甲狀腺結(jié)節(jié)診治-指南解讀

2018XXXXXXXX甲狀腺結(jié)節(jié)診治XXX延時符

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中一種常見的疾病，定義為各種原因所致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊，可被影像學檢查與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開，臨床可觸及或不可觸及。序言02延時符05OPTION0301OPTION02OPTION03OPTION04OPTION甲狀腺結(jié)節(jié)概述甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查甲狀腺結(jié)節(jié)評估隨訪目錄頁延時符甲狀腺結(jié)節(jié)治療01.甲狀腺結(jié)節(jié)概述概述患病率04分類及病因05甲狀腺結(jié)節(jié)概述甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變

能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”06甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達50-60%健康人群存在甲狀腺結(jié)節(jié)觸診發(fā)現(xiàn)率3%-7%高分辨超聲(US)發(fā)現(xiàn)率20%-76%結(jié)節(jié)惡性率5%-15%——2012年甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南07分類及病因01碘攝入量過高或過低食用致甲狀腺腫的物質(zhì)甲狀腺激素合成酶缺陷增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫02甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細胞癌、Httrthle細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌腫瘤性結(jié)節(jié)03結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導致的囊腫。囊腫04急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。炎癥性結(jié)節(jié)——2008年中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評估的關(guān)鍵是良惡性鑒別。關(guān)鍵08延時符02.甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)0910臨床表現(xiàn)大多數(shù)沒有臨床癥狀01合并甲狀腺功能異常甲亢、甲減02壓迫癥狀部分患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸、吞咽困難等0311——2016年AACE、ACE、AME指南甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床依據(jù)12頭頸部放療史甲狀腺髓樣癌(MTC)；多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型（MEN2）

或甲狀腺乳頭狀癌家族史4男性3年齡<14或>70歲5結(jié)節(jié)生長迅速6結(jié)節(jié)質(zhì)硬，形狀不規(guī)則7頸部淋巴結(jié)病變8結(jié)節(jié)活動度小，與周圍組織粘連固定9持續(xù)性地吞咽困難、言語困難以及呼吸困難03.甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查12實驗室檢查指標甲狀腺超聲甲狀腺核素顯像其他影像手段細針穿刺活檢13實驗室檢查01所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平02TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?3多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等04不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性05Ct>100pg／ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)?。但是，MTC的發(fā)病率低，血清ct升高但不足100rig／ml時，診斷MTC的特異性較低降鈣素(Ct)血清促甲狀腺激素(TSH)甲狀腺球蛋白(Tg)06不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測14輔助檢查01甲狀腺超聲03其他輔助檢查04細針穿刺活檢02甲狀腺核素顯像輔助檢查15甲狀腺超聲高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法明確甲狀腺結(jié)節(jié)真實存在觸診或其他輔助檢查手段疑診時01明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周同組織的關(guān)系等情況，。02評估頸部淋巴結(jié)評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點。。0316觸診與甲狀腺超聲相比通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)01在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)02體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)0317良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)提示良性結(jié)節(jié)超聲征象①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。18良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)提示惡性結(jié)節(jié)超聲征象①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變19輔助檢查01甲狀腺超聲02甲狀腺核素顯像輔助檢查20甲狀腺核素顯像熱結(jié)節(jié)“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢。01冷結(jié)節(jié)“冷結(jié)節(jié)”中惡性率為5％一8％。02適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)21甲狀腺核素顯像“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“冷結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”22輔助檢查01甲狀腺超聲03其他輔助檢查02甲狀腺核素顯像輔助檢查23其他輔助檢查在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查——顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，24其他輔助檢查18F-FDG

PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG

PET都是陽性（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）因此，單純依靠18F-FDG

PET顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性25輔助檢查01甲狀腺超聲03其他輔助檢查04細針穿刺活檢02甲狀腺核素顯像輔助檢查26細針穿刺抽吸活檢FNABFNAB診斷甲狀腺癌敏感度83%（65-98%）特異度92%（72-100%）陽性預測率75%（50-96%）假陰性率5%（1-11%）假陽性率5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當?shù)氖中g(shù)方案27細針穿刺抽吸活檢FNAB凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：①核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)③超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)28細針穿刺抽吸活檢FNAB直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。04.甲狀腺結(jié)節(jié)評估隨訪評估隨訪2930甲狀腺結(jié)節(jié)評估——2012年甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南31甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。32甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證；對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。05.甲狀腺治療良性結(jié)節(jié)非手術(shù)治療良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療3334良性結(jié)節(jié)治療多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即131I治療，或者其他治療手段。35良性結(jié)節(jié)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。36良性結(jié)節(jié)治療TSH抑制治療：TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用如要使用，目標為TSH部分抑制（正常值下限）37良性結(jié)節(jié)治療131I治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加38良性結(jié)節(jié)治療其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA）

PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。39總結(jié)1.甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見2.甲狀腺結(jié)節(jié)評估的關(guān)鍵是良惡性鑒別。3.所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平4.高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法5.直徑>1cm且TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)建議甲狀腺核素顯像6.術(shù)前評估時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法7.多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6～12個月；暫未接受治療的町疑惡性或惡性結(jié)節(jié),可以縮短隨訪間隔8.體積增大超過50％的甲狀腺結(jié)節(jié)．是FNAB的適應證9.符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療36