小兒補(bǔ)液課件7護(hù)理病歷臨床病案

小兒液體療法眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂皮膚彈性下降：

脫水（dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水（isotonicdehydration）低滲性脫水（hypotonicdehydration）高滲性脫水（hypertonicdehydration）等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

低鉀血癥（hypokalcemia）

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒

低鉀血癥：低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良

脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧

無氧酵解增多

大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產(chǎn)物堆積

臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：

精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷

呼吸深快，(kussmaulsbreathing)，呼氣涼

呼出氣有酮味

口唇櫻紅

惡心，嘔吐代謝性酸中毒：

口唇櫻紅、皸裂

代謝性酸中毒：

分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20

液體療法（fluidtherapy）

低滲ORS的常用配方成份標(biāo)準(zhǔn)ORS(mmol/L)WHO低滲配方(mmol/L）ESPGN*低滲配方(mmol/L)鈉907560氯806545無水葡萄糖1117590鉀202025枸櫞酸鹽101020滲透壓(mOsm/L)3112/3張245?張240?張*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對(duì)更酸甜，容易被兒童接受電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；

10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥。

常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液成分比例簡(jiǎn)易配制(ml)

NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/4~1/5張)濃液

10%NaCI5%GS5%SB2:16ml100ml10ml2:3:1(1/2)3ml100ml5ml4:3:2(2/3)4ml100ml6ml2:6:1(1/3)2ml100ml3ml1:2(1/3)3ml100ml1:4（1/5）2ml100ml

處理思路脫水的判斷：1.脫水程度的判斷；2.脫水性質(zhì)的判斷。補(bǔ)液治療：1.補(bǔ)充血容量；2.糾正電解質(zhì)紊亂；3.糾正酸堿失平衡。補(bǔ)液方法：1.口服/鼻飼管；2.靜脈。

口服補(bǔ)液療法（ORT)4小時(shí)左右評(píng)估

靜脈補(bǔ)液IntavenousRehydrationTherapy(IRT）【適應(yīng)癥】-重度脫水-ORT失敗的中度脫水（劇烈嘔吐等）【補(bǔ)液原則】-三定∶定量（累積、繼續(xù)、生理）、定性、定速-三先∶先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢-三見∶見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣、見酸補(bǔ)堿

第一階段：擴(kuò)容30-60分鐘完成第二階段：糾正累計(jì)損失量8-12小時(shí)（8-10ml/kg.h）第三階段：繼續(xù)12-16小時(shí)（5ml/kg.h）小兒生理需要量生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重每天需要量（ml）~10kg100ml/kg11-20kg1000+超過10kg*50ml/kg>20kg1500+超過20Kg*20ml/kg（兒科學(xué)人衛(wèi)第六版）糾正酸中毒CorrectionofMetabolicAcidosisI【原則】輕-中度酸中毒不另行補(bǔ)堿重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿、以糾正代謝性酸中毒【選藥】5%NaHCO3【補(bǔ)堿量計(jì)算】《簡(jiǎn)算1》5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高【HCO3-】5mmol/L總量減半輸入《簡(jiǎn)易2》依據(jù)-BE值∶5%SB（ml）=|-BE×0.5×體重（kg）總量1/3-1/2輸入低鈉血癥輕-中度2/3或等張含鈉液；中-重度

用3%氯化鈉（1）每12ml/kg可提高《Na+》10mmol/L（2）3%NaCl(mL)=(130-《Na+》）X1.2×Kg高鈉血癥1.血鈉下降速度為每小時(shí)不超過1~2mmol/L，每天不超過10~15mmol/L為宜：2.高滲脫水患兒有尿后，在所輸液體中，加入適量鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷。3.高滲脫水一般主張累積損失在48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，建議：等張→2/3張→1/2→1/3或生理維持液補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時(shí)曾排過尿；補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間：4~6天（因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）

糾正低鉀：補(bǔ)鉀:補(bǔ)氯化鉀

輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d）