膽管結(jié)石病人的護(hù)理查房

膽管結(jié)石病人的護(hù)理查房護(hù)理查房2013年1月3號(hào)主查人：黃濤內(nèi)容：膽管結(jié)石病人的護(hù)理患者：趙軍峰主訴：腹痛，皮膚黃染，發(fā)熱1周。病情介紹：患者趙軍峰，男，37歲，已婚，系甘肅慶陽(yáng)縣人?；颊?周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部痛，呈脹痛，疼痛向肩背部放射，惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染，發(fā)熱，體溫37.6℃。于2013年12月30日來(lái)我院就診。體格檢查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP110/70mmHg。查體全身皮膚鞏膜黃染。無(wú)皮疹、皮下出血、無(wú)肝掌、蜘蛛痣。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰。心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心率80次/分。腹平坦，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。右上腹壓痛，無(wú)反跳痛。聽(tīng)診腸鳴音減弱。輔助檢查：⑴、影像學(xué)檢查：CT、MRCP、B超、腹部平片。行MRCP示：1、肝左葉肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管稍擴(kuò)張，膽總管中段低信號(hào)，多考慮為結(jié)石。2、所示肝內(nèi)外膽管壁欠光整，炎性改變的可能。3、膽囊缺如。⑵、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低，糞便檢查示糞中尿膽原減少。最后診斷：1、膽總管結(jié)石2、急性化膿性膽管炎3、膽囊結(jié)石●膽管結(jié)石：為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石?！穹诸悾焊鶕?jù)膽管結(jié)石發(fā)病的原因，分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。以肝管分叉部為界以上為肝內(nèi)膽管結(jié)石、以下為肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石根據(jù)部位又分為：肝外左右肝管結(jié)石肝總管結(jié)石膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石根據(jù)分型該患者為：膽總管結(jié)石?！癫∫颍耗懝芙Y(jié)石的主要原因包括膽汁瘀滯、細(xì)菌感染和脂類代謝異常。肝外膽管結(jié)石的形成還與膽道內(nèi)異物，如蟲(chóng)卵和蛔蟲(chóng)的尸體亦可能形成結(jié)石?！衽R床表現(xiàn)：取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒癥狀。多發(fā)于劇烈腹痛后，體溫可達(dá)39—40℃，呈弛張熱熱型。黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng)，則黃疸程度輕，且呈波動(dòng)性；若為完全梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等?！裉幚碓瓌t：取出結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶?！褡o(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。體溫過(guò)高與膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危害與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢有關(guān)。焦慮與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏和對(duì)手術(shù)的未知有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染等。●護(hù)理措施減輕或控制疼痛臥床休息禁食胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。遵醫(yī)囑通過(guò)口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。效果評(píng)價(jià)：病人自訴疼痛緩解降低體溫遵醫(yī)囑給病人額頭使用降溫貼?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用足量的抗菌藥，控制感染。效果評(píng)價(jià)：測(cè)體溫連續(xù)3次都為正常。營(yíng)養(yǎng)支持在梗阻未解除前，通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)。在梗阻解除后，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。效果評(píng)價(jià)：病人在住院期間得到了身體所需的營(yíng)養(yǎng)防止皮膚破損保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。提供相關(guān)知識(shí)：告知病人皮膚瘙癢是由于膽汁瘀滯、膽鹽沉積引起的。并囑患者不可用手抓撓，防止抓破皮膚。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整皮膚、不再瘙癢焦慮告知病人疾病的相關(guān)知識(shí)減輕焦慮。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理⑴、出血①、嚴(yán)密觀察病人有無(wú)面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)。②、觀察病人有無(wú)嘔血、嘔血的顏色及量、大便顏色及性狀。如有以上癥狀應(yīng)立即報(bào)告給值班醫(yī)生。感染采取合適的體位：采取半坐臥位，防止膽汁逆流引起感染。保持引流管的通暢：避免鼻膽管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢、膽管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染?！裥g(shù)前護(hù)理在術(shù)前6-8h禁食水。在術(shù)前告知病人疾病的相關(guān)知識(shí)減輕焦慮。手術(shù)前1天準(zhǔn)備一卷衛(wèi)生紙一條干毛巾和鹽酸腎上腺素1mg、山莨菪堿10mg、利多卡因膠漿7ml。以及各項(xiàng)檢查報(bào)告。手術(shù)當(dāng)天用輪椅或平車將病人推至3樓介室入2室?！裥g(shù)后護(hù)理囑患者臥床休息6-8h，6-8h后，如沒(méi)有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀可給患者喝些溫涼的開(kāi)水。再觀察1-2h如患者沒(méi)有沒(méi)有惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，方可進(jìn)食一些流質(zhì)飲食。監(jiān)測(cè)血壓患者剛回病房立即測(cè)血壓一次之后每半小時(shí)測(cè)一次，測(cè)夠四小時(shí)。無(wú)異常改為每?jī)尚r(shí)測(cè)一次，測(cè)夠四小時(shí)之后改為每四小時(shí)測(cè)一次，測(cè)滿二十四個(gè)小時(shí)。如有異常報(bào)告給值班醫(yī)生。鼻膽管的護(hù)理

患者行鼻膽管引流術(shù)返回病房后，接好引流袋。采用體外雙固定來(lái)固定引流管，即鼻翼處固定加耳廓處固定的方法。注意鼻膽管在體外的長(zhǎng)度。要向患者及家屬說(shuō)明保持引流通暢的重要性，并避免患者變更體位或下床活動(dòng)時(shí)將鼻膽管拉出。每日觀察并記錄引流液的性狀和引流量。引流管無(wú)膽汁引出，應(yīng)調(diào)整體位，保證引流通暢。協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖拉引流管?！窠】到逃侠戆才抛飨r(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累及精神高度緊張。低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過(guò)飽。定期到