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高血壓、低血鉀的診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)共十七頁高血壓、低血鉀的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)明確高血壓和低鉀血癥的診斷對高血壓和鉀缺乏程度及其臨床危險(xiǎn)性進(jìn)行判斷,有無合并(hébìng)因素加重高血壓和低血鉀危險(xiǎn)病因診斷一種疾?。和环N疾病兩方面的表現(xiàn)兩種疾病或情況:兩種獨(dú)立的疾病或情況的臨床表現(xiàn)共十七頁高血壓、低血鉀的病因鑒別(jiànbié)診斷病因鑒別診斷常較復(fù)雜,有賴于詳細(xì)的病史采集、體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。要詳細(xì)了解藥物應(yīng)用史、飲食情況、大小便情況、有無(yǒuwú)引起高血壓和或低血鉀的相關(guān)疾病還應(yīng)注意完成下列步驟:1.是否存在轉(zhuǎn)移性低鉀血癥;2.是否存在攝入不足和腎外丟失過多;3.是否存在腎臟失鉀(尿鉀測定);4.血漿腎素、ALD(血K+3mmol/L以上)、酸堿平衡狀態(tài)、陰離子間隙測定共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(一)原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎原性高血壓腎臟疾?。?.急性和慢性腎炎;2.慢性腎盂腎炎;3.放射性腎炎;4.先天性多囊腎;5.腎結(jié)核;6.巨大腎積水;7.腎腫瘤;8.腎結(jié)石;9.腎淀粉樣變性腎動脈疾?。合忍煨曰蚝筇煨裕部煞譃檠軆?nèi)或血管外病變。血管內(nèi)病變包括:動脈內(nèi)膜纖維組織增生、動脈粥樣硬化、腎動脈炎、腎動脈血栓形成或栓塞、腎動脈瘤、先天性腎動脈畸形(缺如、狹窄、囊性動脈瘤)、腎動靜脈瘺、以及腎動脈外傷(wàishāng)。腎動脈周圍粘連、腎蒂扭轉(zhuǎn),也可引起腎動脈狹窄。共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(二)全身性疾病累及腎臟:1.結(jié)節(jié)性多動脈炎:發(fā)熱(fārè)、WBC增多或兼有嗜酸性粒細(xì)胞增多、中度貧血、進(jìn)行性消瘦、腎功能損害。高血壓是由腎小球腎炎、或栓塞性腎炎、或多發(fā)性腎梗塞所致;2.SLE:9-12%,多在疾病后期,常伴有氮質(zhì)血癥;3.硬皮?。涸谟心I損害時,可有高血壓;4.多發(fā)性大動脈炎:常引起大動脈任何部位或其分支的狹窄及閉塞,如侵犯腎動脈,可發(fā)生腎血管性高血壓,腹部或腎區(qū)可聞及血管雜音,但通常本病以無脈征為主要臨床表現(xiàn);4.糖尿?。好?xì)血管間腎小球硬化、腎小動脈硬化;5.痛風(fēng);6.過敏性紫癜;7.急性腎衰;8.慢性鉛中毒共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(三)內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥、巨人癥:(40%、2%)、PRL增加(zēngjiā)、AVP增加(zēngjiā)、垂體卒中甲亢、甲減、甲旁亢(MEN-2a)Cushingsyn嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生癥原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生:先天性酶缺乏所致的腎上腺皮質(zhì)增生,臨床上共有六型,其中11羥化酶缺乏癥(皮質(zhì)醇與醛固酮合成障礙,致ACTH分泌增多,血漿11-去氧皮質(zhì)酮與雄激素水平增高,導(dǎo)致多毛癥、高血壓、低血共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(四)鉀等癥狀,并有幼年女性病人假兩性畸形、幼年男性病人假性性早熟的表現(xiàn)(biǎoxiàn),PRA和ALD的水平低下)、17羥化酶缺乏癥(此酶參與皮質(zhì)醇和性激素的合成,缺乏時血漿皮質(zhì)醇及雌激素與雄激素均減少,通過負(fù)反饋促進(jìn)ACTH分泌增多,刺激腎上腺皮質(zhì)增生,合成大量11-去氧皮質(zhì)酮與皮質(zhì)酮而致水鈉潴留、血容量增多、高血壓、低血鉀、低鉀堿血癥等表現(xiàn),性激素缺乏則導(dǎo)致性器官發(fā)育障礙、第二性征缺如)腎小球旁細(xì)胞瘤:罕見,分泌大量腎素。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重高血壓、高血漿腎素、高ALD血癥與低血鉀,女性較多共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(五)糖尿病絕經(jīng)期高血壓:神經(jīng)不穩(wěn)定,陣發(fā)性潮熱、出汗,心動過速、月經(jīng)失調(diào)(shītiáo),血壓增高。絕經(jīng)前后1-3年出現(xiàn),波動大,因緊張、體力勞動而波動,停經(jīng)后多數(shù)恢復(fù)正常其他MEN男性更年期SynLiddlesyn異源性ACTHsyn早老癥Flabrysyn:-半乳糖苷酶活性缺乏、腦胺三己糖苷Achard-Thierssyn:HBP、肥胖、多毛、輕度男性化、腎上腺增生、或DM共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(六)心血管疾病主動脈粥樣硬化(yìnghuà):中年以上,SBP升高,DBP正常或稍下降,主動脈弓突出,A2亢進(jìn)主動脈瓣關(guān)閉不全:SBP升高,DBP降低,脈壓差增大,周圍血管征陽性動脈導(dǎo)管未閉:SBP升高,DBP降低,脈壓差增大主動脈縮窄:75%在降主動脈,狹窄近心段血壓升高,而遠(yuǎn)心段血壓降低。圍產(chǎn)期心肌病:產(chǎn)前1個月和產(chǎn)后5個月,以心肌損害為主的充血性心衰,心臟擴(kuò)大,奔馬律與水腫,80%有HBP共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(七)高山病:65%HBP,53.3%心衰完全性AVB:HR緩慢,代償(dàichánɡ)性心輸出量增加,使SBP增加,同時舒張時間延長,故DBP下降,脈壓增大腳氣病性心臟?。洪L期vitB1缺乏,心輸出量增加,SBP增加,周圍小動脈擴(kuò)張,DBP降低及脈壓增大畸形性骨炎:受累骨骼產(chǎn)生很多細(xì)小的動靜脈瘺,引起周圍循環(huán)阻力降低,導(dǎo)致心輸出量增加,從而發(fā)生HBP(主要是SBP升高)共十七頁高血壓的鑒別(jiànbié)診斷(八)神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)壓增高綜合征間腦綜合征其他原因妊娠中毒癥血卟啉病真性紅細(xì)胞增多癥:血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血壓(50%),一般以SBP升高為主藥物(yàowù)副作用:長期用GC;少數(shù)避孕藥物(yàowù)、雄激素增多、EPO、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢霉素、擬腎上腺素類藥物(yàowù)、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、單胺氧化酶抑制劑共十七頁低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷(一)胃腸道膳食攝入不足胃腸道的丟失(diūsī)(嘔吐、胃腸液引流、腸膽胰瘺、創(chuàng)口引流、嚴(yán)重腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等)腎臟排鉀利尿劑(袢利尿劑、噻嗪類、碳酸酐酶抑制劑等)滲透性利尿劑共十七頁低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷(二)鹽皮質(zhì)激素(樣)作用過度(guòdù)原發(fā)性ALD增多癥繼發(fā)性ALD增多癥:惡性高血壓、腎性高血壓、腎素瘤、Barttersyn食用甘草糖皮質(zhì)激素過多(Cushingsyn、異位ACTHsyn、外源性GC使用)先天性腎上腺增生癥:可分泌非ALD的鹽皮質(zhì)激素腎上腺酶缺陷:11-羥類固醇脫氫酶缺陷,皮質(zhì)醇向脫氫皮質(zhì)酮的轉(zhuǎn)化障礙,前者與ALD受體結(jié)合而發(fā)揮ALD的作用(假性)腎小管疾病腎小管酸中毒LiddlesynFanconisyn共十七頁低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷(三)遠(yuǎn)端腎小管液中不被重吸收的陰離子增多:使管腔側(cè)負(fù)電位下降,K+分泌增加。如:代堿、遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒、DKA時酮體升高、應(yīng)用大劑量的青霉素遠(yuǎn)端腎小管液流量增加或Na濃度升高:前者由于腎小管液K+濃度降低,K+重吸收減少;后者Na+重吸收增多,使腎小管管腔負(fù)電位升高,促進(jìn)K+分泌。如用利尿劑、滲透利尿劑、失鹽性腎病、急性腎衰的多尿期、腎梗阻解除的早期(zǎoqī)低鉀血癥由于鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(體鉀不少)低鉀性周期性麻痹胰島素的作用低鎂血癥共十七頁高血壓、低血鉀的常見(chánɡjiàn)原因(一)原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性高血壓病人因其他原因如服用排鉀利尿劑、慢性腹瀉等致低鉀血癥腎缺血而引起高血壓,如急進(jìn)性原發(fā)性高血壓、腎動脈狹窄性高血壓,患這些疾病的患者可因繼發(fā)性ALD增多癥而合并低鉀血癥,但此類患者的BP一般較原發(fā)性HBP患者更高,進(jìn)展更快,可伴有明顯的視網(wǎng)膜損害。此外,此類HBP患者往往有急進(jìn)性腎衰的臨床表現(xiàn),伴氮質(zhì)血癥、酸中毒。部分腎動脈狹窄患者可聽到腎區(qū)血管雜音,腎圖、靜脈腎盂造影、單側(cè)腎功能檢查可顯示一側(cè)腎功能減退。這類病人血漿(xuèjiāng)腎素活性增高,有利于鑒別診斷共十七頁高血壓、低血鉀的常見(chánɡjiàn)原因(二)失鹽性腎?。ㄊр浶阅I病):通常由于慢性腎盂腎炎所致,往往有高血壓、低血鉀。患者腎功能損害較明顯,尿鈉排出量較高,常伴有脫水。血鈉不高反而降低,無堿血癥,往往呈酸血癥,低鈉試驗(yàn)顯示腎不保鈉等腎素瘤:分泌大量腎素致高血壓、低血鉀。病人較年輕,而高血壓嚴(yán)重,血漿腎素活性高,血管造影可顯示腫瘤Cushingsyn:尤以腺癌和異位ACTHsyn所致者可伴明顯低血鉀,臨床(línchuánɡ)癥群可資鑒別共十七頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)高血壓、低血鉀的診斷和鑒別診斷。高血壓、低血鉀的診斷和鑒別診
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