高血壓病的護理

高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)共四十九頁學習(xuéxí)目的熟練掌握原發(fā)性高血壓病的概述、臨床表現(xiàn)、病因及發(fā)病機制、治療(zhìliáo)要點共四十九頁高血壓是以體循環(huán)動脈(dòngmài)壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病表現(xiàn)診斷標準：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg分類：原發(fā)性高血壓占95%又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓占5%概述(ɡàishù)共四十九頁常見(chánɡjiàn)的繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)(shízhì)病變腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合癥主動脈狹窄共四十九頁說明(shuōmíng)以上診斷標準適用(shìyòng)成年男女，兒童尚無公認診斷標準，一般參照成人高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓共四十九頁

分類收縮壓（mmHg）舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度(zhōnɡdù))160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別(jíbié)時,應該取較高的級別(jíbié)分類血壓水平的定義和分類共四十九頁遺傳因素:60％有高血壓家族史環(huán)境因素：飲食、精神應激其他：肥胖、阻塞性睡眠(shuìmián)呼吸暫停綜合征（OSAS）、避孕藥病因(bìngyīn)共四十九頁流行病學和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)高鈉----血壓升高低鈉----血壓降低(jiàngdī)高鈉攝入致血壓升高常有遺傳因素參與，即遺傳性鈉運轉(zhuǎn)缺陷機制：鈉潴留-----血容量增加平滑肌內(nèi)鈉增高-----鈣離子濃度升高，血管收縮反應增強鈉與高血壓共四十九頁發(fā)病(fābìng)機制血壓的調(diào)節(jié)平均動脈血壓(BP)=心排血量(CO)*總外周阻力(PR)心排血量取決于：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應性、血管的舒縮狀態(tài)血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟(shènzàng)對體液容量的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)共四十九頁交感神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)活性亢進長期過度緊張、反復精神刺激↓大腦皮層興奮抑制失調(diào)↓神經(jīng)中樞(shénjīnɡzhōnɡshū)功能改變，神經(jīng)遞質(zhì)異常↓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進↓血漿兒茶酚胺濃度升高↓阻力小動脈收縮增強共四十九頁血管緊張素原

腎素

血管緊張素Ⅰ

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ---小動脈平滑肌收縮分泌(fēnmì)醛固酮、水鈉潴留刺激交感神經(jīng)末梢，去甲腎上腺素分泌增加腎素-血管(xuèguǎn)緊張素-醛固酮系統(tǒng)共四十九頁大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，糖耐量有不同程度降低(jiàngdī)，提示有胰島素抵抗高胰島素血癥使血壓升高機制：1、使腎小管對鈉的重吸收增加2、增強交感神經(jīng)活性3、刺激血管壁增生肥厚，彈性減退胰島素抵抗(dǐkàng)共四十九頁血管內(nèi)皮細胞生成血管舒張(shūzhāng)物質(zhì)：前列環(huán)素、內(nèi)皮源性舒張(shūzhāng)因子（NO）血管內(nèi)皮細胞生成血管收縮物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子、血管緊張素Ⅱ高血壓時，NO生成減少，而ET-1增加血管(xuèguǎn)內(nèi)皮功能異常共四十九頁早期(zǎoqī)：無明顯病理改變長期引起血管壁重構(gòu)：小動脈痙攣→玻璃樣變、→管壁增厚、管腔狹窄→心、腦、腎缺血病理(bìnglǐ)共四十九頁心左心室肥厚擴大，心力衰竭腦腦部小動脈硬化及血栓形成----腦腔隙性梗死(ɡěnɡsǐ)腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，形成微動脈瘤-------腦出血腎腎小球入球小動脈硬化-----腎實質(zhì)缺血腎小球纖維化、萎縮----------腎衰竭視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈從痙攣、硬化、出血和滲出受損靶器官(qìguān)的病理變化共四十九頁早期無癥狀常見癥狀：頭痛、眩暈、氣急、疲勞(píláo)、心悸、耳鳴等體征：血壓波動大，主動脈瓣第二心音亢進、主動脈瓣區(qū)SM或收縮早期喀喇音后期臨床表現(xiàn)與心、腦、腎功能不全有關(guān)臨床表現(xiàn)共四十九頁常規(guī)血、尿常規(guī)腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、血尿酸、ECG、胸片、眼底檢查(jiǎnchá)

選擇血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標實驗室常規(guī)檢查(jiǎnchá)指標共四十九頁評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預后(yùhòu)與治療的臨床病癥高血壓患者臨床(línchuánɡ)評價共四十九頁男性(nánxìng)>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）用于危險(wēixiǎn)性分層的危險(wēixiǎn)因素共四十九頁心：左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）腎：蛋白尿和/或血漿肌酐輕度(qīnɡdù)升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）動脈：超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄靶器官(qìguān)損害共四十九頁腦血管疾病(jíbìng)

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭(rǔtóu)水腫并發(fā)癥共四十九頁

血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史(bìnɡshǐ)SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危極高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危極高?；蛱悄虿V有并發(fā)癥極高危極高危極高危心血管危險(wēixiǎn)水平分層共四十九頁治療目標(mùbiāo)：降低血壓，使血壓降至正常范圍防止或減少心腦血管及腎并發(fā)癥減低病死率和致殘率方法：非藥物和藥物治療兩大類

治療(zhìliáo)共四十九頁對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃(jìhuà)，確定血壓控制目標值極高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案降壓治療的實施(shíshī)過程共四十九頁減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的25%以下增加(zēngjiā)蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<50克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙非藥物治療(zhìliáo)措施共四十九頁利尿劑

β-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑

α-阻滯劑固定(gùdìng)劑量復方降壓制劑降壓(jiànɡyā)藥物共四十九頁具體(jùtǐ)患者的年齡、心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力影響降壓藥物選擇的主要(zhǔyào)因素共四十九頁

機制：血容量減少、利鈉作用效應：起效較快適應癥：輕、中度高血壓，尤其(yóuqí)適宜老年人收縮期高血壓、心衰伴高血壓種類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑(氨苯蝶啶，螺內(nèi)酯)副作用：電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活護理：檢測病人體重記錄24h尿量鼓勵病人進食含鉀高食物（保鉀類除外）收集有無高血鉀或低血鉀表現(xiàn)利尿劑共四十九頁機制:負性肌力、負性頻率作用，使心排量降低，抑制腎素釋放、阻滯交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)效應：作用緩慢(huǎnmàn)，1-2周起作用阿替洛爾12.5~50mg，qd/bid美托洛爾（倍他樂克）25~100mg，bid副作用：頭暈、心動過緩；血脂升高、低血糖；氣管痙攣、肢體發(fā)涼護理：注意心率，掩蓋低血糖征兆等β受體阻滯劑共四十九頁鈣通道阻滯劑（CCB）機制：阻滯鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑肌、心肌松弛種類：二氫吡啶類(硝苯地平)、維拉帕米、地爾硫卓、效應：降壓迅速、穩(wěn)定副作用：心率增快（二氫吡啶類）、面色潮紅、頭痛(tóutòng)、下肢水腫共四十九頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機制：抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生產(chǎn)減少效應：降壓溫和，對各種程度高血壓均有一定降壓作用副作用：干咳禁用：高血鉀、妊娠(rènshēn)、雙側(cè)腎動脈狹窄卡托普利12.5mg，bid/tid；依那普利2.5mg，bid共四十九頁血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）機制：阻滯(zǔzhì)血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留效應和適應癥：與ACEI相同，但不引起咳嗽氯沙坦：50~100mg，qd纈沙坦：80~160mg，qd共四十九頁其他(qítā)交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂(kělè)定直接血管擴張劑：肼屈嗪α1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等共四十九頁推薦(tuījiàn)的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑α-阻滯劑+β-阻滯劑共四十九頁從低劑量開始(kāishǐ)治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案終生用藥降壓藥物治療(zhìliáo)原則共四十九頁高血壓患者(huànzhě)：<140/90mmHg糖尿病患者：<130/85mmHg血壓(xuèyā)控制目標值共四十九頁護理(hùlǐ)診斷共四十九頁疼痛：頭痛：與血壓增高(zēnggāo)有關(guān)有受傷的危險：與血壓增高致頭暈有關(guān)；與血壓增高致視力模糊有關(guān)；與降壓藥致低血壓有關(guān)活動無耐力：與長期高血壓致心功能減退有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量：與攝人熱量、脂類過多有關(guān)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥；腦血管意外；心功能衰竭；腎功能衰竭共四十九頁護理(hùlǐ)措施共四十九頁1．休息與活動(huódòng)

（１）保證身心休息與適當活動（２）保持病室安靜（３）避免潛在的危險（一）一般(yībān)護理共四十九頁

2．飲食護理

（1）減輕體重（2）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過6g。（3）補充鈣和鉀鹽，多吃新鮮(xīnxiān)蔬菜、多飲牛奶。（4）減少脂肪攝入。（5）限制飲酒，每日不可超過相當于50g乙醇。共四十九頁（二）病情(bìngqíng)觀察血壓及癥狀監(jiān)測；密切觀察并發(fā)癥征象：血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、意識障礙(zhàngài)及肢體運動障礙(zhàngài)3.防止低血壓反應共四十九頁類別藥物不良反應及禁忌證利尿劑氫氯噻嗪乏力、血鉀、血鈉降低、血尿酸增高，痛風病人禁用螺內(nèi)酯血鉀增高、加重氮質(zhì)血癥，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，腎功能不全者禁用β受體阻滯劑普萘洛爾負性肌力作用、心動過緩，急性心力衰竭、支氣管哮喘美托洛爾病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導阻滯和外周血管病禁用鈣通道阻滯劑硝苯地平頭痛、面部潮紅、心率增快、下肢水腫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依鈉普利刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫，高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎腎動脈狹窄病人禁用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦輕微而短暫的頭暈、皮疹、腹瀉等，禁忌癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同常用(chánɡyònɡ)降壓藥、不良反應及禁忌證

（三）用藥(yònɡyào)護理共四十九頁（四）高血壓急癥(jízhèng)的治療絕對臥床休息、避免搬動合適體位：高血壓腦病，側(cè)臥，頭偏；合并左心衰，半坐臥位；其余抬高床頭，與地面成30~40度角持續(xù)低濃度吸氧加強護理，保持呼吸道通暢，保證安全建立靜脈通道