心包填塞正式版

心包填塞正式版心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙正常心包腔內(nèi)有少量（15-30ml）淡黃色液體潤滑著心臟表面心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)心包腔基本心包填塞的概念

當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。按照發(fā)生時間可分為：急性心包填塞（術(shù)后36小時內(nèi)）延遲性心包填塞（術(shù)后7天后）心包積液是否發(fā)生心包填塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度

心包的順應(yīng)性和伸展性

發(fā)病機制心包腔內(nèi)壓力升高心室舒張充盈受限（壓迫癥狀）心輸出量迅速下降體肺循環(huán)靜脈壓增高急性心包填塞心包積液達到一定限度或心臟受壓到一定限度進行性血壓下降心率增快心音遙遠↓↓↓↓↓↓頸靜脈怒張，CVP高呼吸困難↘↙心包填塞發(fā)生原因1、CPB心內(nèi)直視手術(shù)中止血不徹底2、CPB造成凝血機制紊亂3、術(shù)后魚精蛋白中和肝素不足4、抗凝藥使用5、大量使用庫血6、引流不暢7、其他原因病例分析患兒：劉昂，五歲四個月，16KG術(shù)前診斷：PAAVSD患兒由王強主任在全麻下行中心體肺分流術(shù)。

當(dāng)日10:47返回PICU,胸液量減少后常規(guī)抗凝（泵入肝素）術(shù)后第一天16：40拔除氣管插管20:50二次插管21:30床旁開胸時間（術(shù)后第一天)心率(次/分）血壓(mmhg)CVP胸液(ml)氧飽和度%尿量(ml)Hb(g/L)血管活性藥處理16：40124101/5053887018.9多巴胺多酚3拔除氣管插管APTT:88,肝素減半20：0014575/42728250多巴胺多酚5靜推20ml鹽水，輸入白蛋白5g20：2016770/38137618.1多巴胺多酚5付腎0.06患兒煩躁，大汗呼吸困難鼻煽20：3017068/4013830多巴胺多酚8付腎0.06靜推付腎0.1~0.5mg20：5018158/481668正腎0.06垂體0.96u/h付腎→0.1行二次插管21：1018551/4016正腎→0.1拍X光片：心影大床旁超聲：心包積液1.7厘米停肝素21：3018652/45186792017.3行床旁開胸：心包引流管移位心包切開引流60ml21：3514591/421187逐漸減量急性心包填塞的緊急處理

處理原則：迅速降低心包腔內(nèi)壓

維持心室充盈壓

具體措施：心包穿刺或心包切開引流一旦確診心包填塞，應(yīng)立即行心包穿刺或心包切開引流以排血減壓、緩解填塞。使心臟恢復(fù)正常收縮和舒張功能。靜脈補液：目的在于擴容，維持適度的心室充盈壓，可在心包腔內(nèi)減壓的同時或者減壓術(shù)前，迅速補液。治療中禁用利尿劑或其他降低前負荷的藥物臨床表現(xiàn)心臟壓塞典型的征象為BECK三聯(lián)癥靜脈壓升高—頸靜脈壓升高—頸靜脈怒張血壓驟降—收宿壓下降—脈壓差變小—休克心搏量下降—心音低弱而遙遠呼吸困難是急性心包填塞突出癥狀煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，紫紺。頸靜脈怒張（低血容量時不表現(xiàn)）心音遙遠，心界擴大輔助檢查胸部Ｘ線檢查

可見心影擴大，心隔角變鈍

大量心包積液時心影呈燒瓶樣超聲心動圖

是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方法?？捎糜谛陌e液的定量評價并指導(dǎo)心包穿刺以引流積液。

目前PICU：超聲顯示5MM／7MM以下可以繼續(xù)觀察5MM以上結(jié)合臨床表現(xiàn)，與外科醫(yī)生協(xié)商是否積極外科干預(yù)

急性心包填塞的觀察與護理1.嚴(yán)密觀察生命體征變化

如果出現(xiàn)血壓進行性下降，CVP升高，脈壓縮小，心率加快，對使用正性肌力藥物反應(yīng)差或無效。護士要高度重視，及時報告醫(yī)生，給予及時處理。2.尿量

尿少，末梢循環(huán)差者，由于心排量急驟下降，使腎血流量減少所致。3.胸液觀察胸液的量，顏色及性質(zhì)。如胸液量多，尤其是引流管內(nèi)有凝塊，或者原來較多的引流量突然減少或停止，擠壓引流管無效并伴有生命體征的變化，首先考慮心包填塞的早期征兆。4.Hb的變化

急性心包填塞的觀察與護理5.患兒癥狀

患兒煩躁不安，出冷汗，聽診呼吸音清晰，未聞及濕羅音，血氧飽和度進行性下降。對高度懷疑心包填塞的病人，在觀察患者的同時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，做進一步的檢查。

6.給藥護理補液（擴充血容量，增加心室充盈）血管活性藥物的合理應(yīng)用停用抗凝藥物（肝素），以盡量減少可能的再出血。7.床旁開胸的配合與護理詳見PICU床旁開胸的流程急性心包填塞的觀察與護理8.引流管的護理

保持引流管通暢，定時擠壓。9.心理護理

安慰鼓勵患者，使其消除緊張恐懼心理10.預(yù)