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部分非常規(guī)作業(yè)許可證（樣表）酸（堿）洗類作業(yè)編碼：申請單位開票人申請時間年月日時分作業(yè)部位及內(nèi)容施工單位作業(yè)人涉及的特殊作業(yè)涉及的特殊作業(yè)許可證編號專業(yè)JSA安全風(fēng)險識別主要安全風(fēng)險防控措施（包括但不限于）責(zé)任人工藝未進行有效隔離對設(shè)備進行工藝處理，吹掃、置換設(shè)置盲板隔離施工單位防護用品、用具不符合要求進入作業(yè)現(xiàn)場人員必須穿戴相應(yīng)的勞保用品，包括：安全帽、護目鏡、呼吸防護面具、耐酸堿手套、防護服等作業(yè)方案存在缺陷編制完善的施工作業(yè)方案，組織作業(yè)人進行培訓(xùn)，熟悉方案內(nèi)容，制定安全防護措施工器具有缺陷入場前嚴格檢查工器具安全技術(shù)性能，嚴禁不合格機具入場連接缺陷機泵、管道、容器連接緊固無泄漏操作錯誤裝卸過程防止藥劑灑落，按照比例調(diào)配，先向容器內(nèi)注水再加藥劑，嚴格按照方案進行作業(yè)貯存方法當(dāng)酸堿藥劑應(yīng)分開存放，確保干燥、通風(fēng)，切勿受潮冒險進入危險場所酸堿洗槽周圍應(yīng)設(shè)置警戒，嚴禁無關(guān)人員進入設(shè)備作業(yè)場地雜亂清理作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)控不滿足要求按要求設(shè)置視頻監(jiān)控，防爆級別滿足安全要求監(jiān)護人現(xiàn)場作業(yè)條件是否滿足嚴格落實監(jiān)護人安全職責(zé)JSA補充分析安全人員全面復(fù)核風(fēng)險防控措施落實情況簽字：開票人對防控措施落實、貼掛標(biāo)識、現(xiàn)場安全交底進行確認后簽字接受交底的作業(yè)人員簽字監(jiān)護人簽字監(jiān)護人證號審批人意見簽字：年月日時分實際作業(yè)開始時間：年月日時分施工單位完工驗收確認簽字：年月日時分基層單位完工驗收確認簽字：年月日時分作業(yè)許可證

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