XX中醫(yī)院評(píng)審二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告

XX中醫(yī)院評(píng)審二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告XX市衛(wèi)生局：按照我院年初工作計(jì)劃，對(duì)照國家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）討論稿》要求，我院于2012年9月組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行了自評(píng)，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下：一、基本情況醫(yī)院占地面積3097平方米，建筑面積4681平方米；編制床位數(shù)80張，實(shí)際開發(fā)床位數(shù)80張；臨床一級(jí)科室6個(gè)（內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、骨傷科、針灸理療康復(fù)科），醫(yī)技科室4個(gè)（檢驗(yàn)科、放射科、B超室、功能檢查科），中醫(yī)特色?？?個(gè)（針灸康復(fù)理療?？啤D科），其他業(yè)務(wù)科室5個(gè)（藥劑科、手術(shù)室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、預(yù)防保健科）、職能科室7個(gè)（辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、信息科）；全院在崗職工93人，正式職工53人，外聘人員40人，衛(wèi)生技術(shù)人員80人，其中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員2人、中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員18人；擁有電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描、數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)、彩色B超、生化分析儀、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電腦四維牽引床等醫(yī)療設(shè)備；2011年門診人次57781人次，住院病人2957人次，業(yè)務(wù)收入128.4萬元。二、主要業(yè)務(wù)及存在問題（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能1、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：一是根據(jù)我院的任務(wù)和功能，制定了中長期發(fā)展規(guī)劃，確定了醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、目標(biāo)及方向，制定并實(shí)施了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施；二是確定了重點(diǎn)中醫(yī)專科，制定并實(shí)施了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施；三是積極開展了對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作，開展了中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣。存在問題：一是未建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)；二是各項(xiàng)工作的實(shí)施還需要進(jìn)一步規(guī)范。本項(xiàng)自查評(píng)分：41分（滿分：45分）2、人員隊(duì)伍建設(shè)：一是根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)需求，近年來，大力引進(jìn)、招聘中醫(yī)藥人員，中醫(yī)藥人員占全院醫(yī)藥人員總數(shù)的63.3%；二是制定并實(shí)施了中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃及具體措施；三是定期開展了中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)及住院醫(yī)師培訓(xùn)。存在問題：一是中藥專業(yè)技術(shù)人員比例、個(gè)別臨床科室中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及主要職能部門中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例不夠；二是師承教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。本項(xiàng)自查評(píng)分：81分（滿分：100分）3、臨床科室建設(shè)：我院開設(shè)了內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、骨傷科、針灸理療康復(fù)科六個(gè)臨床科室，藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、B超室、心電圖室、消毒供應(yīng)室6個(gè)醫(yī)技科室；所有科室命名符合規(guī)定；各科室根據(jù)本科業(yè)務(wù)特點(diǎn)開展了中醫(yī)特色服務(wù)；制定了本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案；常規(guī)開展了三級(jí)醫(yī)師查房及病例討論；并按照各類醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。存在問題：一是科室人員結(jié)構(gòu)不能滿足要求；二是個(gè)別病歷中中醫(yī)藥的診治有缺陷，中成藥的辨證使用欠準(zhǔn)確；三是中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的應(yīng)用及優(yōu)化、中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施需進(jìn)一步規(guī)范；四是中醫(yī)特色診療服務(wù)仍需加強(qiáng)。本項(xiàng)自查評(píng)分：156分（滿分：170分）4、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)：根據(jù)醫(yī)院具體情況，開展了針灸推拿理療科、婦科兩個(gè)重點(diǎn)?？疲瑢？拼参粩?shù)達(dá)到30張；在引進(jìn)人員、配備中醫(yī)診療設(shè)備等方面給予了大力的扶持；制定并實(shí)施了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃及提高特色療效的措施，制定了各?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)優(yōu)勢病種的診療方案及療效進(jìn)行了評(píng)估。存在問題：一是本專科優(yōu)勢病種診療方案的臨床應(yīng)用及優(yōu)化評(píng)估仍需規(guī)范；二是師承教育工作仍需加強(qiáng)。本項(xiàng)自查評(píng)分：91分（滿分：100分）5、中藥藥事管理：成立了醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，定期尋臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)；中藥庫房、調(diào)劑室擺放合理，有較好的通風(fēng)、除塵、防水防潮等儲(chǔ)存設(shè)施；建立了中藥飲片采購制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定；能為患者提供代煎、搗碎等服務(wù)。存在問題：一是中藥飲片及成藥調(diào)劑室面積達(dá)不到要求；中藥房人員配備及資格達(dá)不到要求。本項(xiàng)自查評(píng)分：69分（滿分：80分）6、中醫(yī)護(hù)理：一是嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作；二是嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辯證施護(hù)；三是各科護(hù)士能掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。存在問題：一是中醫(yī)優(yōu)勢病種的護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作仍需規(guī)范；二是中醫(yī)辯證施護(hù)需加強(qiáng)。本項(xiàng)自查評(píng)分：54分（滿分：60分）7、中醫(yī)文化建設(shè)：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，醫(yī)院的服務(wù)宗旨體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念；二是建立并不斷完善行為規(guī)范體系，逐步形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；三是在醫(yī)院的環(huán)境形象建設(shè)方面，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化。存在問題：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)診療行為仍需規(guī)范。本項(xiàng)自查評(píng)分：55分（滿分：60分）8、治未病服務(wù)：一是制定了中醫(yī)治未病服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，有明確的發(fā)展目標(biāo)、具體措施；二是充分利用中醫(yī)治未病技術(shù)，開展了中醫(yī)藥治未病服務(wù)工作。存在問題：治未病的專職服務(wù)人員及提供中醫(yī)預(yù)防保健工作不夠。本項(xiàng)自查評(píng)分：35分（滿分：40分）（二）綜合服務(wù)能力1、基本要求和醫(yī)院服務(wù)：一是在醫(yī)院設(shè)置、發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)功能方面，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，醫(yī)院床位、人員、每床建筑面積、設(shè)備等方面符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)；二是醫(yī)院服務(wù)始終以病人為中心，制定了各項(xiàng)便民措施，充分維護(hù)患者的合法權(quán)益；三是加強(qiáng)應(yīng)急管理，成立了應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作，定期開展了應(yīng)急演練和培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟練掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能；四是承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，承擔(dān)了醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。存在問題：一是不能為患者提供營養(yǎng)配餐；二是各項(xiàng)服務(wù)工作仍需具體；三是應(yīng)急管理響應(yīng)及流程仍需規(guī)范。本項(xiàng)自查評(píng)分：35.5分（滿分：40分）2、患者安全：一是制定并實(shí)施了查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、患者身份識(shí)別方法；二是建立并實(shí)施了臨床“危急值”報(bào)告制度；三是制定并實(shí)施了患者跌倒、墜床等意外事件防范措施。存在問題：各項(xiàng)患者安全管理制度的執(zhí)行仍需進(jìn)一步規(guī)范本項(xiàng)自查評(píng)分：26分（滿分：30分）3、醫(yī)療質(zhì)量：一是建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理組織與管理制度，定期進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量與安全的檢查、指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)；二是依法開展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。三是制定了各科室質(zhì)量管理制度及流程，認(rèn)真執(zhí)行了各科質(zhì)量管理與操作規(guī)定；四是建立醫(yī)院感染管理組織，按照《醫(yī)院感染管理辦法》防控院內(nèi)感染，定期開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育，定期監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素，應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，建立了抗菌藥物合理使用管理組織及制度，是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范，確保重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員和管理符合要求。存在問題：一是各類醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期研究工作及記錄仍需加強(qiáng)；二是各科醫(yī)療質(zhì)量定期檢查、記錄、整改仍需進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)院感染及輸血管理仍需進(jìn)一步規(guī)范。本項(xiàng)自查評(píng)分：154分（滿分：170分）4、藥事管理：一是定了各項(xiàng)加強(qiáng)藥劑管理、控制藥品質(zhì)量、保證用藥安全的管理制度；二是嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，定期開展了處方點(diǎn)評(píng)；三是按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，定期檢查指導(dǎo)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。存在問題：一是個(gè)別處方書寫不規(guī)范；二是抗菌藥物臨床的定期評(píng)估仍需規(guī)范。本項(xiàng)自查評(píng)分：31分（滿分：35分）5、護(hù)理質(zhì)量管理：一是健全了護(hù)理管理組織體系，明確各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)及工作規(guī)范，保證了護(hù)理人力資源配備與功能和任務(wù)一致；二是根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施了護(hù)理措施，定期開展了護(hù)理質(zhì)量評(píng)估；三是逐步實(shí)施了整體護(hù)理，逐步為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)；四是開展了對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測。存在問題：一是中醫(yī)護(hù)理人員的配備仍有不足；二是特殊病種的護(hù)理流程需進(jìn)一步規(guī)范；三是整體護(hù)理需進(jìn)一步完善。本項(xiàng)自查評(píng)分：30分（滿分：35分）6、醫(yī)院管理：一是嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的科目、范圍開導(dǎo)診療活動(dòng)，所有?？萍夹g(shù)人員均具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；二是加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，信息建設(shè)基本滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要；三是加強(qiáng)了財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行；四是成立了醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立與實(shí)施了各類醫(yī)學(xué)裝備管理制度；五是醫(yī)院重大決策、重大事項(xiàng)均實(shí)行集體決策并