肺和胸膜檢查（視觸叩）

肺和胸膜檢查（視觸叩）匯報人：醫(yī)學生文獻學習肺和胸膜檢查概述檢查注意事項：檢查胸部時病人一般采取坐位或仰臥位，脫去上衣，使胸部得到充分暴露。室內環(huán)境要舒適溫暖，因寒冷會誘發(fā)肌顫，往往造成視診不滿意或聽診音被干擾。當臥位檢查前胸壁時，光線應從上方直接照射在病人前面，檢查后胸壁時，光線可自上方投射在病人的背面。肺和胸膜的檢查一般應包括視、觸、叩、聽四個部分。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動（二）?呼吸頻率（三）?呼吸節(jié)律肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律，此系通過中樞神經和神經反射的調節(jié)予以實現。某些體液因素，如高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時可興奮頸動脈體及主動脈體化學感受器使呼吸變快。代謝性酸中毒時，血pH降低，通過肺臟代償性排出CO2，使呼吸變深變慢。此外，肺的牽張反射亦可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或心力衰竭時肺充血，呼吸可變得淺而快。另外，呼吸節(jié)律還可受意識的支配。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動正常情況下吸氣為主動運動，此時胸廓增大，胸膜腔內負壓增高，肺擴張，空氣經上呼吸道進入肺內。一般成人靜息呼吸時，潮氣量約為500ml。呼氣為被動運動，此時肺彈力回縮，胸廓縮小，胸膜腔內負壓降低，肺內氣體隨之呼出。吸氣時可見胸廓前部肋骨向上外方移動，膈肌收縮使腹部向外隆起，而呼氣時則前部肋骨向下內方移動，膈肌松弛，腹部回縮。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。實際上這兩種呼吸運動均不同程度同時存在。某些疾病可使呼吸運動發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹膜炎、大量腹腔積液、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期時，膈肌向下運動受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動上呼吸道部分阻塞的病人，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成胸內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為“三凹征”。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物等。反之，下呼吸道阻塞的病人，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時間延長，又稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運動呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同。常見的有端坐呼吸，轉臥或折身呼吸和平臥呼吸三種，其可能的病因見下表類型可能病因類型可能病因端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）慢性阻塞性肺疾病（少見）平臥呼吸充血性心力衰竭肺葉切除術后神經性疾病肝硬化（肺內分流）轉臥或折身呼吸神經性疾?。ㄉ僖姡┑脱萘糠魏托啬z查視診（一）?呼吸運動引起呼吸困難的疾病很多，了解各種疾病引起呼吸困難的特點及其伴隨癥狀，有助于診斷和鑒別診斷。引起呼吸困難的常見疾病及其呼吸困難的表現特點和伴隨癥狀見下表

疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎起病緩慢，勞力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難肺纖維化進行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病緩慢，重度呼吸困難當疾病進展時可出現咳嗽肺栓塞突發(fā)或緩慢，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性-呼吸困難的常見疾病、特點和伴隨癥狀肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為12～20次/分，呼吸與脈搏之比為1∶4。新生兒呼吸約44次/分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。1.?呼吸過速（tachypnea）2.?呼吸過緩（bradypnea）3.?呼吸深度的變化

肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率1.?呼吸過速（tachypnea）指呼吸頻率超過20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進及心力衰竭等。一般體溫升高1℃，呼吸頻率大約增加4次/分。2.?呼吸過緩（bradypnea）指呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內壓增高等。肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率3.?呼吸深度的變化（1）呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴重腸脹氣、腹腔積液和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。（2）呼吸深快：見于劇烈運動時，因機體需氧量增加需要增加肺內氣體交換。此外，當情緒激動或過度緊張時，亦常出現呼吸深快，并有過度通氣的現象，此時動脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，病人常感口周及肢端發(fā)麻，嚴重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。當嚴重代謝性酸中毒時，亦出現深而快的呼吸，此因細胞外液碳酸氫根不足，pH降低，通過肺臟排出CO2進行代償，以調節(jié)細胞外酸堿平衡，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱為庫斯莫爾呼吸（Kussmaulbreathing）肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率增加減少酸中毒（代謝性）堿中毒（代謝性）中樞神經系統(tǒng)病變（腦橋）中樞神經系統(tǒng)病變（大腦）焦慮重癥肌無力阿司匹林中毒麻醉藥過量低氧血癥重度肥胖疼痛影響呼吸頻率和深度的常見因素肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。在病理狀態(tài)下往往會出現各種呼吸節(jié)律的變化肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律1.?潮式呼吸

又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，所以要較長時間仔細觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律2.?間停呼吸

又稱比奧呼吸（Biotbreathing）。表現為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸。以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴重，二氧化碳潴留至一定程度時，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復和加強；當積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預后多不良，常在臨終前發(fā)生。必須注意有些老年人深睡時亦可出現潮式呼吸，此為腦動脈硬化，中樞神經供血不足的表現。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律3.抑制性呼吸此為胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制，病人表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律4.?嘆氣樣呼吸表現在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥。類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停搏比奧呼吸規(guī)則呼吸后出現長周期呼吸停止，之后又開始呼吸顱內壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（通常于延髓水平）潮式呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少導致呼吸暫停相交替出現藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質水平）庫斯莫爾呼吸呼吸深快代謝性酸中毒

肺和胸膜檢查視診常見異常呼吸類型的病因和特點肺和胸膜檢查觸診（一）?胸廓擴張度胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大。方法：前胸廓擴張度的測定，醫(yī)生兩手置于病人胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側胸壁后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于病人背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。囑病人做深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。若一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等肺和胸膜檢查觸診（一）?胸廓擴張度肺和胸膜檢查觸診（二）?語音震顫語音震顫（vocalfremitus）為病人發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由醫(yī)生的手觸及，故又稱觸覺震顫（tactilefremitus）。根據其振動的增強或減弱，可判斷胸內病變的性質。方法：醫(yī)生將左右手掌的尺側緣或掌面輕放于病人兩側胸壁的對稱部位，然后囑病人用同等的強度重復發(fā)“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。肺和胸膜檢查觸診（二）?語音震顫肺和胸膜檢查觸診（二）?語音震顫語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好而定。正常人語音震顫的強度受發(fā)音的強弱、音調的高低、胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。一般來說，發(fā)音強、音調低、胸壁薄及支氣管至胸壁的距離近者語音震顫強，反之則弱。此外，語音震顫在兩側前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強，于肺底最弱。正常成人、男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強；前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部為強。肺和胸膜檢查觸診（二）?語音震顫語音震顫減弱或消失，主要見于：①肺泡內含氣量過多，如慢性阻塞性肺疾?。虎谥夤茏枞?，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜顯著增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。肺和胸膜檢查觸診（二）?語音震顫語音震顫增強，主要見于：①肺泡內有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好，如大葉性肺炎實變期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺內巨大空腔，聲波在空洞內產生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞性肺結核、肺膿腫等肺和胸膜檢查觸診（三）?胸膜摩擦感胸膜摩擦感指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時臟胸膜和壁胸膜相互摩擦，可由醫(yī)生的手感覺到，故稱為胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，尤如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側部觸及，因該處為呼吸時胸廓動度最大的區(qū)域。必須注意，當空氣通過呼吸道內的黏稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時，亦可產生一種震顫傳至胸壁，應與胸膜摩擦感相互鑒別，一般前者可于病人咳嗽后而消失，而后者則不會消失。肺和胸膜檢查叩診（一）?叩診的方法用于胸廓或肺部的叩診方法有間接和直接叩診法兩種，具體方法參見第三篇第一章。胸部叩診時，病人取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。首先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診。其次檢查側胸壁，囑病人舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。最后檢查背部，病人向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺下界活動范圍被確定為止。左右、上下、內外進行對比，并注意叩診音的變化。肺和胸膜檢查叩診（二）?影響叩診音的因素胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架較大者，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動向四方傳播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準確的結果。胸腔積液可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時肺泡張力增加，叩診音調亦增高。肺和胸膜檢查叩診（三）?叩診音的分類胸部叩診音可分為清音過清音鼓音濁音實音肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音1.?正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強弱和高低與肺臟含氣量的多寡、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關肺上葉的體積較下葉為小，含氣量較少，且上胸部肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對稍濁右肺上葉較左肺上葉為小，且慣用右手者右側胸大肌較左側為厚，故右肺上部叩診音亦相對稍濁由于背部的肌肉、骨骼層次較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁右側腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube鼓音區(qū)。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（1）肺上界：即肺尖的上界，其內側為頸肌，外側為肩胛帶。叩診方法是：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側終點。然后再由上述中央部叩向內側，直至清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的內側終點。該清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為4～6cm，又稱Kronig峽。因右肺尖位置較低，且右側肩胛帶的肌肉較發(fā)達，故右側較左側稍窄。肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，則常見于慢性阻塞性肺疾病。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（2）肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界則相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當出現心臟擴大、心肌肥厚、心包積液、主動脈瘤或肺門淋巴結明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，反之，慢性阻塞性肺疾病時則可使其縮小。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（3）肺下界：兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙。方法：叩診時沿上述標志線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋艋驅嵰魰r的界限。沿右鎖骨中線叩診時，由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，變?yōu)閷嵰魰r為肺下界。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于慢性阻塞性肺疾病、腹腔內臟下垂；肺下界上升見于肺不張，腹壓升高使膈上升，如腸脹氣、腹腔積液、氣腹、肝脾腫大、腹腔內巨大腫瘤及膈肌麻痹等。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音3.?肺下界的移動范圍

即相當于呼吸時膈肌的移動范圍。叩診方法：首先在平靜呼吸時，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點。當受檢者恢復平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時的肺下界，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距離即為肺下界的移動范圍。正常人肺下界的移動范圍為6～8cm。移動范圍的多寡與肋膈竇的大小有關，故不同部位肺下界移動范圍亦稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音3.?肺下界的移動范圍

肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失（如慢性阻塞性肺疾病等）、肺組織萎縮（如肺不張和肺纖維化等）以及肺組織炎癥和水腫。當胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移能叩得。膈神經麻痹病人的肺下界移動度亦消失。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音4.?側臥位的胸部叩診側臥位時由于一側胸部靠近床面對叩診音產生影響，故近床面的胸部可叩得一條相對濁音或實音帶。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，其底朝向床面，其尖指向脊柱；此外，因側臥時脊柱彎曲，使靠近床面一側的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側的肩胛角尖端處可叩得一相對的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直，此濁音區(qū)即行消失?？蓢谑軝z者作另一側側臥后，再行檢查以證實側臥體位對叩診音的影響肺和胸膜檢查叩診（五）?胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內，如出現濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁存在病理改變。異常叩診音的類型取決于病變的性質、范圍的大小及部位的深淺。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現叩診音的改變。肺和胸膜檢查叩診（五）?胸部異常叩診音肺部叩診濁音或實音見于下列情況：肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；肺內不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺棘球蚴病或囊蟲病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液