第九節(jié) 腰部勞損課件

病因病理：⒈在勞動中長期維持某種不平衡的體位（如經(jīng)常用同一側(cè)肩部扛抬重物，長期從事彎腰工作等），或由于習(xí)慣性姿勢不良，可引起腰背筋膜肌肉勞損，以致腰痛難愈。⒉腰部軟組織急性損傷后，未作及時治療，或治療不徹底或反復(fù)多次損傷，局部出血滲液，產(chǎn)生纖維性變或疤痕組織，壓迫或刺激神經(jīng)而形成慢性腰痛。第九節(jié)腰部勞損⒊腰骶部骨骼的先天性結(jié)構(gòu)異常，常為腰部慢性勞損的內(nèi)在因素，如腰椎骶化，骶椎腰化，骶椎隱裂，游離棘突等。由于骨骼的異常，使肌肉的起止點隨之發(fā)生異?；蛟摬课换顒硬黄胶舛字聞趽p。第九節(jié)腰部勞損臨床表現(xiàn)和診斷要點腰部勞損主要表現(xiàn)為腰痛。但不同的損傷其疼痛程度和性質(zhì)往往有差別。因此要注意發(fā)病的經(jīng)過，癥狀特點，結(jié)合各種檢查，盡可能明確診斷。⒈腰部勞損患者多有不同程度外傷史。⒉疼痛多為隱痛，時輕時重，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，休息后減輕，彎腰時腰痛加劇，常喜用雙手捶腰，以減輕疼痛，少數(shù)患者有臀部和大腿后上部脹痛。第九節(jié)腰部勞損

腰部勞損腰部勞損是指腰部肌肉、筋膜與韌帶等軟組織慢性損傷．這是腰腿痛中最為常見的疾病之一．第九節(jié)腰部勞損

⒊檢查：勞損處可有壓痛點，有的可觸摸到索條結(jié)節(jié)等陽性體征。脊柱外形一般正常，俯仰活動多無障礙。（臨床上經(jīng)常遇到許多腰痛的患者，在x線和化驗檢查均無明顯改變，只有局部壓痛點。對這類腰痛，過去常診斷為“腰肌勞損”。但究竟屬哪一塊肌肉勞損卻很模糊，而且這一病名所包括的含意也很不確切。與其說是肌肉勞損，不如說是肌肉以外部位的勞損。按病理是一種退行性改變。韌帶的囊樣變或纖維斷裂。筋膜的纖維化和粘連，進一步攣縮，而對皮神經(jīng)產(chǎn)生壓迫）。常見有以下八種：第九節(jié)腰部勞損（一）棘間韌帶勞損主要表現(xiàn)：局部疼痛，痛點在兩個棘突之間，以腰前屈的牽拉痛為主。中年以后韌帶變性增厚，棘間距變小，這時也有腰后伸的擠壓痛。以腰５骶１之間為最多?？赡苁且驗檫@一部位的活動較多，又因骶骨無活動性，缺乏緩沖和吸收震蕩的能力，故易遭受損傷。（如用０.５～２.０﹪普魯卡因，注入疼痛部位及其兩側(cè)，腰的前屈痛可以立即消失，這個診斷方法比較準確。）第九節(jié)腰部勞損（二）棘上韌帶勞損棘上韌帶勞損其壓痛點在棘突上或稍偏于棘突一旁，檢查時用兩拇指作觸診，在疼痛部位作左右推動，可感到有小索條在手指下左右移動或有橫斷的溝痕。（在此壓痛點用普魯卡因作局部封閉，部位和量選擇適當時，疼痛可立即消失。）棘上韌帶多在下胸段或胸腰段的后凸部位。壓痛點在棘突上或稍偏棘突一旁，右側(cè)多于左側(cè)的緣故可能是右利的人較多。右側(cè)斜方肌、菱形肌使用較多，此處棘上韌帶長期遭受反復(fù)牽拉容易勞損。下胸段和胸腰段的后凸部位也是坐椅時與椅背相接觸的部位，此處也是棘上韌帶剝離的好發(fā)部位。另外，棘上韌帶為腰背筋膜后葉的附著點，一般下腰部的棘上韌帶趨于消失，止于腰３占２２％，止于腰４占７３％，止于腰５占５％。故四五棘上韌帶勞損的診斷，要慎重考慮。第九節(jié)腰部勞損(三）腰臀皮神經(jīng)粘連

解剖與病理脊神經(jīng)走出椎間空后分為前枝和后枝，腰骶神經(jīng)的前枝，伸延而構(gòu)成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。其后枝向背后伸延，有分內(nèi)枝和外枝；內(nèi)枝分布背部肌肉，外枝分布于腰臀的皮膚。胸后的皮神經(jīng)均從腰背筋膜即橫凸尖處傳出,第1~3腰神經(jīng)的后枝在髂嵴上方從淺筋膜穿出，支配臀部后外側(cè)皮膚，稱臀上皮神經(jīng)。唯第4~5腰神經(jīng)無后側(cè)皮枝,不支配腰臀部皮膚，故靠臀部內(nèi)側(cè)的臀中皮神經(jīng)是屬于骶1~2的分枝，而不是按順序排列為腰4~5的神經(jīng)分枝。這些皮神經(jīng)從筋膜孔傳出至皮下的沿途，由于慢性勞損、無菌性炎癥，以至最后粘連，或肥胖者在筋膜孔外形成脂肪疝，終至壓迫神經(jīng)而下腰痛或臀部疼痛。第九節(jié)腰部勞損臨床表現(xiàn)和診斷：1.腰臀部疼痛（腰臀皮神經(jīng)分布區(qū)），也可有大腿前部或小腿后部的反射痛。（主訴是腰臀部疼痛，自覺疼痛區(qū)除腰臀的神經(jīng)后枝分布區(qū)外，還有反射痛到前枝分布區(qū)的大腿前部<腰2~3>或小腿后部<骶1~2>,一般反射痛無針刺麻木區(qū)。）2.壓痛點在骶棘肌外側(cè)緣或臀上皮神經(jīng)及臀中皮神經(jīng)從筋膜穿出處（髂嵴上方）。（骶棘肌外緣是腰背筋膜前后層移行部，常是發(fā)生慢性粘連的部位。臀部皮神經(jīng)的筋膜穿出處的狹窄，都是壓迫皮神經(jīng)的根源。從局部壓痛點可以找到診斷的依據(jù)。如果原發(fā)病灶的壓痛點用普盧卡因麻醉后，臀部的原發(fā)痛和腿的反射痛均能消失。）第九節(jié)腰部勞損（與腰椎間盤突出不同是:椎管內(nèi)外癥狀的鑒別，所以本病的屈頸試驗和足背屈附加試驗均不明顯。用普盧卡因作局部浸潤麻醉后，再檢查有無疼痛是最好的判定病灶部的方法。）第九節(jié)腰部勞損（四）闊筋膜攣縮闊筋膜：是大腿的深筋膜，為全身最厚的筋膜，呈鞘狀包裹大腿諸肌，并向肌群之間突入形成三個肌間隔。在近側(cè)，它與腰胸筋膜和腹外筋膜相延續(xù)。外側(cè)部分，因有闊筋膜張肌的腱纖維編入而特別增厚呈扁帶狀，稱為髂脛束。闊筋膜張肌：位于大腿的前外側(cè)，起自髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層之間，向下移行于髂脛束，后者止于脛骨外側(cè)髃，能使闊筋膜緊張，可屈髖并使之內(nèi)旋。第九節(jié)腰部勞損臨床表現(xiàn)和診斷：1.患腿不能內(nèi)收，患腿顯長。2.壓痛點在髂嵴的前部和股骨大粗隆的前方。3.闊筋膜緊張試驗陽性。（用普盧卡因封閉效果不明顯，因為闊筋膜的攣縮緊張范圍很廣，不易用普盧卡因達到完全麻醉的目的，所以封閉效果不能令人滿意。）第九節(jié)腰部勞損（五）股骨大粗隆部滑囊炎

股骨大粗隆向外側(cè)稍有突出，每當髖關(guān)節(jié)前屈和后伸的動作時，此突出部與闊筋膜和臀大肌的聯(lián)合腱膜互相摩擦，股骨大粗隆部的皮下和腱膜下部有緩沖這種摩擦作用的滑囊。如果滑囊慢性勞損產(chǎn)生無菌性炎癥，每當邁步，腱膜劃過大粗隆時即產(chǎn)生疼痛。慢性滑囊炎的囊壁變厚,所以走路時不但疼痛而且有“咯嗒”的音響，旁人雖聽不到而患者通過骨傳導(dǎo)感到有明顯的響聲，檢查者用手扶在大粗隆的外側(cè)并囑患者兩腿坐原地踏步的動作，可以觸到有條索狀的東西在手下滑動，并且有疼痛。第九節(jié)腰部勞損主要體征：1.患側(cè)大粗隆前外側(cè)腫脹。（因滑囊位于髂脛束深面，故輕度腫脹不易查出。）2.局限性壓痛明顯，有時可觸及條索狀物在大粗隆上滑動。3.患肢內(nèi)收受限，但旋轉(zhuǎn)活動正常（此點可與髖關(guān)節(jié)膿性關(guān)節(jié)炎鑒別）。第九節(jié)腰部勞損（六）梨狀肌綜合征應(yīng)用解剖：梨狀肌起于2、3、4骶椎的前面，骶前孔的外側(cè)，外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子，可使髖關(guān)節(jié)旋外。該肌與骶髂關(guān)節(jié)的前韌帶及骶1、2、3神經(jīng)根緊密接觸，受骶1、2神經(jīng)支配。大部分臂部的血管和神經(jīng)從坐骨大孔穿出。梨狀肌亦穿過坐骨大孔并把血管、神經(jīng)分為兩部分。梨狀肌上孔有臀上動.靜脈、和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有臀下動.靜脈、臀下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和陰部神經(jīng)。第九節(jié)腰部勞損坐骨神經(jīng)和梨狀肌的關(guān)系：分為6型：第1型（正常型）：即坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔穿出，約占60~70%左右。第2型（腓總神經(jīng)從肌腹穿出）：坐骨神經(jīng)分兩枝，即腓總神經(jīng)從梨狀肌肌腹穿出，脛神經(jīng)從梨狀肌下孔穿出，然后合成坐骨神經(jīng)走在股骨后面，此型約占20~30%。第3型：腓總神經(jīng)從梨狀肌上孔穿出，脛神經(jīng)從梨狀肌下孔穿出，約占5~6%。第4型：坐骨神經(jīng)的兩枝均從梨狀肌肌腹中間穿出，此型約占3%。第5型：腓總神經(jīng)從梨狀肌上孔穿出，脛神經(jīng)從梨狀肌肌腹中間穿出，很少見。第6型：坐骨神經(jīng)在梨狀肌上孔穿出，極少見。第九節(jié)腰部勞損病因病理：梨狀肌本身的原發(fā)性病變，除外傷和慢性勞損外，還有自然衰退和變性等病理變化。纖維化變硬的梨狀肌再加上解剖變異就容易牽拉和擠壓坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。婦女的骶髂關(guān)節(jié)松動癥和盆腔炎均能波及到坐骨神經(jīng)和梨狀肌的疼痛。第九節(jié)腰部勞損主要體征：1.臀部酸痛和下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射痛，可因勞累或遇涼而加重，嚴重者臀部呈“刀割樣”或“燒灼樣”劇痛。不能入睡，不敢行走，呈外旋跛行（八字腳）2.臀部肌肉萎縮、松弛（腰部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)）3.可捫及梨狀肌肌腹腫脹如梨形，或在該肌走行位置上觸及條索狀隆起，肌束變硬、堅韌、彈性減退。4.壓痛明顯，并向下肢放射。5.直腿抬高試驗及附加試驗有時為陽性，但直腿抬高超過60°

疼痛反而減輕。6.梨狀肌緊張試驗陽性，（梨狀肌封閉后疼痛消失）第九節(jié)腰部勞損與腰椎間盤突出癥的鑒別：間盤：1.有椎管內(nèi)癥狀，有根痛2.小腿外側(cè)痛覺減退3.腰椎改變梨狀肌：1.無椎管內(nèi)癥狀，無根痛2.小腿外側(cè)痛覺減退不明顯3.腰椎正常第九節(jié)腰部勞損（七）第三腰椎橫突綜合征病因病理：腰椎橫突中以第3腰椎為最長。根據(jù)功能與結(jié)構(gòu)的因果關(guān)心，橫突最長的原因就是它所接受肌肉拉力最大，反之，橫突長也能增加肌肉的杠桿作用。同時也說明人類在日常勞動中第3腰椎的橫突使用機會多，使用量也大。從形態(tài)來看，第1.2腰椎錐體的厚度是前小后大，而第4.5腰椎錐體的厚度則相反，即前大后小，唯有第3腰椎錐體的厚度前后一致，這說明第3腰椎錐體的重力傳導(dǎo)（重力支撐）不像1.2腰椎在前部，4.5腰椎在后部，而第3腰椎在中間，這就說明第3腰椎是個活動中心。第九節(jié)腰部勞損

總之，第3腰椎橫突在日常勞動，腰的各方向活動中，受肌肉牽拉機會最多，受力最大，因此有人認為橫突痛是一種慢性損傷性病變，甚至因局部的筋膜損傷而產(chǎn)生的小肌疝或局部肌肉痙攣壓迫第2腰神經(jīng)的后枝。從黑龍江中醫(yī)學(xué)院手術(shù)病例局部探查結(jié)果看，并未發(fā)現(xiàn)明顯異常，只是第3腰椎橫突尖部后方緊貼第2腰神經(jīng)后枝。當腰向前屈和向?qū)?cè)屈時，第2腰神經(jīng)后枝被橫突尖挑起，如此經(jīng)常磨損而引起此神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和麻木，也能牽涉到第2腰神經(jīng)前枝的反射痛。此神經(jīng)后枝的支配區(qū)是臀部，其前枝的支配區(qū)是大腿內(nèi)側(cè)肌肉和皮膚。第九節(jié)腰部勞損主要體征：1.第三腰椎橫突出疼痛，橫突尖部有壓痛，可觸及結(jié)節(jié)狀物。2.臀上皮神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺異常，沿臀上皮神經(jīng)走行有壓痛。3.臀中皮外緣可觸及條索物，并有壓痛。4.有時自訴向大腿內(nèi)側(cè)放散痛。5.腰側(cè)彎可使疼痛稍重，腰后伸無痛。第九節(jié)腰部勞損（八）腰臀部纖維組織炎

有人稱之為：即筋膜炎、肌風(fēng)濕癥、肌筋膜疼痛綜合征等。病因病理：這是一種原因不明的軟組織疾病，也可能與病原體感染灶有關(guān)，也可能屬于慢性衰退的一種全身代謝障礙的局部表現(xiàn)，還可能是某些內(nèi)科病的早期，沒有明顯表現(xiàn)某些臟器的變化，只表現(xiàn)要背酸痛或輕度組織水腫癥狀，是纖維組織的一種無菌性驗證。癥狀常與受寒，潮濕，過勞有關(guān)。病變主要位于白色纖維組織。如肌膜、脂膜、腱鞘、筋膜和肌間隔、皮下纖維組織等。本病雖可發(fā)生于身體各部，但以腰背部為最多，肩臀部次之。第九節(jié)腰部勞損臨床表現(xiàn)和診斷：1.腰或臀部疼痛，呈隱性鈍痛或酸痛，休息后反而加重，稍事活動反而好轉(zhuǎn)，有的可放散至下腹部（反射區(qū)），重癥疼痛，夜間影響睡眠。2.受天氣變化影響其疼痛程度變化敏感，常因受寒或過勞而反復(fù)發(fā)作，即疼痛常持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，自動緩解，不留痕跡，容易復(fù)發(fā)。3.某一塊或數(shù)塊肌肉有壓痛，刺激該處可引起疼痛發(fā)作，稱為“觸發(fā)點”，疼痛發(fā)作時可有肌緊張。觸發(fā)點常發(fā)生在：①骶棘肌外緣，②骶髂關(guān)節(jié)部位，③腰方肌在第1.2.3腰椎橫突及第12肋止點部位，有時能摸到大小不等的結(jié)節(jié)或肌僵硬等。第九節(jié)腰部勞損

4.血沉有輕度加快，X線照片無改變治療：治則：溫經(jīng)通絡(luò)，益氣補腎，舒筋活血，散結(jié)止痛1.基本治法：①用滾法在患者兩側(cè)膀胱經(jīng)上下往返操作②揉、摩兩側(cè)骶棘?、勰脙蓚?cè)肩井④按：脾俞、腎俞、命門、大腸俞、八髎、秩邊、環(huán)跳、委中、昆侖。⑤直擦腰背部兩側(cè)膀胱經(jīng)第九節(jié)腰部勞損⑥橫擦腰骶部

⑦作腰椎斜扳法或拔伸腰椎部

2.辯證加減：1）棘間韌帶勞損：

a.用拇指按揉局部

b.提捏患處

c.雙掌交叉抻壓腰椎

d.作腰椎的被動屈伸活動2）棘上韌帶勞損

a.彈撥患處

b.指摩患處

c.用指尖輕輕擊打患處第九節(jié)腰部勞損3）腰臀皮神經(jīng)粘連

a.在壓痛點處施輕輕彈撥法

b.輕輕按揉痛點處

c.在痛處用一指禪推法4）闊筋膜攣縮

a.用指推法沿闊筋膜的走行推

b.作髖關(guān)節(jié)內(nèi)收牽拉手法

c.在髂嵴和股骨大粗隆的前方用一指禪推法5）股骨大粗隆部滑束炎

a.用一指禪推法施與股骨大粗隆部

b.在大腿外側(cè)由下而上用滾法