新型冠狀病毒肺炎診療方案（第十版）

新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）概述PART01將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。截至目前，奧密克戎5個(gè)亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個(gè)，其中重組分支72個(gè)。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會(huì)持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個(gè)月以來(lái)流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但是2022年10月份以來(lái)免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢(shì)迅速增加，在部分國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢(shì)流行株。一、概述預(yù)防PART02接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對(duì)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種【1】。（一）新冠病毒疫苗接種保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、充足休息，避免過(guò)度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個(gè)人防護(hù)。（二）一般預(yù)防措施臨床特點(diǎn)PART03（一）臨床表現(xiàn)。

潛伏期多為2～4天。

主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過(guò)

3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5～7天后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對(duì)多見(jiàn)；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫；少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。一、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。輔助檢查PART04（一）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。

部分患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。

重型、危重型病例可見(jiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。二、輔助檢查（二）病原學(xué)檢查

（1）核酸檢測(cè)：可采用核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法檢測(cè)呼吸道標(biāo)(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸檢測(cè)方法。（2）抗原檢測(cè)：采用膠體金法和免疫熒光法檢測(cè)呼道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測(cè)速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性支持診斷，但陰性不能排除。二、輔助檢查（二）病原學(xué)檢查

（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。（4）血清學(xué)檢測(cè)：新冠病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低?；謴?fù)期IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。二、輔助檢查（三）影像學(xué)檢查合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。二、輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)PART05

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。（一）診斷原則1.具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：

（1）新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性；（3）新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型PART06（一）輕型。

以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。（二）中型。

持續(xù)高熱＞3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見(jiàn)特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。出現(xiàn)氣促（<2月齡，RR≥60次/分；2~12月齡，≥50次/分；1~5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響。三、臨床分型（四）重型1.超高熱或持續(xù)高熱超過(guò)3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；4.出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、三凹征、喘鳴或喘息；5.出現(xiàn)意識(shí)障礙或驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。三、臨床分型（五）危重型符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。三、臨床分型（一）大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；（二）有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。四、重型/危重型高危人群1.呼吸頻率增快;2.精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；

3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低和（或）血小板減少；4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；5.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；

6.AST、ALT、CK明顯增高；

7.

D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；8.頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；9.有基礎(chǔ)疾病。兒童重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)治療PART07（一）一般治療。

1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。2.對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。四、治療（一）一般治療。

4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）

1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300mg與利托那韋100mg同時(shí)服用，每12小時(shí)1次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和（或）危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。只有母親的潛在獲益大于對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）2.莫諾拉韋膠囊適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。用法：800毫克，每12小時(shí)口服1次，連續(xù)服用5天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）

3.阿茲夫定片用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過(guò)14天。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問(wèn)題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）

4.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察。四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）5.靜注COVID-19人免疫球蛋白可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5次。四、治療四、治療不過(guò)，在此前華西公布的新型診治手冊(cè)中，藥物部分卻包含了人免疫球蛋白，并推薦可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者四、治療（二）抗病毒治療（目前尚無(wú)兒童使用的有效抗病毒藥物）6.康復(fù)者恢復(fù)期血漿可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。7.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物四、治療（三）免疫治療

1.糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。四、治療（三）免疫治療

2.白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗

對(duì)于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平明顯升高者可試用。用法：首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用1次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。四、治療（四）抗凝治療

用于具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。四、治療（五）俯臥位治療

具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時(shí)。（六）心理干預(yù)四、治療（七）重型、危重型支持治療。

1.治療原則在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。四、治療（七）重型、危重型支持治療。

2.呼吸支持:（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1～2小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣。四、治療（七）重型、危重型支持治療。

2.呼吸支持:（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無(wú)禁忌證的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間（1～2小時(shí)）治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。四、治療急性喉炎或喉氣管炎

首先應(yīng)評(píng)估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時(shí)應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤(rùn)，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松(0.15～0.6mg/kg，最大劑量為16mg)或口服潑尼松龍(1mg/kg)，中度、重度病例首選地塞米松(0.6mg/kg，最大劑量為16mg)口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地