新生兒敗血癥-7

新生兒敗血癥新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）.中華兒科雜志[J].

2019.57(4):252-257;背景新生兒敗血癥仍然是威脅新生兒生命的重大疾病，其在存活新生兒中的發(fā)病率為4.5‰~9.7‰。國(guó)外在過(guò)去的20年里，由于加強(qiáng)了母親和嬰兒感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及早期治療，病死率由30-40%降至2-15%。1986年及2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組分別制定“新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案”“新生兒敗血癥診療方案”。近年來(lái)，病原譜發(fā)生變化，如B族鏈球菌（groupBstreptococcus，GBS）在早發(fā)敗血癥（early-onsetsepsis，EOS）中檢出有增高趨勢(shì)；國(guó)內(nèi)外專家對(duì)非特異性檢查在新生兒敗血癥中指導(dǎo)價(jià)值的認(rèn)識(shí)有所改變；在抗菌藥物使用的觀念、時(shí)機(jī)上也發(fā)生了變化。定義Sepsis以前翻譯為膿毒癥，是指各種病原體（包括細(xì)菌、病毒、原蟲等）感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（

systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。

其中血液（或者腦脊液等無(wú)菌腔隙）能培養(yǎng)出致病菌（包括細(xì)菌和真菌），并且產(chǎn)生毒素引起的SIRS稱敗血癥（septicemia）。維基百科（wikipedia）已經(jīng)找不到septicemia這個(gè)詞，文獻(xiàn)都用bacterialsepsis。SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)發(fā)生的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)。SIRS是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。發(fā)展的最終結(jié)果是多器官功能障礙綜合征（multipleorgansdisfunctionsyndrome，MODS）。MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克等急性危重病時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上原本無(wú)功能障礙的器官系統(tǒng)同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)功能障礙。事實(shí)上，SIRS、敗血癥、敗血癥休克和MODS是同一病理過(guò)程的不同階段，具有十分密切的關(guān)系。SIRS、感染、敗血癥和敗血癥休克之間的關(guān)系SIRS的病因引起SIRS的病因較多，基本上可分為以下兩類：1、嚴(yán)重感染

由各種感染引起的SIRS其含義基本上與全身性感染——敗血癥。2、非感染性原因

主要指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎、廣泛的組織壞死、嚴(yán)重的缺血、缺氧和再灌注損傷及各種原因引起的微循環(huán)障礙等。

這類原發(fā)病因本身可并無(wú)感染，但病程中容易并發(fā)感染，或者能發(fā)生非感染性的炎癥反應(yīng)。

SIRS的病理生理過(guò)程及發(fā)病機(jī)制1、局限性炎癥反應(yīng)階段2、有限性全身炎癥反應(yīng)階段3、SIRS/CARS失衡階段創(chuàng)傷或感染等致病因素局部炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞活化、趨化在局部聚集，釋放炎癥介質(zhì)等炎癥在局部得以控制致病因素過(guò)度強(qiáng)烈or作用持續(xù)局部炎癥反應(yīng)不能將其清除病程進(jìn)展全身性炎癥反應(yīng)（典型的SIRS臨床表現(xiàn)出現(xiàn)）各種炎癥細(xì)胞活化釋放大量炎癥介質(zhì)抗炎介質(zhì)生成拮抗

促炎和抗炎力量相當(dāng)，則機(jī)體在SIRS病理狀態(tài)下平衡，SIRS進(jìn)展受限。此時(shí)積極干預(yù)，SIRS可向有利于機(jī)體方向發(fā)展強(qiáng)烈病因持續(xù)存在or無(wú)法控制激活的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生多種促炎因子促炎因子進(jìn)一步激活更多的炎癥細(xì)胞被激活的炎癥細(xì)胞釋放更多的促炎介質(zhì)瀑布效應(yīng)大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)生成（CARS）免疫功能抑制誘發(fā)或加重全身感染SIRS和CARS并存又相互加強(qiáng)時(shí)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和免疫功能進(jìn)一步障礙，稱為混合型拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）。分類根據(jù)發(fā)病時(shí)間早發(fā)敗血癥（Early-onset，EOS）：發(fā)病時(shí)間≤3日齡。對(duì)于GBS導(dǎo)致的EOS，其起病時(shí)間可以在6天內(nèi)（對(duì)于VLBW兒，仍然要求起病在3天內(nèi)）。

足月兒：發(fā)發(fā)病率為1‰-10‰，病死率20%。

早產(chǎn)兒：發(fā)病率為15%，病死率近50%。晚發(fā)敗血癥（Late-onsetsepsis，LOS）：發(fā)病時(shí)間>3日齡（一般發(fā)生在住院者≥3天，或者居住社區(qū)＞6天的新生兒）。由于EOS與LOS在高危因素、致病菌乃至治療方法上都有差別，故將分別闡述。病原菌早發(fā)敗血癥（Early-onset，EOS）：國(guó)外以GBS和大腸埃希菌為主；國(guó)內(nèi)以腸桿菌屬為主（如肺炎克雷伯和大腸埃希菌），GBS由增高的趨勢(shì)。李斯特菌檢出率不高，但致死率高，極有可能留下后遺癥。晚發(fā)敗血癥（Late-onsetsepsis，LOS）：國(guó)外以凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS，主要為表皮葡萄球菌）為最多，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒人群，尤其是長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管者（屬于院內(nèi)感染）。國(guó)內(nèi)除了CoNS外，金黃色葡萄球菌占有一定比例，主要經(jīng)皮膚化膿性感染而來(lái)（院內(nèi)感染或社區(qū)感染）；氣管插管機(jī)械通氣患兒以G-菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多見(jiàn)（屬于院內(nèi)感染）。EOS病原學(xué)LOS病原學(xué)感染途徑和致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）

大多系母體病原菌垂直傳播（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染）。1、產(chǎn)前感染

經(jīng)胎盤血行感染的致病菌：李斯特菌、結(jié)核分枝桿菌、胎兒彎曲菌、梅毒螺旋體等。

雖然臨產(chǎn)孕婦可有多種細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、大腸埃希菌及葡萄球菌等）的菌血癥，但由于胎盤屏障作用，部分不能直接穿過(guò)胎盤屏障的如GBS可由化膿性病灶破入羊水，胎兒吸入或吞入被污染的羊水而感染。

宮內(nèi)輸血不動(dòng)桿菌污染血液、羊水穿刺消毒不嚴(yán)均可造成胎兒感染。感染途徑和致病菌早發(fā)敗血癥（EOS）2、產(chǎn)時(shí)感染

胎膜早破越久，污染羊水的機(jī)會(huì)越多；產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)胎膜通透性增高易于細(xì)菌侵入宮內(nèi)。胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水或陰道分泌物而感染，以腸道桿菌如大腸埃希菌、GBS以及李斯特菌等為常見(jiàn)。也可因?yàn)榧碑a(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)，細(xì)菌從受損皮膚或粘膜侵入血循環(huán)。

產(chǎn)時(shí)胎兒頭皮取血處、放置電極處或產(chǎn)鉗損傷處均可造成感染。

新生兒衣原體及淋病奈瑟菌結(jié)膜炎均系通過(guò)產(chǎn)道直接感染的。感染途徑和致病菌晚發(fā)敗血癥（LOS）產(chǎn)后感染

為院內(nèi)感染和社區(qū)感染。

胎兒娩出后，金葡菌迅速定植臍部、鼻腔等，重慶資料表明院內(nèi)出生4日起定植率達(dá)100%，常引起淺表化膿性感染；菌株主要來(lái)自醫(yī)務(wù)人員鼻腔病通過(guò)其手在嬰兒室傳播。

病原菌也可通過(guò)消化道、呼吸道侵入。

國(guó)內(nèi)社區(qū)感染與衛(wèi)生條件、家長(zhǎng)的衛(wèi)生知識(shí)和習(xí)慣有關(guān)，甚至一些陋習(xí)如挑“馬牙”，不潔處理臍帶等，病原菌主要從皮膚粘膜侵入。

醫(yī)源性感染的病原菌常來(lái)自污染的各種導(dǎo)管、霧化器、水槽、暖箱內(nèi)水箱等，其皮膚、粘膜完整性破壞后，有利于凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）、銅綠等機(jī)會(huì)菌入侵。

盡管對(duì)于年長(zhǎng)兒和成人的血培養(yǎng)中CoNS常被認(rèn)為污染，但對(duì)于不成熟兒或靜脈置管的患兒，仍考慮為致病菌。

醫(yī)院內(nèi)感染的G-菌如肺炎克雷伯和腸桿菌可先定植在腸道內(nèi)，伺機(jī)引起感染。危險(xiǎn)因素早發(fā)敗血癥（EOS）

1.早產(chǎn)和（或）低出生體重兒：是EOS最重要的危險(xiǎn)因素。

胎齡越小、出生體重越低，風(fēng)險(xiǎn)越大?？赡芘c早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥較多以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。

在美國(guó)的發(fā)病率如下：

出生體重>2500g的新生兒EOS發(fā)病率為0.57‰；

出生體重1500~2500g的新生兒EOS發(fā)病率則為1.38‰；

出生體重<1500g的極低出生體重兒發(fā)病率高達(dá)10.96‰。危險(xiǎn)因素早發(fā)敗血癥（EOS）2.胎膜早破（prematureruptureoffetaLmembranes，PROM）≥18小時(shí)PROM常常伴隨著早產(chǎn)，79%的EOS患兒母親有PROM≥18h的病史。

1、PROM可能是母體絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)；2、為病原菌的入侵提供了機(jī)會(huì)，PROM的母體羊膜腔微生物檢出率是胎膜完整的母體羊膜腔微生物檢出率的2.3倍。

若羊膜腔內(nèi)檢出GBS，EOS發(fā)生的概率為20%，

如伴發(fā)PROM且母體產(chǎn)時(shí)沒(méi)有預(yù)防性使用抗菌藥物，EOS發(fā)生概率將上升到33%~50%。危險(xiǎn)因素早發(fā)敗血癥（EOS）3、羊膜腔內(nèi)感染：包括羊水、胎盤、絨毛膜感染，在臨床上主要是指絨毛膜羊膜炎。

患或不患絨毛膜羊膜炎的母親，新生兒患EOS的概率相差4.5倍。

絨毛膜羊膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是母親發(fā)熱，臨床通常以母親體溫>38℃為基本診斷條件，且同時(shí)具備下述中的2項(xiàng)即可診斷：

（1）母親白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L；

（2）母親心率>100次/min；（3）胎兒心動(dòng)過(guò)速（>160次/min）；（4）母親子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭。危險(xiǎn)因素晚發(fā)敗血癥（LOS）系院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染。1.早產(chǎn)和（或）低出生體重兒：與EOS相似，早產(chǎn)和（或）低出生體重兒是LOS首要的危險(xiǎn)因素。

出生胎齡小于28周的早產(chǎn)兒中LOS的發(fā)病率超過(guò)1/3，在超低出生體重兒中LOS發(fā)生率為30%~40%，胎齡越小，體重越低，其發(fā)病率越高。

出生胎齡越小、體重越輕的新生兒住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。危險(xiǎn)因素晚發(fā)敗血癥（LOS）2.有創(chuàng)診療措施：

機(jī)械通氣、中心靜脈置管、臍動(dòng)脈或靜脈置管以及腸外營(yíng)養(yǎng)等都是LOS明確的危險(xiǎn)因素，這些有創(chuàng)操作增加了細(xì)菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)的可能性。3.不合理應(yīng)用抗菌藥物：

延長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的療程是LOS的高危因素。4.不恰當(dāng)?shù)男律鷥禾幚恚?/p>

在中國(guó)部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，仍有一些新生兒處理不當(dāng)，如不潔處理臍帶、挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等，都是LOS重要的高危因素。臨床表現(xiàn)新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)多樣。臨床表現(xiàn)從出生到8周，最可靠的敗血癥的體征包括外周微循環(huán)灌注和呼吸狀況的改變。吃奶、意識(shí)、活動(dòng)和肌張力等改變常見(jiàn)，但特異性不夠。此外，部分EOS患兒臨床表現(xiàn)不典型（尤其是早產(chǎn)兒），剛出生時(shí)無(wú)明顯癥狀，但很快出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血以及死亡，此時(shí)臨床診斷將更多依靠產(chǎn)前高危因素及實(shí)驗(yàn)室檢查。LOS出現(xiàn)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩概率為55%，增加氧需求（48%），喂養(yǎng)不耐受、腹脹或大便隱血陽(yáng)性（46%），嗜睡和肌張力低下（37%），體溫不穩(wěn)定（10%）。不能用其他病因解釋的代謝性酸中毒、低血糖及代謝紊亂也該考慮該病。LOS更多的表現(xiàn)為局部感染，全身仔細(xì)檢查原發(fā)性或繼發(fā)性感染灶如腦膜炎、肺炎、尿路感染、腹膜炎、中耳炎、結(jié)膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎或軟組織炎。病原學(xué)檢查1、血培養(yǎng)盡量在應(yīng)用抗生素前嚴(yán)格消毒下采血做血培養(yǎng)，有實(shí)驗(yàn)條件者，疑為腸源性感染可作厭氧菌培養(yǎng)，有較長(zhǎng)時(shí)間用青霉素類和頭孢類抗生素者可做L型細(xì)菌培養(yǎng)。

傳統(tǒng)認(rèn)為血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，血培養(yǎng)在臨床應(yīng)用中有如下問(wèn)題:①出結(jié)果時(shí)間長(zhǎng)，一般至少需要48小時(shí);②敏感性低，對(duì)于生長(zhǎng)速度慢、培養(yǎng)條件苛刻的細(xì)菌陽(yáng)性率低，且就目前研究的局限性，多數(shù)菌種不能培養(yǎng)出來(lái)。

出生7天血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅2％。

對(duì)于新生兒，由于取血量的限制，將進(jìn)一步降低血培養(yǎng)的敏感性。

目前推薦抽血量每次至少1ml，有條件的單位也可分為兩管，分別做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。區(qū)域級(jí)的新生兒中心應(yīng)該共享自己的耐藥譜。病原學(xué)檢查2、尿培養(yǎng)

對(duì)于EOS意義不大，因?yàn)樯?2小時(shí)內(nèi)新生兒血源性引起泌尿系統(tǒng)感染的可能性極小。LOS中，尿培養(yǎng)有診斷價(jià)值，可以認(rèn)為是敗血癥致病菌，其靈敏度為100％，特異度為14％-84％。

需要注意的是尿袋中細(xì)菌假陽(yáng)性率較高，特異度較低，這是由于污染所致。

需要采用恥骨上膀胱穿刺(SPA)抽取尿液才能符合尿培養(yǎng)標(biāo)本要求，不能做SPA的單位可用清潔導(dǎo)尿代替。病原學(xué)檢查3、核酸和抗原監(jiān)測(cè)血源性感染病原學(xué)分析策略血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）1、白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞(WBC)總數(shù)在EOS中診斷價(jià)值不大，中性粒細(xì)胞顯著減少比顯著增高更有價(jià)值。

一般情況下，出生12小時(shí)以后采血結(jié)果較為可靠。WBC減少(＜5×10L)，或WBC增多(≤3天者WBC=30×10°L;

＞3天者WBC≥20×10°)均表示異常，提示可能感染。血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）2、不成熟中性粒細(xì)胞(包括早、中、晚幼粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞）/總中性粒細(xì)胞(IT)比值:T比值在診斷EOS的價(jià)值極大，剛出生時(shí)IT比值正常上限是0.16，待6-12小時(shí)后下降到0.12;超過(guò)7天的新生兒，一般用0.12作為診斷界值。IT可能在25-50％無(wú)感染患兒中升高，所以需要配合其他指標(biāo)的改變才能判斷，I/T陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99％，是重要排除敗血癥依據(jù)。3、血小板數(shù)量（PLT）

血小板計(jì)數(shù)在診斷新生兒敗血癥中特異度及靈敏度均不高，價(jià)值并不大，但在判斷預(yù)后上有價(jià)值，血小板低提示預(yù)后不良，以≤100×10L為異常。血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）4、C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP在感染后6-8小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)到頂峰，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，首先，募集IL-6，隨后刺激釋放CRP，因此，EOS患兒剛出生時(shí)CRP值可能不高(除非出生前已經(jīng)感染6-8小時(shí)以上)，更多作為排除感染的依據(jù)。

如果CRP持續(xù)正常，新生兒敗血癥可能性小，可以停用抗生素，目前推薦采用CRP＞8mgL作為判斷界值(生后6小時(shí)內(nèi)3mg/L，生后6-12小時(shí)為5mg/L)，在生后或者懷疑感染后8-24小時(shí)以及再延24小時(shí)后進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，如果兩次CRP均正常，新生兒EOS的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到99.7％，可以作為停用抗生素的指征。血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）5、降鈣素原（PCT）

是新生兒敗血癥診斷常用的標(biāo)志。

感染后4小時(shí)開始升高，12小時(shí)左右達(dá)到峰值，比CRP反應(yīng)更快。

生后頭幾天會(huì)發(fā)生生理性升高，其參考范圍應(yīng)該考慮生后日齡，PCT在EOS和LOS的價(jià)值不完全一樣，在EOS中，PCT更多作為抗生素停藥的指征，一般連續(xù)兩次PCT正常即可停用抗生素;而在LOS中PCT在診斷以及停藥方面都有一定價(jià)值。血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）5、降鈣素原（PCT）新生兒早期PCT參考上限范圍血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）5、降鈣素原（PCT）PCT在開始啟用抗生素的建議血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）5、降鈣素原（PCT）PCT在停用抗生素的建議血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）6、血液非特異性檢查的組合

單項(xiàng)非特異性檢查在EOS中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高，在L0S中的診斷以及指導(dǎo)停藥方面仍有一定價(jià)值，所以常采取組合來(lái)篩查敗血癥CRP+PCT+WBC總數(shù)或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值+IT比值+血小板總數(shù)。

間隔24小時(shí)的2次5項(xiàng)組合篩查中，只要≥2項(xiàng)陽(yáng)性就有診斷價(jià)值。

需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對(duì)新生兒敗血癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍然不高。血液非特異性檢查（新生兒敗血癥篩查試驗(yàn)）7、腦脊液檢査23％的新生兒敗血癥患兒可能并發(fā)化膿性腦膜炎，因此，腰穿檢查在新生兒敗血癥的診療中極為重要，常常作為常規(guī)檢查;

由于新生兒腦膜炎中高達(dá)38％的患兒血培養(yǎng)陰性，所以血培養(yǎng)陰性不能視為排除新生兒腦膜炎和敗血癥的指標(biāo)。

腰穿應(yīng)該在血培養(yǎng)陽(yáng)性，或臨床感染指標(biāo)嚴(yán)重，或抗感染效果不佳的患兒中及時(shí)進(jìn)行，所有化驗(yàn)需要在取標(biāo)本后2小時(shí)內(nèi)完成，否則糖濃度和WBC會(huì)下降。

通常情況下，對(duì)于絕大多數(shù)足月正常兒，WBC＜20個(gè)/mm3，當(dāng)腦膜炎發(fā)生時(shí)，中位數(shù)可以增加到110個(gè)/mm3(胎齡＜34W)或477個(gè)/mm3(胎齡≥34W)。腦脊液蛋白及糖含量則與年長(zhǎng)兒類似。目前，國(guó)際上認(rèn)為新生兒腦脊液參考界值為WBC＞20個(gè)/mm3，糖＜2.2mmol/L(＜40mgdl)(或＜當(dāng)時(shí)血糖的40％)蛋白＞1.7g/L。診斷1.新生兒敗血癥(疑似診斷)

只針對(duì)EOS，出生72小時(shí)內(nèi)，不一定需要臨床異常表現(xiàn)。

有下列任何一項(xiàng)

①母親有絨毛膜羊膜炎，或者全身性感染，或者泌尿系統(tǒng)感染;②異常臨表表現(xiàn);③早產(chǎn)PROM≥18小時(shí)。如生后72小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)陰性，間隔24小時(shí)的連續(xù)兩次血液非特異性檢查＜2項(xiàng)陽(yáng)性，則排除敗血癥。診斷2.新生兒敗血癥(臨床診斷)

在臨床異常表現(xiàn)的前提下，滿足下列條件中任何一項(xiàng):①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性;②腦脊液檢査異常;③血中檢出特種細(xì)菌的DNA或抗原。3.新生兒敗血癥(確診)

在臨床異常表現(xiàn)的前提下血培養(yǎng)或腦脊液(或其他無(wú)菌腔液)培養(yǎng)陽(yáng)性。診斷4.感染性休克

在診斷新生兒敗血癥的前提下，合并心動(dòng)過(guò)速及低灌注體征，如意識(shí)狀態(tài)改變、周圍脈搏比中心脈搏慢、皮膚發(fā)花或肢端發(fā)冷、毛細(xì)血管載充盈時(shí)間＞3s及尿量減少等。治療治療原則：

無(wú)論是EOS還是LOS，一旦懷疑即開始使用抗生素，然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查結(jié)果，決定繼續(xù)用、或者換用或者停用抗生素。因?yàn)樾枰o足抗生素發(fā)揮作用的時(shí)間(至少6小時(shí))，許多敗血癥患兒在抗生素達(dá)到有效殺菌濃度之前死亡，不是抗生素?zé)o效，如等到篩查和培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后才用抗生素，會(huì)錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。

所以，使用抗生素的指征:EOS依據(jù)圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)(不成熟)的程度，而LOS既考慮高危因素如插管等，也考慮臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。治療EOS處理原則流程圖應(yīng)做腰椎穿刺的情況：血培養(yǎng)陽(yáng)性；有異常表現(xiàn)且非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性；抗感染治療效果不佳，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果治療抗生素的選擇：1、早發(fā)敗血癥（EOS）：在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查（篩查試驗(yàn)）結(jié)果出來(lái)前，針對(duì)G+、G-細(xì)菌，經(jīng)驗(yàn)性使用氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素作為一線抗生素組合。西方國(guó)家最常使用的是氨芐西林+氨基糖苷類抗生素（主要是慶大霉素），對(duì)GBS、大腸埃希菌和李斯特菌均有很好的協(xié)同殺菌作用。治療抗生素的選擇：2、晚發(fā)敗血癥（LOS）：在得到血培養(yǎng)結(jié)果之前，考慮到收入NICU的患兒中，CoNS和金葡菌較多，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、奈夫西林（針對(duì)表皮葡萄球菌）或者萬(wàn)古霉素代替氨芐西林連用第三代頭孢。

如果懷疑有銅綠感染可用頭孢他啶。

對(duì)于VLBW兒或者＜27周早產(chǎn)兒有專家認(rèn)為應(yīng)該預(yù)防性使用氟康唑抗真菌，這一觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。治療抗生素的選擇：3、血培養(yǎng)為細(xì)菌或真菌：原則上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果做抗生素調(diào)整，能單用不聯(lián)合使用，如果經(jīng)驗(yàn)性用藥不在藥敏所選范圍內(nèi)，臨床效果好則繼續(xù)用，或正在使用的抗生素為藥敏試驗(yàn)中敏感的抗生素種類，也應(yīng)繼續(xù)使用，再觀察效果。GBS對(duì)青霉素敏感，但目前GBS對(duì)青霉素有耐藥菌株，如果患兒已經(jīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可以考慮逐漸停用三代頭孢僅使用氨芐西林或青霉素即可。

對(duì)于李斯特菌一般選氨芐西林+三代頭孢。

對(duì)于厭氧菌應(yīng)當(dāng)使用克林霉素或者是甲硝唑。MRSA及CoNS，建議使用萬(wàn)古霉素，可考慮聯(lián)用奈夫西林。（萬(wàn)古霉素應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用以防止耐藥，在選藥時(shí)注意窄譜，合理療程，如果考慮定植菌不必使用抗生素）。

抗生素療程10-14天（或者好轉(zhuǎn)后5-7天），血培養(yǎng)在用藥2-3天后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰，持續(xù)陽(yáng)性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）。治療抗生素的選擇：4、并發(fā)腦膜炎：一般頭孢噻肟+氨芐西林，如果腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，用萬(wàn)古霉素。GBS引發(fā)的腦膜炎通常療程為14-21天。G-則需要21天或者腦脊液正常后再用14天。

銅綠推薦用頭孢他啶，脆弱類擬桿菌推薦甲硝唑。

治療支持治療

糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，對(duì)于粒細(xì)胞下降，可以采用粒細(xì)胞刺激因子（5ug/kg皮下st），極重度的敗血癥可以采用500-750mg/kg的IVIG。注意：目前循證醫(yī)學(xué)并不支持上述兩種藥物的使用。

對(duì)于感染性休克患兒則在應(yīng)用抗生素的同時(shí)積極抗休克治療。治療美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦第1小時(shí)復(fù)蘇流程圖氫化可的松1mg/kgst*1次，長(zhǎng)期0.5mg/kg.次q8h-q12h預(yù)防1.早發(fā)敗血癥（EOS）

現(xiàn)在被證實(shí)唯一能夠有效預(yù)防的只有針對(duì)GBS的EOS，在分娩前給孕母靜脈注射抗生素(頭孢唑林，氨芐西林，青霉素等)。使用指征如下。(1)在35～37周時(shí)有培養(yǎng)或者分子生物學(xué)的GBS感染證據(jù)。(2)胎齡＜37周且PROM≥18小時(shí)或者產(chǎn)前母親體溫超過(guò)38℃。(3)母親孕期尿檢GBS感染。(4)前次生產(chǎn)有明確GBS感染者。預(yù)防2.晚發(fā)敗血癥（LOS）

多由于院內(nèi)感染引起，因此，控制院感時(shí)控制LOS的關(guān)鍵。在預(yù)防LOS中，靜脈置管的護(hù)理是重中之重，其基本原則如下：1、置管：專業(yè)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、置管后護(hù)理：常規(guī)消毒，每日觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況；3、拔管：盡量減少置管時(shí)間（盡量不超過(guò)21天），不需要后及時(shí)拔管，血培養(yǎng)陽(yáng)性立即拔管。院感制度1.手衛(wèi)生時(shí)刻-兩前三后兩前：接觸病人前；無(wú)菌操作前三后：直接接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物后2.手衛(wèi)生部位：手腕→肘部3.手衛(wèi)生的監(jiān)管=監(jiān)控院感制度強(qiáng)調(diào)流動(dòng)水洗手重要性：病毒不能通過(guò)手消消滅！！小早產(chǎn)接觸前都要求流動(dòng)水洗手，至肘關(guān)節(jié)~~接觸明確感染菌患兒前后流動(dòng)水洗手。24小時(shí)熱水！去除病房定植菌每季度進(jìn)行1次隔離制度接觸隔離：床頭有隔離衣保護(hù)性隔離（體重小于1.5kg）隔離室：

呼吸道感染：RSV

消化道感染：輪狀，腹瀉病

外院隔離：肛咽拭子

多重耐藥隔離病房布局特殊細(xì)菌敗血癥B組溶血性鏈球菌（GBS）

GBS-早發(fā)疾病（GBS-EOD）GBS：無(wú)乳糖鏈球菌，屬兼性G+球菌。共分為9型：Ia，Ib，II，III，IV，V,VI,VII,VIII。EOS幾乎均有Ia，Ib，II，III和V型引起的，III型在LOS中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，尤其是合并腦炎者。孕婦泌尿生殖道定植的GBS主要來(lái)源于胃腸道，帶菌孕婦通常無(wú)臨床癥狀，即使有GBS尿路感染，也僅有少數(shù)有尿路刺激癥狀。感染途徑：主要通過(guò)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)或胎膜破裂后上行性傳播引起羊水污染兒感染，也可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道直接定植于新生兒，然后感染。

產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前行剖宮產(chǎn)娩出的新生兒GBS定植很少見(jiàn)。分型：早發(fā)型（0-6天）:生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，占75%。亞型：早期早發(fā)型（生后12小時(shí)內(nèi)）、晚期早發(fā)型（12小時(shí)-7天內(nèi)）B組溶血性鏈球菌（GBS）

GBS-早發(fā)疾病（GBS-EOD）臨床表現(xiàn)：共分兩型。1型、由于吸入GBS感染的羊水導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破損，肺間質(zhì)水腫，生后即出現(xiàn)呼吸困難或窒息（ARDS），與NRDS從臨床表現(xiàn)到胸部X先表現(xiàn)幾乎