傳染病學(xué)：流行性腦脊髓膜炎(流腦)

流行性腦脊髓膜炎(流腦)

epidemiccerebrospinaleningitis

P145概論

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，

由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，主要臨床表現(xiàn)突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點瘀斑及腦膜刺激征，嚴重者敗血癥休克，腦脊液呈化膿性改變．部分病人暴發(fā)起病可迅速致死。[病原學(xué)]腦膜炎奈瑟菌屬G-雙球菌

腎形或卵圓形，多糖莢膜，僅存在于人體帶菌者鼻咽部，病人血液CSF皮膚瘀點，中型粒細胞需氧，巧克力色培養(yǎng)基，內(nèi)毒素，自溶酶體外易自溶．一般消毒劑敏感．

特異性莢膜多糖抗原，A、B、C……13個亞群，90%為A、我國常見，大流行。B、C,小流行。H,I,K我國建立發(fā)現(xiàn)人是唯一宿主含有自溶酶無氯霉素耐藥報道一制備菌苗篩選有效的藥物二.內(nèi)毒素—致病物質(zhì)自溶酶三.抵抗力腦膜炎雙球菌主要抗原成分莢膜多糖群特異性抗原分群A,B,C,D等13血清群，A群B群C群最常見，90%以上，分群的意義及菌群的流行情況，A群大流行，B群．C群散發(fā)小流行．我國常見A群．脂寡糖抗原LOS

外膜脂質(zhì)成分，細菌主要致病因子，補體調(diào)節(jié)，L1—12血清型，A群可分許多血清型外膜蛋白型特異抗原刺激機體產(chǎn)生殺菌抗體菌毛抗原致病有關(guān)，型特異性抗原

分13個血清群,其中A,B,C占90%對外界抵抗力弱，對消毒劑敏感，有自溶酶，送標(biāo)本需注意主要致病因素按其夾膜多糖抗原內(nèi)毒素群特異性抗原菌毛[流行病學(xué)]一傳染源帶菌者，12-24帶菌高峰。病人、帶菌者傳染源意義更重要。傳播途徑借飛沫呼吸道傳播。人群易感性普遍易感，6月—2歲，2-9歲發(fā)病率最高。流行特征

1.

周期性，3-5年小流行，7-10年大流行。世界地，非洲撒哈拉沙漠，每年50萬人，病死率10%2.

2

季節(jié)性3—4月高峰。

3.

年齡分布

，[發(fā)病原理]

免疫力明顯↓敗血癥G-腦膜炎球菌

鼻咽部

血流

菌毒力強

腦脊髓膜

[發(fā)病原理]

釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素休克（瘀點、瘀斑、出血）敗血癥

炎癥介質(zhì)釋放

DICMOF

[發(fā)病原理]腦脊髓膜化膿性腦膜炎腦微循環(huán)障礙腦水腫顱內(nèi)高壓少數(shù)腦疝

(枕骨大孔疝天幕裂孔疝)發(fā)病機制細菌粘附透過黏膜

抵抗巨嗜細胞吞嗜細菌存活機制

多糖莢膜、LOS、鐵獲取系統(tǒng)人體免疫功能敗血癥內(nèi)毒素全身小血管痙攣內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)臟廣泛出血，有效血容量，休克．DIC多器官功能衰竭

細菌侵入腦膜細菌－腦脊液－內(nèi)毒素－緊密連接破壞－大分子物質(zhì)、吞噬細胞－CSF－CSF化膿性改變－腦壓－腦疝。內(nèi)毒素IL6﹑8﹑10參與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)[病理解剖]

一．暴發(fā)型

休克型:血管內(nèi)皮損害廣泛而嚴重多臟器廣泛出血。

腦膜腦炎型：病變主要在腦實質(zhì)，壞死．出血、水腫腦疝。二．普通型

敗血癥期：血管內(nèi)皮損害血管壁炎癥、壞死、血栓形成，血管周圍出血，多臟器出血。

腦膜炎期：軟腦炎蛛網(wǎng)膜，血管充血出血炎癥水腫顱內(nèi)高壓，大量纖維蛋白、中性粒細胞、血漿外滲－CSF混濁。

圖片說明：大腦和腦膜表現(xiàn)圖片說明：腎上腺出血[臨床表現(xiàn)]潛伏期1-10d（2—3d），分三型普通型前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期暴發(fā)型

A．

敗血癥休克型

B.

腦膜腦炎型

C．混合型

輕型

一．普通型占全部病例90%以上

1．前驅(qū)期（上呼吸道感染期)1-2天

2．?dāng)⊙Y期：1-2天毒血癥癥狀

①

高熱寒戰(zhàn)②

頭痛嘔吐③

瘀點瘀斑70%-90%

④

唇皰疹10%

3．腦膜炎期2-5①

毒血癥癥狀腦膜刺激征②

中樞NS癥狀：顱內(nèi)壓力↑的癥狀及體征

4.

恢復(fù)期早期皮疹圖片說明：出血性皮疹

二暴發(fā)型兇險、急驟、病死率高24hA．

休克型①

迅速出現(xiàn)感染性休克。②

迅速出現(xiàn)瘀點瘀斑.dapian③

DIC。④

腦膜刺激征大多缺如，CSF常規(guī)及生化大多正常范圍。張照片攝自1994年一位流腦病人，是典型的彌散性血管內(nèi)凝血的皮膚瘀斑，其特點是境界清楚，邊緣不整，是由于血栓堵塞小動脈，以使其所支配的皮膚發(fā)生缺血壞死，這是十分具有特征性體征，而且很容易掌握。本例初診為血小板減少性紫癜，經(jīng)筆者看病人后，就憑此體征立即診斷流腦，給青霉素治療，后來從瘀斑涂片中找到腦膜炎雙球菌。，立即診斷流腦，后來呼吸停止，但經(jīng)搶救治愈。大約在2002年，來1例類似病人，先后經(jīng)急診外科、皮膚科、心內(nèi)科，經(jīng)急診科會診，確定為流腦。同樣北京昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，由于進修時看過此照片，亦以此診斷1例暴發(fā)型流腦，不要誤診為血小板減少性紫癜或藥物過敏，凡發(fā)熱后迅速出現(xiàn)瘀斑者，多為流腦；如發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)瘀斑者可能是金葡萄球菌敗血癥。上述僅根據(jù)個人有限的臨床體會僅供同仁參考。但對DIC皮膚栓塞的描述是來自威廉斯血液病學(xué)的名著，可以說本照片不亞于哈氏內(nèi)科學(xué)中的DIC圖片。

上述是暴發(fā)性流腦的體征，一般病人不一定有此體征，在北京地區(qū)有3個特點，①流行季節(jié)（高峰是3-6月，可此前1年11月開始）；②民工；③高熱伴腦膜刺激征，或伴有少許出血點，應(yīng)高度懷疑流腦。

稿源:北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

作者:樓濱城

B.

腦膜腦炎型

B.腦膜腦炎型

①

敗血癥表現(xiàn)②

腦膜刺激征③

腦實質(zhì)損害的表現(xiàn)④

顱內(nèi)高壓→腦疝、呼衰

C．混合型

休克型與腦膜腦炎型的癥狀兼有，最嚴重。圖片說明：意識喪失伴皮疹三輕型：癥狀輕、瘀點少▲嬰幼兒流腦的特點：①臨床表現(xiàn)不典型原因：顱骨縫及囪門未閉合，中樞NS發(fā)育未成熟②可有呼吸道癥狀：咳嗽。③可有消化道癥狀：拒食、嘔吐、腹脹④可有NS癥狀：煩躁抽搐囪門隆起

圖片說明：慢性腦膜炎球菌性敗血癥老年人流腦特點

暴發(fā)率高意識障礙明顯瘀點瘀斑發(fā)生率高病程長，預(yù)后差白細胞不高[實驗室檢查]

一．

血象:WBC20×109/L,NC90%以上。二．

CSF常規(guī):外觀混，壓力升高，WBC：1000×106/L，多核為主，蛋白升高。生化：糖、氯化物減少。三．

細菌學(xué)檢查

1．

血培養(yǎng)

2．瘀點瘀斑涂片簡易快速陽性率80%3．CSF涂片及培養(yǎng)

圖片說明：化膿性腦脊液腦脊液染色腦脊液染色免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查早期診斷特異性抗體檢查PCR核酸檢測CSF

β2微球蛋白鱟溶解實驗

LLT測內(nèi)毒素并發(fā)癥后遺癥并發(fā)癥中耳炎關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸[診斷]

1

流行病學(xué)

2

臨床表現(xiàn)

突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。3實驗室檢查

細菌培養(yǎng)

[鑒別診斷]一．其它細菌所致的化腦流行病學(xué)，起病急緩，原發(fā)病灶，瘀點、瘀斑，治療效應(yīng)，病原學(xué)確診。

二．結(jié)核性腦膜炎

TB病史，緩起，TB中毒癥狀，無瘀點瘀斑,CSF非化膿性，蛋白高，細胞數(shù)少于500個，單核為主；三隱球菌腦膜炎

四．病毒腦（包括乙腦）五．中毒痢

季節(jié)，無瘀點，CSF（—）大便檢查WBC、膿球

[治療]

一．

普通型的治療

1．病原治療

①

青霉素（首選）：用法、療程5-7天、注意事項

②第三代頭孢菌素：頭孢曲松頭孢噻肟，療程7天。③

氯霉素④

磺胺類：優(yōu)缺點，用法、療程、注意事項5-7天。

2．一般治療和對癥治療

二．暴發(fā)型的治療

A．暴發(fā)型休克型

1．

抗生素青霉素（大劑量）20-40萬U/kg，分3次入液體靜滴。

2．

抗休克①

擴容。②

解酸。③

血管活性藥物山莨菪堿，阿托品、多巴胺。④

激素氫化可的松、地塞米松。⑤

強心。⑥

抗DIC早用肝素。暴發(fā)型腦膜腦炎型

1抗生素青霉素（大劑量）

2.

防腦疝脫水激素

3

處理呼衰

4.

激素

5.

對癥處理

B

[預(yù)防]

一.

控制傳染源

1.

治療帶菌者

2.

病人隔離，在癥狀消失后3天解除二.

切斷傳播途徑三.

保護易感人群

A.疫苗

B.藥物預(yù)防：（密切接觸者）復(fù)方新諾明2#Bid×3dSD+SB各1gBid×3d

利福平