 經(jīng)節(jié)細(xì)胞所組成，神經(jīng)纖維較少主要分布在腦室壁 和大腦皮質(zhì)之間腦部病損一般無(wú)惡性變的可能。皮膚的皮脂腺 瘤是由過(guò)度增生的 皮脂腺，結(jié)締組織和擴(kuò)張的毛細(xì) 血管所組成。本病?？砂橛幸暰W(wǎng)膜膠質(zhì)瘤，心臟和腎臟腫瘤 或畸形。尚發(fā)現(xiàn)有甲狀腺胸腺、乳腺胃腸、肝脾、 胰腺、腎上腺卵巢、 膀胱和子宮等器官的腫瘤。臨床表現(xiàn)因本病常侵犯多個(gè)臟器及組織、并且任何器官 或組織幾乎均可受累故臨床表現(xiàn)因病變部位的不 同而復(fù)雜多樣。但以癲癇發(fā)作面部皮脂腺瘤和智力障礙為最常見。有的病人可僅有三癥之一，亦有完 全無(wú)癥狀而于病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)者。結(jié)節(jié)性硬化癥1. 皮膚癥狀皮膚損害最常見，常為主要的診斷依據(jù)約 90% 的病人有皮脂腺瘤

5、，通常在25歲時(shí)發(fā)現(xiàn)，分布于雙頰及下頜部 前額、眼瞼鼻部均可見，對(duì)稱散發(fā) 為淡紅色或紅褐色堅(jiān)硬蠟狀丘疹，按之可褪色大小 可由針尖至蠶豆大。皮脂腺瘤偶爾在出生時(shí)即已存 在至青春期因生長(zhǎng)迅速而更為顯著85%患者可見色素脫失斑為葉形卵圓形或不規(guī)則形白斑，軀干及上 下肢均可出現(xiàn)在紫外線下看得更為明顯。20%勺患者可見有綠色顆粒狀皮斑多見于腰及下背部的皮 膚，局部增厚而粗糙略高出皮膚，是灰褐色直徑自幾毫米至56cm指（趾）甲下纖維瘤發(fā)生于青春期 自甲溝長(zhǎng)出，有時(shí)為本病惟一的皮膚損害此外牛奶 咖啡色素斑皮膚纖維瘤等均可見到。2. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癲癇發(fā)作及智力低下是本病的特征。癲癇發(fā)作 可在疾病的早期皮膚損害

6、或顱內(nèi)鈣化之前幾年即 已出現(xiàn)癲癇可表現(xiàn)為任何發(fā)作形式。起初可能表現(xiàn) 為嬰兒痙攣癥，以后轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇园l(fā)作或部分性發(fā) 作。有些病人可僅有癲癇發(fā)作而無(wú)其他臨床表現(xiàn) 60%70%的病人有不同程度的智力減退常在23歲即出現(xiàn)，甚至更早有智能障礙者幾乎均有癲癇發(fā) 作，智力正常者則約 70%有癲癇發(fā)作發(fā)生癲癇年齡 早者更易出現(xiàn)智能減退極少數(shù)病人僅表現(xiàn)為智能 減退而無(wú)癲癇發(fā)作。亦有表現(xiàn)為人格和行為異常、 情緒紊亂和精神異常者。偶尚有肢體癱瘓、共濟(jì)失 調(diào)不自主動(dòng)作等癥狀少數(shù)病人因室管膜下小結(jié)節(jié) 阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生腦積水及顱內(nèi)高壓表 現(xiàn)。結(jié)節(jié)性硬化癥3. 其他表現(xiàn)本病常合并有其他臟器的腫瘤，如骨腫瘤肺囊 性纖

7、維腫瘤，心橫紋肌瘤、口腔纖維瘤或乳頭狀瘤 等；視網(wǎng)膜晶體瘤亦是本病特征性表現(xiàn)之一通常位 于眼球的后極呈黃白或灰黃色而略帶閃光，圓形或 橢圓形，表面稍隆起而不規(guī)則邊緣呈齒輪狀，大小 為視盤的一半至兩倍并有隨年齡增大而增多的趨 勢(shì)晶狀體瘤通常不引起癥狀僅偶爾導(dǎo)致失明其他 尚可見有小眼球突眼青光眼、晶體混濁、白內(nèi)障玻 璃體出血色素性視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜出血和原發(fā)性視 神經(jīng)萎縮等眼部表現(xiàn)。此外可因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生 視盤水腫和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮 疾病描述結(jié)節(jié)性硬化癥又稱 Bourneville病，以面部皮膚血管痣、癲癇發(fā)作和智能減退為臨床特征。發(fā)病 率為1/10萬(wàn)，患病率為5/10萬(wàn)，男女之比約2： 1 癥狀

8、體征 皮膚損害特征性癥狀是口鼻三角區(qū)對(duì)稱蝶性分布皮脂 腺瘤，呈淡紅或紅褐色針尖至蠶豆大小的堅(jiān)硬蠟樣 丘疹，約90%出現(xiàn)于4歲前，隨年齡增長(zhǎng)丘疹逐漸 增大，青春期后可融合成片，可發(fā)生在前額，很少 累及上唇。Spite*宜結(jié)節(jié)性硬化癥85%的患者出生后就有 3個(gè)以上1mn長(zhǎng)樹葉形色素 脫失斑，沿軀干四肢分布。約20%的患者10歲后可見腰骶區(qū)灰褐色粗糙的鯊魚皮斑，略高于皮膚， 為結(jié)締增生所致；也可見牛奶咖啡、甲床下纖維瘤 和神經(jīng)纖維瘤等。神經(jīng)系統(tǒng)損害 癲癇：70 90 %的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，開始 可為嬰兒痙攣癥，若伴皮膚色素脫失可診斷結(jié)節(jié)性硬化癥；以后轉(zhuǎn)化為全面性、簡(jiǎn)單部分性和 復(fù)雜部 分性發(fā)作，頻

9、繁發(fā)作者多有違拗、固執(zhí)和呆滯等性 格改變； 智能減退：多呈進(jìn)行性加重，常伴情緒不穩(wěn)、 行為幼稚、易沖動(dòng)和思維紊亂等精神癥狀，智能減 退者幾乎都有癲癇發(fā)作； 少數(shù)病人伴顱內(nèi)壓增高及單癱、偏癱或錐體 外系癥狀等神經(jīng)系統(tǒng)體征。眼部癥狀50 %的患者有視網(wǎng)膜和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。眼底檢 查可見視乳頭附近多個(gè)蟲卵樣鈣化結(jié)節(jié)或視網(wǎng)膜 周邊黃白色環(huán)狀損害，易誤診為視乳頭水腫或假性 視乳頭炎。內(nèi)臟損害腎腫瘤和囊腫最常見，其次為 心臟橫紋肌瘤、 肺癌和甲狀腺癌等。病理生理神經(jīng)膠質(zhì)增生性硬化結(jié)節(jié)廣泛發(fā)生于大腦皮 質(zhì)、白質(zhì)、基底節(jié)和室管膜下，常伴鈣質(zhì)沉積，可 出現(xiàn)一位癥結(jié)節(jié)性硬化癥及血管增生等。硬化結(jié)節(jié)突入腦室內(nèi)可形成特有的“燭淚”影像征，若阻塞室間孔、第三腦室等可引 起腦積水和顱內(nèi)壓增高。皮脂腺瘤是皮膚神經(jīng)末 梢、增生的結(jié)締組織和血管組成，視網(wǎng)膜可見膠質(zhì) 瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，心、腎、肺、肝臟等也可發(fā)生 腫瘤。診斷檢查（一）輔助檢查 頭顱平片可見腦內(nèi)結(jié)節(jié)性鈣化及巨腦回壓跡；CT發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室結(jié)節(jié)和鈣化、 皮層和小腦結(jié)節(jié)有 確診意義； EEG顯示高波幅失律及各種癇性波； 腦脊液汁檢查正常；結(jié)節(jié)性硬化癥 蛋白尿和鏡下血尿提示腎損害。（二）診斷及鑒別診斷1、診斷：根據(jù)常染色體顯性遺傳家族史，典 型皮脂腺瘤、3個(gè)以上色素脫失斑、癲癇發(fā)作包括嬰兒痙攣、