耳鼻喉科 護理病歷

昆明醫(yī)科大學護理學本科專業(yè)學生臨床實習護理病歷診斷：1.扁桃體腫物(左側)2.慢性扁桃體炎(雙側)簡要病史：患者及家屬訴5月前因受涼后在外院檢查時(具體不詳)發(fā)現(xiàn)左側扁桃體有一約米粒狀肉色新生物，無咽痛、打鼾、張口呼吸等，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭昏，無聲嘶、吞咽困難等不適。未規(guī)范治療，近1月發(fā)現(xiàn)腫物進行性增大，曾至當地醫(yī)院就診，建議轉至上級醫(yī)院手術治療。現(xiàn)為求手術治療，來我院就診，門診遂以“扁桃體腫物”收住我科。起病以來，患者精神、飲食及睡眠可，二便正常，近期體重無明顯改變。2.實驗室檢查專科檢查：鼻部:外鼻無畸形，長鼻鏡檢見雙側鼻腔粘膜紅潤，鼻中隔稍偏曲，雙側下鼻甲不大，下鼻道清潔。嗅覺功能正常。各副鼻竇區(qū)無壓痛。咽部:咽部黏膜稍充血，左側扁桃體”腫大，左扁桃體上極可見一蠶豆狀肉色新生物，凸出于咽騰弓，表面粗糙，廣基，質地與周圍組織相似，與扁桃體分界欠清。右側扁桃體I°腫大，無充血、無破潰，表面未見膿栓。喉部:動態(tài)喉鏡下見會厭舌面、會厭谷，雙側梨狀窩外形正常，雙側聲門，聲帶外形正常，聲帶活動正常，未見新生物。耳部:雙側耳廓外形正常，雙側外耳道通暢，雙鼓膜完整、標志清，鼓室未見積液征。輔助檢查：暫缺3.病因病理，發(fā)病機制（1）病因：<1>致病菌主要為鏈球菌或者葡萄球菌，慢性扁桃體炎多由于急性扁桃體炎的反復發(fā)作而演變，扁桃體實質結構的增生或纖維蛋白樣變性，瘢痕形成導致扁桃體隱窩口阻塞，引流不暢，細菌與炎性滲出物積聚其內，反復刺激導致扁桃體增大。<2>繼發(fā)于某些急性傳染病如猩紅熱、白喉、流感、麻疹等。<3>根據免疫學說扁桃體隱窩內細菌、病毒及代謝產物進入體液后，可引起抗體形成，繼之腺體內產生抗原抗體結合物，能起到一種復合免疫作用，從而認為慢性扁桃體炎是一種自身免疫反應。（2）病理類型：<1>增生型多見于兒童。扁桃體淋巴組織增生，淋巴濾泡增多，結締組織增加，扁桃體慢性充血、肥大。<2>纖維型多見于成人。扁桃體淋巴組織萎縮，間質內纖維瘢痕組織增生，隱窩口阻塞，扁桃體變小而堅韌。<3>隱窩型主要病變深居扁桃體隱窩內，淋巴濾泡呈慢性炎癥，淋巴組織瘢痕化。由于隱窩口被瘢痕組織阻塞引流不暢，以致隱窩明顯擴大，或有大量脫落，上皮、細菌、淋巴細胞和白細胞聚集形成膿栓。因病情重易產生并發(fā)癥，又稱慢性膿毒性扁桃體炎。(3)發(fā)病機制：發(fā)病機制尚不清楚，近年來有學者認為與自身變態(tài)反應有關。4.臨床表現(xiàn)慢性扁桃體炎患者常有急性發(fā)作病史，而平時多無明顯癥狀，僅有輕微咽部不適，如咽部異物感或刺痛感等，部分患者伴口臭。若扁桃體過于肥大，還可能引起打鼾、呼吸困難，影響吞咽和構音。5.治療雙側扁桃體切除術+左側扁桃體腫物切除術+腭咽成型術6.護理（1）護理診斷<1>疼痛：與手術創(chuàng)傷有關<2>有感染的危險：與局部創(chuàng)口的預防感染措施不當機體抵抗力下降有關<3>潛在并發(fā)癥：出血、感染<4>焦慮/恐懼：與疾病長期遷延不愈、擔心預后有關<5>知識缺乏缺乏疾病、手術相關知識及自我保健的相關知識（2）護理措施<1>疼痛的護理說明疼痛原因、過程既減輕疼痛的方法，提高耐受性給予而下及頸部冷敷。進食涼、無刺激的無渣流食，可適當吃冰激凌或冷冰水。避免劇烈咳嗽、咳痰，少說話、少做吞咽動作。評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給子鎮(zhèn)痛藥物。提供安靜舒適的環(huán)境，避免不良刺激。<2>預防感染的護理措施術前3天開始用含漱劑漱口，術后第二天白膜長出后及可開始刷牙漱口。術前4-6小時禁食禁飲，術前注射阿托品以減少唾液分泌，降低創(chuàng)面污染機會。遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素治療。服用中藥冰激凌能止痛、止血、抗炎、促進創(chuàng)面白膜生長。病情觀察若發(fā)現(xiàn)咽痛加劇、發(fā)熱等提示感染征兆，應及時告知醫(yī)生。<3>預防并發(fā)癥的護理措施保持正確體位全麻未醒者采取側臥為，頭偏一側。以便口腔分泌物流出和術后觀察有無出血。全麻清醒后取半臥位，以減輕頭部充血及創(chuàng)口出血。密切觀察初學情況注意病人唾液中的含血量，手術當天痰中有血絲為正?，F(xiàn)象。若不斷有鮮血嘔出，則為術后出血。全麻為清醒者，如有頻繁吞咽動作，且面色蒼白，脈搏加快等應考慮有出血的可能，應立即通知醫(yī)生處理。術后遵醫(yī)囑使用止血劑。加強飲食護理局麻術后4小時或全麻清醒后吞咽動作恢復、且無出血者，可進冷流質。第二天有白膜長出后可改半流質。10天內緊粗硬、過熱食物，以免損傷創(chuàng)面出血。<4>焦慮的護理措施向病人講解病情機目前的治療進展，讓成功病例現(xiàn)身說法，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。爭取家屬、親友及有關社團的關心，給予心理護理。鼓勵應用合適的方法轉移情感，分散恐懼，如下棋、打撲克、聽音樂以及放松療法。（3）護理評價<1>患者夜間能安靜入睡。<2>患者體溫無明顯改變。<3>患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生。<4>患者了解扁桃體炎的相關知識。7.健康教育<1>飲食指導術后2周內進軟食，飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富。2周后可進普食，但禁食辛辣、