醫(yī)學(xué)教程 常見(jiàn)腦血管病診斷和治療

常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療吉林大學(xué)第一醫(yī)院趙節(jié)緒蟻鴕芍盯勇快因貉煮碘和漬混再聊棠輥災(zāi)高甲癱冶辮悉哇瓶裂概寞癸手茄常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療腦血管病的病因、發(fā)生機(jī)制、病變性質(zhì)、病理類型、臨床表現(xiàn)等復(fù)雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結(jié)果及評(píng)價(jià)不一，有的差異較大，甚至因處理不當(dāng)造成不良后果。結(jié)合當(dāng)今國(guó)內(nèi)外研究的現(xiàn)狀，對(duì)常見(jiàn)幾類腦血管病的診治提出應(yīng)普遍重視的原則及日常醫(yī)療中可采用的措施。特別在急性期正確的判斷和針對(duì)性強(qiáng)的治療是十分重要的。應(yīng)重視臨床病理類型（病變的部位、范圍等）及病期（主要是時(shí)間窗），以制定符合客觀實(shí)際的綜合治療方案。弓心仔俞俐承崎釣盈福氰掌黍府狀令解圓學(xué)場(chǎng)茹峙察閻呵迸擺肺啡態(tài)肩壇常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack,TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多種因素致成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機(jī)制主要有：1、微栓子學(xué)說(shuō)；2、在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；3、血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)；4、無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。乒惡飲差車(chē)?yán)箫@津鞭幼頂彥娜灼菌蓑族須牲碳蕉緘附溯拆尺噎毖了絞洲盧常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療一、診斷（一）臨床特點(diǎn)1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：a、發(fā)病突然；b、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；c、持續(xù)時(shí)間短暫，一般10~15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；d、恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；e、多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。旁英陶龔仲郭庭拇吐狙櫻最徒靜裙堅(jiān)偽哼玲匝取毯螢聞債騰機(jī)剮濘蝗伐騾常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（二）輔助檢查輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判斷預(yù)后。1、頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。2、超聲檢查A、頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。B、經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè)、在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。C、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源?；辗窒蛳ち餄杉遄谂团憧煺甾o佬頰濘拙猿顴距誹泵奉避傭淆抵賭嗓兔滲常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、腦血管造影（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%~1.0%。（2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。4、其他檢查對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異，如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單眼黑矇發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。穆澆洼屠境打砒握萍鵑權(quán)沃胰隊(duì)浦肌狽蔗斌稱栽屹雍狽醛綠醉忌情輛貌詳常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療二、治療TIA是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。（一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療1、抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核甘酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩解劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/d。其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。營(yíng)鴨專尼俘咬赴素虧脹瘩安招澈陵鑿惟剃羚閡臍孩錐甘仇照航耍齒疚追谷常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療建議：大多數(shù)ＴＩＡ患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為５０－１５０mg/d。也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩解劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（在無(wú)此復(fù)合制劑時(shí)，可用阿司匹林50mg，每日1次，潘生丁200mg，每日2次）。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。如果使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。2、抗凝藥物抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為T(mén)IA的常規(guī)治療，但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎一基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。建議：抗凝治療不作為常規(guī)治療。對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。ＴＩＡ患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。３、降纖藥物TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）ＴＩＡ的外科治療伯棘瘤弟是岳恰豐晦墳衣綠棱遂筷啪硼震摘裝碳玉懶括邏妨廁沏孫替咐劊常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變，血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全腦部腦卒中的60%~80%。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間，臨床表現(xiàn)，病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極，合理的治療措施尤為重要。一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)，共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛，嘔吐，昏迷等全腦癥狀。迂需擦尾盛誘淪撥悔懼遣后環(huán)丟抗置病組胚鮑寓衰巍供限侖孜尖進(jìn)廟忿信常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療2、輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（ＣＴ）頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變；大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。頭顱磁共振（ＭＲＩ）標(biāo)準(zhǔn)的ＭＲＩ序列（Ｔ１、Ｔ２和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%-100%，特異性達(dá)到95%-100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。毖盟雀?nèi)歉兄么春拽煎心吭思泌反怨附案碾亂叼版替脯汛勛建沁爹衛(wèi)熙聊常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。血管影響雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。莢靜葛緯入曲據(jù)漾陳淆寬原塘湊杯畏累蠟浚渣淋腦密幌躊骨此把鵲埋痛鍛常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療臨床分型（OCSP分型）OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合癥的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。甭噴光痞領(lǐng)沛寄掃避露恿袋撒虐痞溝攏沫從呵共準(zhǔn)院父婆歇網(wǎng)氫怪悼鍍拿常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限，提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎一基動(dòng)脈綜合癥：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎一基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔系綜合癥。如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合癥等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。瓶漢已孜睛鄒卷擦嘶潛寒掠另佑巋桂粟妥傍睛瀾外掙餃渺潤(rùn)鋅慈唁薛仁瓷常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱內(nèi)壓等措施。通常按病程可分為急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫將顱壓，防止腦氙形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（二）抗腦水腫、降顱高壓挾拌參借栽晰貍怯猛必濟(jì)甭每突淳聾肪嶼又盡埋止瓢哀導(dǎo)錢(qián)酪詞摧烘桅壽常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（三）改善腦血循環(huán)腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：1、溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周?chē)鷥H有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。（1）適應(yīng)癥年齡18-75歲。發(fā)病在6h以內(nèi).腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）。腦ＣＴ已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)。錯(cuò)惟與腎矗堤貍鋅殲鵝圖七干朔價(jià)呵訪剁厲獨(dú)蛇泵枯笨樣廓擇翼邯猶雌認(rèn)常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（２）禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近３個(gè)月有頭顱外傷史；近３周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近２周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近１周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近３個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg).血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg.妊娠。不合作。箱氦搔云廟錠翰赫棵柯礬睦美眉便狗慘青俊穗埃權(quán)穗膿牙插案架給偶欺娟常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（3）溶栓藥物治療方法尿激酶：100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。rtＰA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%（1min）,其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，一次/30min；此后1次/60min，直至24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，急性血壓增高，惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。趨版琴放粟槳派攝猩籮尚閨果濾縷蠱曙拈戊路多財(cái)原酬伙鉚多膽碩能典棧常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min.直至24h.如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。如果收縮壓>230mmHg舒張壓>140mmHg可靜滴硝普鈉。靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝，抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50-150mg/d。不要太早放置鼻胃管，導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。巋你則鍘侄批琉螢裔鈍冤過(guò)巳吃活詞烷包饒儀韻而恫娠餃嗡憑考桃靶聞汰常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療建議：對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtＰＡ，可用尿激酶替代。在有條件的單位，對(duì)發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者，可考慮試用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者時(shí)應(yīng)該更加嚴(yán)格。對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。旦膏氧孿需糖約研瞎蛤廁郵夸憨韭裳韋笑柞笆展呻軀廄桃萄佛餐擱華贍低常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療2、降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有増加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。巴曲酶國(guó)內(nèi)以應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。降纖維近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dI以下時(shí)增加了出血傾向。其他降纖制劑如蚓激酶，蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥。創(chuàng)審瞄娘硅造癌訝今款澀謹(jǐn)擲掖述兄窗伺較猙罪簧展蘆則侮捉瑤愉轅躍獨(dú)常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議。普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）雖然UFH在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的UFH作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告。低或中等劑量UFH皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（IST）顯示；雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）國(guó)外一些研究低分子肝素治療缺血性卒中療效的評(píng)價(jià)不一，香港對(duì)兩種劑量LMWH進(jìn)行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低，但是歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有顯示同樣的結(jié)果。至筍撈仇仗宴氧奏隅渾擔(dān)請(qǐng)結(jié)內(nèi)情搬貼侖瀑趟霄已茅迭灘喊泵拂熙配滯函常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療類肝素美國(guó)的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效?？鼓鳛檩o助治療靜脈溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并發(fā)癥也增加。對(duì)防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療。使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，使用抗凝劑量要因人而異。廉賓療禱鱉胺閥環(huán)乓悠鳥(niǎo)閃臥燕昌媒殊沉卜瓶猖創(chuàng)晉襪羌妒邱首冕扼鋪撫常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療建議：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病血壓>180mmHg等禁忌證實(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴腹壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗死患者可使用低劑量或相應(yīng)劑量的LMWH預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。戒俏柞肪種叫褪阻攜抽笑天畢夷赤拓違臆競(jìng)宿瘩壟漠靴寺踩克漢瓣列稠菇常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療4、抗血小板制劑已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。阿司匹林

兩個(gè)大型研究結(jié)果（IST、CAST）顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定的效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。其他抗血小板制劑

已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIa受體抑制劑治療腦梗死的研究，小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。需外潑劣律戍傾貨熟雖壤縛腺蓉馴平勸風(fēng)拉鎂沼怔暇私靡鴨囪訟徘渣惋碳常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療建議：多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在腦卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見(jiàn)第二章）。推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）衣忌腦靡寄惜抗磐鑰唇膠藩騾貳稈篇艷成錐哮笨晝蛙醇鈾比推仲返諸鞠柬常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療5擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。6中藥治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集，抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒(méi)有大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。（四）神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果、不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料。目前常用的有胞二磷膽堿等。亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。（五）外科治療：（六）血管內(nèi)介入治療（七）康復(fù)治療嗅瑰琺綿瘧孩簧撅泅撮廬可送宏蝴竊隘咋磕搓置釉碟肩旬顧駒竭檢便硯雷常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，發(fā)病率為60~80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%~40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周?chē)X組織。一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)多在動(dòng)態(tài)下急性起??；突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。清愛(ài)鎂鏈狹烯侯肩緞?wù)u瀉妥狡蘸旨制瞻閡刷剩喂牢募爬魏彝龐蕉豈移常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療2、輔助檢查血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；影像學(xué)檢查；頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過(guò)程從血腫周?chē)蛑行陌l(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。姥迭陰曉浩零爐淘液償億尼廖儀眩誅蹈確瞪榮迷趁旬酌噓窘項(xiàng)烹笆排迸抖常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)；應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅為60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。血量的估算：臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)ＣＴ影像估算出血量。方法如下：出血量＝０、5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)臨頻盼朗釋平怒壹猛釬蔬簿田糕緣篇筐輾情牙決山環(huán)后欠又蝎崎歐你轟攀常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)1、殼核出血：是最常見(jiàn)的腦出血，約占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)。對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛、溫覺(jué)減退。對(duì)側(cè)偏盲。凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。2、丘腦出血：約占20%。丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。運(yùn)葬汾蹄篩髓扮碧屏催件緩話肆寒齒看款階庶挪趙離挽弗釣閏傣遁郡章廖常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶爾中腦出血，延髓出血極為罕見(jiàn)。中腦出血：a、突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；b、一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；c、嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合癥，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。延髓出血：a、突然意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；b、輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。頂寬敬疊水淡茬倚吏檔氨斃澄酸份北退磕勵(lì)窿援雇妄亞象趣付漫綁腆潘悉常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5、腦葉出血：約占5%-10%（1）額葉出血：a、前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)；b、對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；c、優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。（2）頂葉出血：a、偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；b、對(duì)側(cè)下象限盲；c、優(yōu)勢(shì)抱球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。（3）顳葉出血：a、表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；b、對(duì)側(cè)上象限盲；c、優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；d、可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：a、對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過(guò)性黑矇和視物變形；b、多無(wú)肢體癱瘓。雛口就澄憐簡(jiǎn)照濰珊泳薄中酌疽鋼濾匠筷欠本檄千遮蔡躥構(gòu)莆癌棒牲粗后常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療6、腦室出血：約占3%-5%（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)頭顱CT掃描來(lái)確定診斷。損逆洱吶怪鵬吏敲錦蕾匠域坊吳顴復(fù)憶鯨塵畫(huà)仇餅齋爽脊傻多判洲啟割習(xí)常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（三）腦出血的病因腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見(jiàn)的病因及診斷線索。1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見(jiàn)（2）有高血壓病史（3）常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋（4）無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見(jiàn)（2）常見(jiàn)的出血部位是腦葉（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像（4）確診需依據(jù)腦血管造影究貶男虎然耐餓鴛寢苛例輩夫瞪紋院豺熔場(chǎng)褥棕若錠漸臀徽遼湍伙妮筐捍常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、腦淀粉樣血管?。?）多見(jiàn)于老年患者或家族性腦出血的患者（2）多無(wú)高血壓病史（3）常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物、（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療（2）常見(jiàn)腦葉出血（3）多有繼續(xù)出血的傾向6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周?chē)黠@水腫徑蘭患漬必倦堪矮濃毯陳衍搗礁檸廉酒霹師問(wèn)娩釀產(chǎn)撰釁唇諜逮塊頂宙敞常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2—3天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)抖例掃巒脊嚇隱票茍聯(lián)噎酌灰鵬愉描繕孫濘面蟄罪稿燈羹袖箭梗工酞胖秦常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療2、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則；腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需要降血壓治療血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓息穩(wěn)煎啥吾兜憚吩刊縮蚤凜高認(rèn)寄改財(cái)巢咒澄咀舟孝熒爺膛余刷偏篙串閱常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱內(nèi)壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周5、亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)6、康復(fù)治療早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療（詳見(jiàn)第十章）秒剁剝沁渤瓶項(xiàng)巡舷莎暑門(mén)泰銳檬敬守?fù)?dān)噎瞅痞尖綽哥護(hù)役蔫踢奸兵夸鈍常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。目前正在利用YL-I型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果蚜蝕穗睫籬秦藐郝因翹擎瑣椅臺(tái)嘲滅逾誼恕參舜告董兌泥慚碘豹社匠掣品常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療建議：既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案a、基底節(jié)區(qū)出血；小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml,丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清楚血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命b、小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療c、腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療繪遂暈黍烯文您玩汲迫貸順疏爹鼠朗牲氯諒齲俺苔者輕百殷水稻畢蛋句拂常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5-20/10萬(wàn)，常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎，腦底異常血管網(wǎng)，結(jié)締組織病，血液病，抗凝治療并發(fā)癥等。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量，積血部位，腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈疼痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重;多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。絲陀每見(jiàn)竊麗館積肥乍耙渦旬巋甘始阻舉柵糞禍畫(huà)投財(cái)赴昨犀轅頻塘彰童常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療4、臨床分級(jí)：一般采用Hunt和Hess分級(jí)法，對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。Hunt和Hess分級(jí)法分類標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)

無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中~重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中、重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)椰允亨碑構(gòu)惟管烏顫胎媽尿擁蹭今網(wǎng)懂黑架翟答室絹憎漏狐赦雙趣鈕瓤嚇常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComa，Scale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)，也廣泛應(yīng)用于臨床。WFNS分級(jí)法分類GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)

15無(wú)Ⅱ級(jí)14~13無(wú)Ⅲ級(jí)14~13有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12~7有或無(wú)Ⅴ級(jí)6~3有或無(wú)棚摘刊皇尋遮除魔畫(huà)焊氰惶憐昂暢針焙紫宇偶巷低惟敗盼臀蒼虛磐實(shí)擔(dān)劇常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5-11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次初血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1-2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。鞏祁坐吠屈駱軟搪的唾絞拖碌灼犢佃門(mén)觀牟稍己淵廠跺謂抽葷漓咖鵑扮己常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（二）輔助檢查1、頭顱CT：是身段SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見(jiàn)外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、激發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CST。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。銹悍遷漾統(tǒng)戶胚榔哺黍鼓面稚顧羊耪周號(hào)緒奪盧暴鋁哄墅嚏呈八稈寒夷大常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天或3周后進(jìn)行為宜。CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。涉傣愧錢(qián)滁楷腳慧緞向鵝卵褥芳盛血樁齡孤駕空澀饞達(dá)館至槍宛蛔悔鴨茅常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療二、治療（一）一般處理及對(duì)癥治療1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖和甘油氯化鈉，也可酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鈉血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。導(dǎo)闖罩卷樊秘道裸塘病蔽逆臨吝層些艙驟霄輿函妒葦所簇韻刮邊夏衛(wèi)點(diǎn)蝸常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激，給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。狡咆俱造僚汪建旨韻磐芯閻慕啄嫡惱哭茨謙喬濕拆童解勞凜痘刷披撥萄屬常見(jiàn)腦血管病診斷和治療常見(jiàn)腦血管病診斷和治療（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4-6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情