全科護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案

全科醫(yī)學(xué)科護(hù)理查房目錄01一般資料和簡(jiǎn)要病史介紹Courseintroduction02實(shí)驗(yàn)室檢查Instructionaldesign03病因及發(fā)病機(jī)制Casestudy04臨床表現(xiàn)及治療Summaryandreflection0506護(hù)理評(píng)價(jià)、健康教育護(hù)理診斷、措施01一般資料和簡(jiǎn)要病史介紹病情介紹基本信息床號(hào)：22床姓名：余定清住院號(hào)：0098842診斷：營(yíng)養(yǎng)不良、急性闌尾炎、骨質(zhì)疏松、高血壓2級(jí)（很高危組）、單側(cè)腹股溝疝（右側(cè)）、前列腺增生簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史納差，乏力1年余，加重半月?；颊呒覍僭V患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、進(jìn)食減少，體形消瘦，感頭暈。半月前患者因急性闌尾炎發(fā)作，禁食狀態(tài)，納差，乏力加重，門(mén)診以“營(yíng)養(yǎng)不良”收住入院?；颊吒嘘嚢l(fā)性頭暈，，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)頭痛、黑朦、暈厥，無(wú)肢體活動(dòng)不靈等不適。自起病以來(lái)，患者精神、睡眠、飲食差，大便外觀正常，半月來(lái)體重下降約6kg。主訴簡(jiǎn)要病史既往史

平素身體狀況較差，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史；有“高血壓”病史多年，自行服用“心絡(luò)平”降壓，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳。半月前診斷“急性闌尾炎”，予以禁食、抗感染治療后，現(xiàn)腹痛、腹脹好轉(zhuǎn)，肛門(mén)排氣、排便正常。02實(shí)驗(yàn)室檢查生物化學(xué)檢查1、肝功能+腎功能+電解質(zhì)+CRP+降鈣素原定量檢測(cè)：總蛋白61.2g/L，白蛋白30.7g/L,白/球比值1.01，尿酸133umol/L,肌酐120umol/L,鉀3.37mmol/L,氯110.7mmol/L，鈣1.98mmol/L，磷0.59mmol/L,鐵0.72mmol/L降鈣素原0.094ng/ml,C反應(yīng)蛋白5.0mg/L2、腫瘤環(huán)死因子測(cè)定-a1.84pg/ml，白介素10測(cè)定:白介素6測(cè)定4.93pg/ml，白介素10測(cè)定2.92pg/ml體溫:36.3℃體重：54kg脈搏:78次/分身高:160cm呼吸:20次/分BMI:21.09血壓:112/65mmHg1、生命體征測(cè)量護(hù)理體檢護(hù)理體檢全腹輕壓痛，右下腹壓痛，反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），未觸及包塊。2、陽(yáng)性體征發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，慢病面容，表情痛苦，體形消瘦，自動(dòng)體位，神志清醒，精神差，語(yǔ)言正常，查體合作。3、一般情況03病因及發(fā)病機(jī)制闌尾管腔阻塞細(xì)菌侵入其他闌尾先天畸形，如闌尾過(guò)長(zhǎng)、過(guò)度扭曲、管腔細(xì)小、血運(yùn)不佳等，以及胃腸功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致腸管肌肉和血管痙攣，黏膜損傷，細(xì)菌入侵而至急性炎癥。管腔阻塞后，腸內(nèi)致病菌繁殖并產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮，形成潰瘍面，細(xì)菌經(jīng)潰瘍面進(jìn)入闌尾肌層引起并加重感染，致病菌多為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌是急性闌尾炎最常見(jiàn)的病因。導(dǎo)致闌尾管腔阻塞的原因有：①管腔粘膜下淋巴組織腫大，使管腔狹窄②腔內(nèi)糞塊較多③異物、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等。病因及發(fā)病機(jī)制04臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation70~80%病人呈現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即始發(fā)于上腹，逐漸移向臍部，6~8h后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期有輕微的厭食、惡心、嘔吐。乏力、脈速、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及感染性休克。腹痛胃腸道反應(yīng)全身癥狀癥狀急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥，好發(fā)于青年男性，大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)、早期診斷、早期手術(shù)，治療效果好。體征右下腹固定壓痛腹膜刺激癥右下腹包塊1、壓痛點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，臍與右髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處。2、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失，提示有化膿、穿孔或壞疽。3、闌尾周?chē)撃[時(shí)可在右下腹捫及壓痛性包塊，固定邊界不清。結(jié)腸充氣試驗(yàn)病人仰臥位，檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。腰大肌試驗(yàn)病人左側(cè)臥位，右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛為陽(yáng)性。表明病人闌尾位置深在盲腸后近腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指檢可引起炎癥闌尾所在位置壓痛，一般在直腸后前方。闌尾穿孔時(shí)直腸前壁廣泛壓痛，當(dāng)形成闌尾周?chē)撃[時(shí)則可觸及痛性腫塊。明確位于盲腸后或盆腔闌尾的位置治療方法手術(shù)治療可根據(jù)急性闌尾炎的臨床類(lèi)型，選擇不同的手術(shù)方法。急性單純性闌尾炎，行闌尾炎切除術(shù)，也可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。急性化膿性、壞疽性、穿孔性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，清除腹腔膿液，置管引流，也可采用經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。闌尾周?chē)撃[，尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理；如闌尾穿孔已被包裹，病情較穩(wěn)定，宜非手術(shù)治療；如膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜切開(kāi)引流為主，術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎和急性闌尾炎的早期階段。主要措施是選用有效抗生素和補(bǔ)液治療。非手術(shù)治療05護(hù)理診斷、護(hù)理措施護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，禁食狀態(tài)，消瘦，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)。2.疼痛：與闌尾炎發(fā)作有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與“PICC置管術(shù)”予以腸外營(yíng)養(yǎng)治療有關(guān)4.焦慮：與疾病癥狀及擔(dān)憂(yōu)預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、精神緊張有關(guān)。6.有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食等有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：闌尾炎穿孔1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，協(xié)助患者采取舒適體位。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：按照醫(yī)囑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。護(hù)理措施3.picc護(hù)理：保持局部清潔干燥，定期觀察穿刺部位，避免浸濕。妥善固定：確保導(dǎo)管固定牢固，避免牽拉、滑脫。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷料和肝帽按照規(guī)范進(jìn)行沖管和封管操作，保持導(dǎo)管通暢。觀察與記錄：密切觀察導(dǎo)管有無(wú)回血、滲液等情況，及時(shí)記錄。4.睡眠護(hù)理：提供安靜舒適的環(huán)境，幫助患者放松，必要時(shí)給予助眠措施。5.心理護(hù)理：關(guān)心患者，傾聽(tīng)其感受，解釋病情和治療方案，緩解焦慮情緒。6.體液監(jiān)測(cè)：密切觀察患者出入量情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理體液失衡問(wèn)題。7.皮膚護(hù)理：協(xié)助患者定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施06護(hù)理評(píng)價(jià)、健康教育1、營(yíng)養(yǎng)不良：經(jīng)過(guò)這些護(hù)理，需要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以及評(píng)估患者皮膚完整性。2、急性闌尾炎：需要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)給予抗生素治療。3、骨質(zhì)疏松：需要加強(qiáng)患者的骨骼健康，包括補(bǔ)充鈣和維生素D，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。4、高血壓二級(jí)：需要定期監(jiān)測(cè)患者的血壓，評(píng)估血壓控制情況，同時(shí)注意飲食和生活方式的調(diào)整。護(hù)理評(píng)價(jià)5、單側(cè)腹股溝疝：需要評(píng)估患者的病情，密切監(jiān)測(cè)。6、前列腺增生：需要評(píng)估患者的病情，做好日常護(hù)理，同時(shí)注意飲食和生活方式的調(diào)整。護(hù)理評(píng)價(jià)1、營(yíng)養(yǎng)不良：需要教育患者合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，要每日定時(shí)定量給該患者吃營(yíng)養(yǎng)液，要和家屬及護(hù)工清楚說(shuō)明。2、需要教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，注意飲食，嚴(yán)格記錄出入量，避免引發(fā)炎癥。3、預(yù)防跌倒指導(dǎo)加強(qiáng)預(yù)防跌倒的宣傳教育和保護(hù)措施，如家庭公共場(chǎng)所防滑.防鮮、防碰撞措施。指導(dǎo)病人維持良好姿勢(shì)改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢。必要時(shí)可建議病人使用手杖或助行器，以增加其活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性。選擇合身的衣褲和鞋，大小適中，且有利于活動(dòng)。健康教育4、疾病預(yù)防指導(dǎo)隨著年齡的增長(zhǎng)，均有不同程度的骨量丟失，在達(dá)到峰值骨量前就應(yīng)開(kāi)始預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。需要教育患者加強(qiáng)骨骼健康，包括補(bǔ)充鈣和維生素D，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。5、疾病知識(shí)指導(dǎo)指