婁紹昆在2011年南陽經(jīng)方大會上的演講-漫談《傷寒論》中的“方證”

PAGE1漫談《傷寒論》中的“方證”婁紹昆PAGE2諸位老師，諸位同道，大家好。我很高興能夠到南陽來參加這次“2011經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇年會”，這得感謝這次大會的組織者黃煌老師、黃煌經(jīng)方沙龍網(wǎng)的全體老師以及河南宛西制藥集團。正像黃煌老師昨天夜晚所說的：“南陽可以說是每一個經(jīng)方人的麥加?！?。黃煌老師的話，準確地表達了大家共同的心聲。今天，我給大家匯報的題目是：《漫談傷寒論中的方證》。我的講話有以下八個方面的內(nèi)容：一、方證辨證與理法辨證的異同點；二、方證辨證的合理性在哪里？三、“方證”在《傷寒論》中的地位；四、我對“方證辨證”的理解；五、人的觀念會無形地束縛著人的觀察與閱讀；六“方證”的歷史命運——“被《內(nèi)經(jīng)》化”；七、吉益東洞的“方證主義”——“去《內(nèi)經(jīng)》化”；八、病案。近幾年，經(jīng)方在興起。但是在臨床上自始至終把“方證”當準繩的人并不多。原先一些認為“方證辨證”能夠執(zhí)簡馭繁的人，漸漸地又把自己的立場轉(zhuǎn)移到“理法辨證”那里去了。好像“方證相對”是理法辨證的結(jié)果，而不是辨證的入手處。這樣的局面讓我對經(jīng)方醫(yī)學(xué)能否廣泛應(yīng)用的問題很為擔憂，使我更深刻地認識到“《傷寒論》被內(nèi)經(jīng)化”的過程仍然在“現(xiàn)代經(jīng)方派”醫(yī)生的身上繼續(xù)進行著，同時更加感受到黃煌老師始終堅持的“方證辨證是臨證追求的最高境界”的現(xiàn)實意義。我今天想把自己對方證的認識和大家交流交流，希望能夠得到大家批評與指正。一、方證辨證與理法辨證的異同點我一直在思考一個問題：盧崇漢老師的“扶陽學(xué)派”和胡希恕老師、黃煌老師的“方證辨證”都是經(jīng)方派，都信奉張仲景，但是他們之間有什么地方不一樣呢？1、新近讀了李賽美老師主編的《名師經(jīng)方講錄》，書中盧崇漢老師的一篇文章《從姜、桂、附的使用看扶陽理論的應(yīng)用》引起了我的注意。善用附子的盧崇漢在文章里說：“只要附片質(zhì)量不好，我就不用，絕對不用。那么不用了是不是就不能解決問題呢？昨天晚上我還和劉力紅談這個問題，附子如果出了問題怎么辦？如果沒有附片，這個問題又怎么辦？所以，第一次劉力紅來跟我看病，看了四十多個病人，四十多張?zhí)幏?，沒有一張用附片。他感到很奇怪，為什么呢？因為當時藥房的附片不能用，我就不用附片，那么就用桂枝法，這四十多張?zhí)幏骄褪怯霉鹬?，桂枝法也能解決很多問題啊”。在盧崇漢老師的談話里，我們可以知道，他是非常重視理法的。然而胡希恕先生對于同一問題是怎樣回答的呢？根據(jù)馮世倫老師在《扶陽論壇：中醫(yī)火神派名家之“華山論劍”》中的一篇演講，他說胡希恕先生曾經(jīng)說過下面的一段話：“太陽病，依法當發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多，是否任取一種發(fā)汗藥即可用之有效呢？我們的答復(fù)是不行，絕對不行”。從中我們可以知道，方藥的位置在胡希恕先生的心目中重千斤。在辨證與治法都正確的前提下，對某一個主要藥物的調(diào)換，盧崇漢老師的態(tài)度與胡希恕先生態(tài)度是有區(qū)別的。一個可以斟酌遷就，一個則是斬釘截鐵地拒絕。2、其實，這里牽涉到兩種截然不同的辨證思路，一種是理法辨證，另一種是方證辨證。他們的臨床實踐都很成功，但哪一個更符合仲景的原意呢？我一直在思考這個問題。有一天，在不經(jīng)意之間，我突然在電腦上看到一篇《梁文道深入淺出談“結(jié)構(gòu)主義”》的文章。文章中梁文道談到象棋中的規(guī)則和棋子哪一個重要的問題：他說：“今天假如說我跟你在下象棋的時候，我們把這個棋擺出來以后發(fā)現(xiàn)少了一個‘車’，那該怎么辦呢？那是不是就下不成呢？不是。我們都知道解決的方法，就是我隨便拿塊硬幣出來代替它就行了。為什么能夠這么做呢？明明那個硬幣不是那個‘車’，上面沒刻著的那個‘車’字，但是我們?yōu)槭裁茨軌虬阉斪觥嚒瘉硎褂媚?？這是因為我們都知道，只要我把這個替代物當做‘車’，我們接下來在玩這場棋子游戲里面，它的走法就跟原來上面印上‘車’字的那個棋子的走法完全一樣的話，那就行了。也就是說，這些棋子本身并不具有什么特別的魔力。重要的是玩象棋的規(guī)則，也就是說象棋棋盤上面的每一顆棋子，它的意義不來自于它本身，而來自于使得這個棋能玩的起來的一些游戲規(guī)則”。3、梁文道的象棋的故事來源于瑞士語言學(xué)家費爾迪南·德·索緒爾。它使我想起了抽象的規(guī)矩與看得見摸得著的棋子的關(guān)系孰輕孰重的問題。盧崇漢先生的扶陽理論與姜、桂、附的使用當然是相互倚重的。但是在不得已的情況下，理法還是比方藥重要。他的思路是符合索緒爾的象棋理論中抽象規(guī)矩與具象的棋子的關(guān)系。胡希恕先生、黃煌先生是注重于看得見摸得著的‘方證’，所以把臨床診治稱之為“方證辨證”。也就是說，在他們那里，理法方藥的辨證程序是倒過來的。假如根據(jù)象棋游戲中抽象的活動規(guī)則遠遠地高于具體的看得見摸得著象棋棋子的話，胡希恕先生、黃煌先生的思路與觀點是不符合索緒爾的象棋理論的。4、通過以上的對比，我們就找到了盧崇漢先生與胡希恕先生、黃煌先生方證辨證的不同的學(xué)說特點了。眾所皆知，按照理法方藥的次序來進行辨證施治是主流中醫(yī)學(xué)的常規(guī)。行內(nèi)人士都已經(jīng)耳熟能詳，心知肚明了。那胡希恕先生、黃煌先生“方證辨證”的合理性的根據(jù)在哪里呢？二、方證辨證的合理性在哪里？方證辨證的合理性用我們平時常用的理性思維的確難以理解其中的奧秘。然而運用野性思維這一概念來解釋，就能使這個疑團渙然冰釋。1、在一個有意識理性所創(chuàng)造的理論結(jié)構(gòu)中，預(yù)先被人設(shè)定的秩序與規(guī)矩是起著指導(dǎo)作用的。譬如，在象棋游戲中，規(guī)則是人所設(shè)計的，以看不見摸不著的抽象規(guī)矩唱主角，看得見摸得著的棋子當配角的。盧崇漢“扶陽學(xué)派”里，重陽的理論與扶陽的治法是診治的核心理念。“火神派”與“扶陽學(xué)派”的自我命名就是理法在前的明顯的標志。2、作為會思考的動物，“人”在一定意義上是可以用思維方式加以定義的。然而思維方式并非只有一種“有意識理性思維”。有意識理性思維僅僅是人類的一種理性思維之一，它存在在人類的習(xí)慣的現(xiàn)意識之中，是人類思維的冰山一角。人類還有另一種理性思維，它是無意識狀態(tài)的存在，所以命名為“野性思維”。在使用這個概念的時候，首先要把它與“本能”區(qū)別開來，它不是“本能”，而是一種不同于習(xí)慣理性的另一類理性。“野性思維”是人類與生俱來的，只不過在人類進入開化以后，它被深深地遮蔽了，不被人們所認識而已。3、“方證辨證”就是中國未開化時代先人的“無意識理性”的產(chǎn)物，“野性思維”的結(jié)晶。它是一種自發(fā)的規(guī)矩與秩序，不是先人所創(chuàng)造所設(shè)計的。只不過是先人在無數(shù)億次的醫(yī)治疾病的實踐中，發(fā)現(xiàn)的知其然而不知其所以然的診治疾病的規(guī)矩而已。所以在這種“方證辨證”的診治方法中，看得見摸得著的方證藥證就是“具體的科學(xué)”，不需要有有意識的理性去解釋，去論證。就象警犬撲捕犯人一樣，無需更多人為的說明。當然警犬撲捕犯人是動物的本能，不能與人類的野性思維相提并論。4、方證辨證的合理性就在于它是運用人類與生俱來的野性思維來診治疾病的。野性思維與我們現(xiàn)代思維一樣，包括三大內(nèi)容：記憶、理解與發(fā)現(xiàn)。不過它是人類的原始邏輯在無意識之中進行的理性活動。然而野性思維強于知覺與想象，善于直觀地捕捉到事物的本質(zhì)，但是它缺乏分析、歸納、綜合的抽象思維的能力。分析、歸納、綜合的抽象思維的發(fā)展往往以自身知覺的日益遲鈍、麻木為代價，所以努力保持自身知覺的敏感性對經(jīng)方醫(yī)生來說就顯得分外重要，有一段關(guān)于知覺的話使人永記難忘：“每當我的感覺遲鈍，臨床思維陷入模式化時，我就想起日本漢方家澤瀉久進的教導(dǎo)：具有敏銳的感覺是成為高明醫(yī)生的重要條件，而嘲笑感覺的認識，就是在嘲笑人類”。5、野性思維不是“本能”，它人類的無意識理性，是每一個人都具有的思維能力，只不過在日常生活中被習(xí)慣的有意識理性所遮蔽住了。只有在兒童學(xué)習(xí)語言的過程中，才被明顯地表現(xiàn)了出來。每一個人都知道，兒童學(xué)習(xí)語言與成人學(xué)習(xí)語言的成效與速度是不好比較的，其中的原因就在于他們運用的思維方式大不一樣。一個是運用無意識理性去接受，另一個要更多地運用有意識理性去學(xué)習(xí)。我們在學(xué)習(xí)外語的時候，經(jīng)常聽到老師強調(diào)的“要運用外語思維去學(xué)習(xí)外語”，這句話中的外語思維就是學(xué)習(xí)者與生俱來的野性思維。至于海耶克認為，處在人類的動物本能和理性之間還有那一片極其重要的領(lǐng)域。這里就不加以討論了。6、“方證”是中國遠古時代先人野性思維的活化石，彌足珍貴。方證的雛形是中國遠古蠻荒時代先人野性思維的產(chǎn)物，是先人用特殊的思維方式發(fā)現(xiàn)的疾病過程中的共時性現(xiàn)象。這種診治知識是先人用生命和時間積累下來的。共時性是指方證辨證時疾病的癥狀、體征、脈象、舌象、腹證、體質(zhì)狀態(tài)、疾病譜等因素以及相對應(yīng)的方藥組合關(guān)系的橫向聯(lián)系。方證辨證中的共時性是疾病發(fā)展過程中的一個橫剖面，它強調(diào)的是諸多要素中同一時間與同一空間的內(nèi)在聯(lián)系。黃煌老師的“方證三角”學(xué)說就是這種橫向聯(lián)系的最經(jīng)典的現(xiàn)代論敘。7、‘野性思維’一說，其來源是克洛德·列維·斯特勞斯的著作《野性思維》。1935年至1939年，斯特勞斯與其妻子到巴西給印第安原住民和其他土著人中進行了更多系統(tǒng)性的實地考察工作后，發(fā)現(xiàn)土著人有特殊的思維方式。他把這種思維稱之為‘野性思維’。他認為未開化人類的野性思維，具有具體性與整體性思維的特點。野性思維與開化人的抽象性思維一樣，都是有秩序的。野性思維也能夠?qū)?jīng)驗進行極其詳細的總結(jié)歸類。所以這兩種思維的區(qū)別與不同，不是分屬野蠻與文明或是初級與高級這兩種等級不同的思維方式，而是人類歷史上始終存在的兩種互相平行發(fā)展、各司不同文化職能、互相補充互相滲透的思維方式。野性思維，它是人類文化的源頭。斯特勞斯認為原始人的“野性思維”是人類與生俱來的。它超越生物活動的本能，尋求有意義的文化性生活實踐。他是人類心靈本身自然的存在物，無所謂改進與提高，只有作用方式的不同和活動領(lǐng)域的擴展。斯特勞斯認為“野性思維”雖然是一種早熟的文化，但它并未過時，而且永遠也不會過時。它仍然給我們啟迪，其地位與作用是不可低估的。8、斯特勞斯認為“野性思維”具有具體性、非時間性、類比性、按兩元對立的邏輯進行操作的四個基本特點。9、我們對照方證的特點，發(fā)現(xiàn)方證是一種看得見摸得著的，臨床運用具有高效的“具體性科學(xué)”；方證具有‘共時性’的特點，通過這一個橫斷的剖面，準確地抓住了人體本能排異抗病的需求，并運用經(jīng)反復(fù)驗證的方藥來因勢利導(dǎo)地輔助人體抗??；方證辨證是一種類比性的思維活動，類比性的思維活動不同于因果性思維活動，它只求知其然，而不求所以然；方證的“證”由兩個方面組成：病人之證與方藥之證，兩者合二為一，就象一個錢幣的正反兩面，所以符合野性思維的兩元對立的邏輯。10、列維·斯特勞斯對“野性思維”的研究對我們認識“方證辨證”的合理性有一定的導(dǎo)向作用。使我們聯(lián)想到“方證”，這種看得見摸得著的“具體性科學(xué)”，完全有可能形成在中國遠古蠻荒時代先人野性思維中。他們通過知覺與想象的平面而捕捉到一種抗病方法。這種方法能夠幫助人類發(fā)現(xiàn)有助于人體本能排異、調(diào)節(jié)與補充功能的方藥。三、“方證”在《傷寒論》中的地位“方證”就是《傷寒論》的靈魂。丟掉了“方證”的《傷寒論》，就像一個丟魂落魄回不了家的張仲景。近兩千年來《傷寒論》一直處于“被《內(nèi)經(jīng)》化”的過程之中，張仲景的主體性醫(yī)學(xué)觀點——“方證辨證”的診治方法沒有得到廣泛地應(yīng)用，令人扼腕嘆息不已。然而，“陰陽三行六病”的理論又是臨床辨證的衛(wèi)星定位系統(tǒng)，是仲景根據(jù)伏羲、老子、墨子的陰陽而三行的理論而創(chuàng)立的辨證系統(tǒng)。兩者有機地結(jié)合，才是千古不朽的診治模式。兩者缺一不可。1、張仲景是一個當時主流社會的異類，在仲景《傷寒論》的序中，聽到了他那憤世嫉俗的悲嘆。他撰寫了《傷寒雜病論》，被后世一致奉為經(jīng)典著作。但在當時可能是名聲不彰，因此正史中沒有他的地位。仲景撰寫《傷寒論》的時候，肯定也參照了《湯液經(jīng)法》等等前經(jīng)方典籍?！秱撛颉酚小白谩倍郑贿^，經(jīng)揚紹伊先生、錢超塵先生和李茂茹先生等考證證實“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》并《平脈辨證》”二十三個字為王叔和加入。進一步證實了《傷寒論》主要內(nèi)容來自《湯液經(jīng)法》。張仲景也在陰陽學(xué)說的背景下移植和整理了方證辨證診治方法。仲景將蠻荒年代野性思維的結(jié)晶與當時最有力的思想武器——陰陽學(xué)說結(jié)合在一起。同時，他清醒地意識到方證辨證，這種另類思維的珍貴性。所以在整理過程中盡量保存了《湯液經(jīng)法》中方證的原貌。楊紹伊認為，《湯液經(jīng)法》原文在東漢巋然獨存，張仲景據(jù)此“論廣”，故原文一字無遺存在于《傷寒論》中。而對于《湯液經(jīng)法》中傳統(tǒng)的文化思維的道家色彩并不認同，陶弘景說：“張機撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識耳”就是明證。2、《傷寒論》397條，條文長短不一，短者不過十來字，長者一百多字?？梢姀堉倬安痪心嗯c格式而重視內(nèi)容實質(zhì)，這也是他的性格使以。令人注目的是，張仲景條文中強調(diào)方證藥證互相契合的文字，不少于對六經(jīng)（?。┍孀C的論敘。這一現(xiàn)象在《傷寒論》里是普遍存在的。=1\*GB3① 如桂枝湯證，它布散在幾乎六經(jīng)（?。┑拿恳唤?jīng)（?。┲小ＥR床上辨證的結(jié)果只要是桂枝湯證，即使辨病辨錯了，也沒有大礙。這在醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)中是不可思議的事。=2\*GB3②在大陽病篇，我們看到了許許多多方劑，屬于治療太陽病本病的方劑不多，大部分方劑都不是屬于治療太陽病的，而是治療其他各經(jīng)（?。┑姆絼＿@一點，仲景的寓意是很深的，也是很明白的。=3\*GB3③如果六經(jīng)（病）辨證是少陰里證，這還僅僅是一個診治的開始。接下去還要更為深入辨別到底是白通湯證、四逆湯證、干姜附子湯證、通脈四逆湯證、真武湯證、附子湯證等等更為要緊。=4\*GB3④少陽病篇，寥寥幾條條文，幾乎沒有方證。然而，應(yīng)該歸屬于它門下的方證不勝其數(shù)。這是非常反常的編寫手法，這樣的編寫形式，仲景暗示后人什么？=5\*GB3⑤痙、濕、暍這幾種發(fā)熱雜病，在《康平本傷寒論》中，仲景安排在大陽病的前面。后世醫(yī)家可能認為把雜病放在大陽病的前面不合情理，一定是是編排的錯誤，所以把它放在《金匱》的首篇。仲景的真實意圖值得后人深思，是否體現(xiàn)出外感病與雜病的診治的不可分的原則。3、《傷寒論》中說方證就像電影的一個個膠片一樣，是將僅有一點變化的每一張靜止的膠片，個挨著個有序地排列起來。如果把它們放到放映機中，就映出了有聯(lián)系的一過性情節(jié)。經(jīng)方醫(yī)生的診治任務(wù)就是判斷病人的疾病表現(xiàn)處于電影的哪一格鏡頭的畫面上。就是根據(jù)疾病發(fā)展有序排列的方證中判斷出哪一個方證，然后加以相應(yīng)的治療。正如岳美中先生所言：《傷寒論》中，“見其察癥侯而罕言病理，出方劑而不言藥性，以當前之象征，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸的學(xué)術(shù)，直追實驗科學(xué)之堂奧”。4、是仲景，讓原來比較散亂的方證在三陰三陽的系統(tǒng)內(nèi)有序地移動了起來?！秱摗分匾暠孀C的動態(tài)原則與方藥施治的標本緩急。這一方面的研究就牽涉到《傷寒論》中“合病”、“并病”、“壞病”等領(lǐng)域。溫興韜醫(yī)師提出一個令人深思的問題：“像原文中講三陽合病，那么復(fù)雜的病機，仲景就用一個梔子豉湯，那么簡單，怎么理解？”因為在臨床上過于注重方證的共時性就會過度地使用合方，就容易忽視了對方證歷時性的研究，也就會放棄了對方證中的主證與客證的辨別而影響臨床療效。我們先不講這個問題對原文的理解正確與否。重要的是，溫興韜醫(yī)師提出，我們面對“三陽合病，那么復(fù)雜的病機”，仲景為什么不用幾個合方相加？而是“就用一個”方劑了事，仲景的這一處理方法，我們“怎么理解”？當然，以上的提法僅僅是我個人對溫興韜醫(yī)師這個的問題的理解。假如理解錯了，請溫醫(yī)師原諒。我診治過一個80歲胃癌手術(shù)后的老人，個子瘦長，面色清癯蒼白。他是因為腹痛來診的。他說自己臍腹部隱隱作痛已經(jīng)30年了，做過心臟搭橋手術(shù)，患者脈象細弦，便秘，多日一行，腹肌菲薄緊張。投桂枝加大黃湯七帖，腹痛大減。再七帖，腹痛消失。全家親友奔走相告驚奇不已。半年后，因面頰部患帶狀皰疹又來求診。發(fā)病五天，診治無效，痛不欲生。診察結(jié)果發(fā)現(xiàn)諸癥并存，有桂枝加大黃湯證、小柴胡湯證、小陷胸湯證。我三方合一，給他三帖。藥后，大失所望。我考慮再三，認為病證應(yīng)該是太陽少陽并病。太陽是桂枝湯證，少陽有兩個方證，一個是小柴胡湯證，一個是小陷胸加大黃湯證。先給他柴胡桂枝湯三帖，藥后當天夜里疼痛大減，三天后疼痛基本上沒有發(fā)作。但是小陷胸加大黃湯證仍然存在，就繼續(xù)給他小陷胸加大黃湯五天量。隨后一切平安。這個病例還有一個意想不到的后續(xù)，一年以后，他的女兒來找我看病。說他父親已經(jīng)在一個月前去世了。我心里忐忑不安，不知她的父親對我的診治有沒有什么非議。誰知道這個老人臨終前講了一段我意想不到的話。老人說：“我腹痛30年，一直找不到能治好它的醫(yī)生。誰知道幾帖中藥就治好了。我想假如早幾年遇見他，說不定還可以多活幾年。帶狀皰疹第一次的藥不好，味道就不對。第二次的藥就不一樣，一過口到胃就舒服，一會兒就睡著了。我死后，你們有什么病痛都要找婁醫(yī)生看看，不要亂吃西藥。如果碰到他，就把我的話告訴他?！?、日本漢方家藤平健先生發(fā)表了有關(guān)“并病”的一系列論文,對《傷寒論》中的并病理論做了很多發(fā)揮性的研究，打破了歷代《傷寒論》解讀者對原文中對“合病”、“并病”嚴格限制等說法，提出了對跨陽證和陰證的病位而并存的病態(tài)也不是不可稱之為“合病”、“并病”等觀點，值得我們參考。6、多年來，之所以解讀《傷寒論》會成中醫(yī)理論的難題，就在于人們難以擺脫《內(nèi)經(jīng)》理論范式的閾限，從而遮蔽了張仲景在臨床醫(yī)學(xué)中，呈現(xiàn)的“方證相對”辨證取效的意蘊。然而，令人嘆息的是，這一經(jīng)方醫(yī)學(xué)活的靈魂卻被歷朝歷代的人們掩埋在厚厚的歷史塵埃中去了。7、雖然《傷寒雜病論》中的論治理念不是由張仲景所發(fā)明、所設(shè)計的產(chǎn)物。而是他把前經(jīng)方時期方證辨證的大量經(jīng)驗與規(guī)則系統(tǒng)通過自己的心智重構(gòu)和整合，用文字的形式記載了下來而撰寫成的。8、假如沒有先人運用野性思維在和疾病斗爭中反復(fù)碰撞、嘗試、修正、仿效、傳播的方證辨證的過程，沒有《神農(nóng)本草經(jīng)》、《伊尹湯液經(jīng)》的總結(jié)和記載，張仲景也是巧婦難為無米之炊。當然，張仲景是前經(jīng)方醫(yī)學(xué)的總結(jié)者和提升者。他懷著一股十分強烈的悲愿，通過大量的臨床觀察，對歷代經(jīng)方進行加減變化，配伍格局的調(diào)整。經(jīng)過長期的研究，廣泛的調(diào)查和實踐的累積而撰寫完成《傷寒論》。但一如《傷寒雜病論》這一書名巧妙地隱含的，此書的主旨在于為中醫(yī)臨床指出一條診治所有疾病的道路.9、《傷寒論》中的三陰三陽就是黎鳴先生所謂的“陰陽三行六度（?。保袆e于《內(nèi)經(jīng)》的“陰陽五行”。是《傷寒論》的“陰陽三行六病”可能來源于老子《道德經(jīng)》中的“三生萬物”與墨子《墨經(jīng)》中的三表法，“考之者，原之者，用之者?！崩桫Q先生認為這三表法其實就是邏輯。仲景就是使用了古代文明的最高成就——三陰三陽體系使方證群不再是一袋各自為政的馬鈴薯，而成為一個個排列有序的具有生長分枝的邏輯樹。10、張仲景的《傷寒論》是將先人野性思維的產(chǎn)物和古代文明的“陰陽三行六病”結(jié)合起來的完美典范。它的存在令我們不得不超越文字本身去尋求更深的理解和領(lǐng)悟。四、我對“方證辨證”的理解1、偉大的思想從來都不是個人想象之物，也不會是什么天外來客?！秱摗纷墒侵倬皩η敖?jīng)方醫(yī)學(xué)系統(tǒng)梳理的結(jié)晶。張仲景通過寫作，把自己一生“勤求古訓(xùn)，博采群方”的積累進行了一次系統(tǒng)的整理，這是他終生追求的醫(yī)學(xué)自我意識的圓滿完成?！秱摗冯m然傳承自《神農(nóng)本草經(jīng)》、《伊尹湯液經(jīng)》，但它以更周密、更深入、更構(gòu)造性地展開，所以仍屬于一種創(chuàng)造性文本?！秱摗穼嶋H上是把張仲景獨創(chuàng)性思想——方證辨證是如何展開的？——作了跨時空的發(fā)揮和深入的論證。它把視野擴展到了人類疾病的整體，以全新的角度鳥瞰人類疾病存在、演化和診治的秘密。全書以此為主線，進行了縱向和橫向的時空分析。它以六（經(jīng)）病及其演變?yōu)榻?jīng)緯，以風寒襲人致病，作用于不同體質(zhì)而引出臨床不同診治為例，一一道來。它同時對比了外感病和內(nèi)婦等科疾病，反復(fù)討論了方證辨證的可行性。論敘具體，文理嚴謹，行文規(guī)范，遣詞造句，精練含蓄，前后照應(yīng)，互文見義；既大刀闊斧又細膩非凡，從而賦有極大的論敘魅力?！秱摗肪拖褚话谚€匙，掌握了它，才能開啟生命醫(yī)學(xué)中那一扇不輕易開啟的大門。2、張仲景倡導(dǎo)方證辯證的理念，具有無時空之分的普適性。但它在自己的故國一直處于隱匿的位置。當代經(jīng)方醫(yī)學(xué)更是陷入到一種艱難的處境，它和現(xiàn)實發(fā)生了矛盾和脫節(jié)。現(xiàn)在，許多臨床中醫(yī)師對方證辯證都是非常陌生的，更使它的生存缺乏氛圍和土壤。這是一條多么令人痛心的歷史下滑線啊。假如仲景地下有知，不知會作出什么反應(yīng)呢？中醫(yī)發(fā)展的歷史已經(jīng)告訴我們，中醫(yī)臨床一旦切斷了和張仲景倡導(dǎo)的方證辯證的聯(lián)系，就要付出昂貴的代價。幸好，在臨床中方證辯證的療效反復(fù)得到證明?？梢娝纳钐幧蟹e淀著歷史的自覺意識，這一令人可喜的意識，一定有一天能重新承載過去、接通未來，具有無限的發(fā)展空間。中醫(yī)經(jīng)方醫(yī)學(xué)最好降低對中醫(yī)理性追求的熱情，全力遵循方證辨證規(guī)則下的診治，接受這些方證辨證規(guī)則下出現(xiàn)的東西，不論其是理性、還是非理性，其歷代經(jīng)方家并不都是借憑理性選擇了經(jīng)方醫(yī)學(xué)。在更多的情況下，往往是由于親眼目睹經(jīng)方的神奇的療效在情感上受到震驚而走上了經(jīng)方之路。過去，《傷寒論》的入口處確實令人畏懼，就像地獄的入口處一樣。在這里，膽怯和猶豫，毫無用處。但她的療效喚起醫(yī)生的好奇心，讓他們備受艱辛開始進入仲景之“經(jīng)方醫(yī)學(xué)”的門口?，F(xiàn)代經(jīng)方的出現(xiàn)給初學(xué)者帶來了福音，胡希恕、黃煌的披荊斬棘為想走這條路的人開辟了一條小路，面對這樣的歷史機遇，希望有更多的中醫(yī)師登堂入室。3、經(jīng)方醫(yī)師診治的關(guān)鍵在于把單一的癥狀置身其中的“一組關(guān)系”和一種診治體系之中。在搜集起來的各種癥狀里存在著一種組合，可以提取出來，作為“一組關(guān)系”來整體處理。如果要把癥狀變得可以領(lǐng)會，就得把它放在其他癥狀當中，把它與其他癥狀加以比較和對照。同與不同，它們之間有無聯(lián)系，只有這樣才能讓我們真正理解癥狀。4、進入臨床診治必須通過方證狀態(tài)的辨識步驟，那樣才能證實醫(yī)生從事診治活動的地面是堅實的。因為中醫(yī)的療效全靠醫(yī)生根據(jù)“知犯何逆”而“隨證治之”。成功的經(jīng)驗?zāi)軌蚝侠淼馗淖冊\治方藥，只有這樣的診治方法才是符合臨床實際的辨證論治精神。經(jīng)方醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生注重經(jīng)驗的合理性與培養(yǎng)自己的感性品質(zhì)的同時，也要求醫(yī)生致力于發(fā)掘方證之間的理性因素。運用方證辨證而獲得成功的病例，往往是一種“事實上的應(yīng)該”,而不僅僅是“邏輯的必然”。所以留在醫(yī)者身上的經(jīng)驗積累可以衍生出理性的智慧。中國有一個成語叫熟能生巧，可見熟練的經(jīng)驗也可以產(chǎn)生出精確的判斷。人們都有這樣的體會，有時候一個難以言說的直覺也會幫助你掌握某一個被隱藏的奧秘。5、經(jīng)方醫(yī)學(xué)的方證辨證是方隨證變，講究經(jīng)驗的合理性，沒有先驗成見的束縛。醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)的病因?qū)W說是審因論治講求先驗的理性。先驗的理性是絕對的，譬如溫病學(xué)說中的風溫、暑溫、暑濕等等理性的概念，都是以病因作為病名的，它對規(guī)定的病名的診治預(yù)先就有一套先于臨床現(xiàn)場的理論，譬如對濕溫診治的原則是，歷有“禁汗、禁下、禁潤”三禁之說等等。這些先驗的理性，話說的這樣地絕對，一切好像都是給定的，其實天下沒有任何東西是給定的。以給定的先驗理性去指導(dǎo)外感熱病的診治往往是弊大于利。6、張仲景以《傷寒雜病論》命名自己的醫(yī)學(xué)著作是大有深意的，任應(yīng)秋把它解讀為“疾病總論”是非常正確的，他不愧于陸淵雷的高足。胡希恕把《傷寒雜病論》的診治方法認定是“于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，適應(yīng)整體的、講求疾病的通治方法?！币驳拇_十分恰當。然而在“疾病總論”與針對疾病一般的規(guī)律反應(yīng)的“通治方法?！敝猓坪踹€有一層含義，就是仲景暗喻自己的醫(yī)學(xué)著作是有別于其他醫(yī)學(xué)流派的一個新的體系，它具有新的結(jié)構(gòu)與新的規(guī)范。仲景的一生始終在追尋如何在抽象和具體之間，臨床療效與建立一個新的醫(yī)學(xué)體系之間如何建立起一種牢固的關(guān)系的難題?！秱s病論》就是他交給后世的答案。它論述了中國古代經(jīng)方醫(yī)師的診治思維——利用成功和失敗的病案創(chuàng)造一個六經(jīng)辨證結(jié)構(gòu)的體系。張仲景懷有一種非凡的雄心要使《傷寒雜病論》既要具備分析性，又要具備綜合性，它要把進入其領(lǐng)域的一切都加以甄別，并且擔保賦予它某種意義。7、《傷寒論》是有限的，不是一種可以任意被規(guī)定的嚴絲合縫東西，尤其不是一種可以按圖索驥的百科全書。不要把‘勤求古訓(xùn)，博采群方’的張仲景，奉為摩西般的先知。需要我們站在今天的角度對《傷寒論》作出重新挖掘和理解。假如要在不斷發(fā)現(xiàn)新鮮因素的過程中發(fā)展經(jīng)方醫(yī)學(xué)，就需要經(jīng)方研究者的自主狀態(tài)的創(chuàng)造性，在《傷寒論》與現(xiàn)代中醫(yī)之間造成一個新的空間，新的敘述，而不是將《傷寒論》原封不動地放在那里。譬如湯本求真尊奉《傷寒論》并不意味著他緊跟在《傷寒論》后面亦步亦趨。他能融會貫通，他能獨立思考，他更能大量地融入新知，所以后來大腳步行走在日本漢方醫(yī)學(xué)道路上的是他自己的血肉身軀和腳步，而不是張仲景的影子。8、張仲景提供的是，論述他自己經(jīng)驗領(lǐng)域里簡單或最簡單的方證，而我們臨床時面對的病案就沒有那樣地單純，那樣地典型?？傊谝揽糠阶C辨證常規(guī)程序診治的過程中，還要密切關(guān)注每一個病案的個體性與偶然性，因為具體的病癥都是具有生長性的，具有自己變化、發(fā)展的新情況，這樣的認識可能更符合于我們臨床的實踐。所以臨床家的頭腦里，必須要以概括性和靈活性來重現(xiàn)和重組一些比較復(fù)雜的方證狀態(tài)，當臨床家的頭腦里的方證狀態(tài)和臨床的病案的方證狀態(tài)大致契合時，才會產(chǎn)生療效。也只有醫(yī)生自己的診治實踐才能夠使《傷寒論》具體化、鮮活化。從某一個意義上講，每一個經(jīng)方臨床家都在發(fā)現(xiàn)、發(fā)展或者說在改寫著《傷寒論》。所以只有既熱愛《傷寒論》，更熱愛醫(yī)生生活，執(zhí)著中醫(yī)臨床并能夠直接地不借助于現(xiàn)成醫(yī)學(xué)典籍而從臨床實踐中獲得靈感、啟悟、經(jīng)驗與刺激，從日常生活中汲取智慧、情趣、聯(lián)想與創(chuàng)意的中醫(yī)生才能讀懂《傷寒論》，才能去診治病人。臨床實踐是中醫(yī)的惟一的源泉，《傷寒論》本身并不能產(chǎn)生經(jīng)方醫(yī)學(xué)，只有活生生的病人，病人身上許許多多同中有異的臨床現(xiàn)象才能產(chǎn)生經(jīng)方醫(yī)學(xué)。9、方證辨證的方法雖然是診治效果最好的一種療法。但在我們沒有掌握它的真髓之前，療效平平是可以理解的。在這種情況下，選擇傳統(tǒng)的“辨證論治”于事無補，反而會攪亂自己的思路。矢數(shù)道明一針見血地指出：“諸家異趣，技術(shù)不同，故其立論制方亦各不同，而摭拾雜亂，則其方法不能統(tǒng)一，而治療無規(guī)律矣”。即使醫(yī)生精通兩種不同思路的辨證療法，也不一定是優(yōu)勢互補。在疑難病癥面前，將什么懸置、不提、放下，將什么堅持、攜帶、銘刻于心，是很難保持自身的一致性而不致被從兩個方面來的相反力量扯得兩敗俱傷。臨床事實常常告訴我們，如果這樣的話，只會使自己更加混亂和無能為力，處理實際問題的能力更不得要領(lǐng)。只有極少數(shù)的人能夠跨越這種障礙，仍然在兩種旗鼓相當互相抗衡的思路中游刃有余。我的辦法是，堅持“方證辨證”一種單一的辨證思路，利用針灸等外治法，內(nèi)外合治，療效互補，在診治過程中摸索前進，逐漸完善,走向成熟?，F(xiàn)代經(jīng)方醫(yī)師如果在紛繁復(fù)雜的臨床現(xiàn)象面前失去對癥狀、體征、舌象、脈象的把握和病勢進退的方向感，看不到各種變化中不變的東西──病人體質(zhì)、病史和相應(yīng)的方證狀態(tài)仍然客觀地存在，則可能從根本上忘記了中醫(yī)經(jīng)方醫(yī)生的使命.10、強調(diào)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的獨立性，是一個對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)自身合理性的訴求。這項訴求的深遠意義并不在宣布經(jīng)方醫(yī)學(xué)與外部世界脫節(jié)，而是聲明任何經(jīng)方醫(yī)學(xué)之外的力量都不可能給經(jīng)方醫(yī)學(xué)提供任何現(xiàn)成的答案。有沒有經(jīng)過這個合理性論證是非常不一樣的，因為我們需要經(jīng)方醫(yī)學(xué)站在自身的立場上去思考人體生命醫(yī)學(xué)的諸多問題，而不是站在其他醫(yī)學(xué)的立場去要求經(jīng)方醫(yī)學(xué)。當然，很可能經(jīng)過自我論證之后，經(jīng)方醫(yī)學(xué)仍然也融入其他醫(yī)學(xué)的觀點，但這回是出于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的自愿，出于經(jīng)方醫(yī)學(xué)本身活力的考慮，而非一個高高在上的、不容置疑的力量的強迫。作為一種學(xué)派，不管是經(jīng)方醫(yī)學(xué)，還是醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)，對我來說，還包含這樣的意思：它是一種有自身歷史的領(lǐng)域；有在長時間積累起來的豐富經(jīng)驗；有這個領(lǐng)域之內(nèi)的人們所要面對的難題。在這個意義上，經(jīng)方醫(yī)學(xué)是一道門檻，需要經(jīng)過長時期恰當?shù)挠?xùn)練，才能得其門而入。大冢敬節(jié)從二十九歲（1929年）開始閱讀《傷寒論》,一生對《傷寒論》的研究從未間斷。他的宗旨是：研究漢方醫(yī)學(xué)始于《傷寒論》，并終于《傷寒論》。11、理法辯證和方證辯證最根本的區(qū)別在于它們追求的方向不一樣。方證辯證是追求“知其然”；理法辯證是追求“知其所以然”。所謂“知其然”的方證辯證，是一種我們通過學(xué)習(xí)和模仿而獲得的有療效的辨證模式。這些模式發(fā)生的原因和機制人們至今可能還茫然無知，它們不是通常意義上的“知識”，但我們能利用自己的感官意識到它們，并使自己的辨證方法與其相適應(yīng)。就此而言，它又確實是我們理解病人病癥的理性知識的一部分。這種使我們適應(yīng)而采納“知其然”的方證辯證，同我們知道自己的行為會有何種結(jié)果“為什么”的知識——“知其所以然”的理法辯證極為不同，在很大程度上我們把這種“知其然”的方證辯證，視為經(jīng)方醫(yī)學(xué)。海耶克認為“知其然”之類知識的性質(zhì)是處在人類的動物本能和理性之間——它超越并制約著我們的本能，但又不是來自理性。在人們一般想法中，“本能與理性之間”應(yīng)當空無一物?！安皇潜灸埽褪抢硇?，二者必居其一”，心理學(xué)上這種本能與理性二分法，使人們忽略了二者之間的那一片極其重要的領(lǐng)域。那是文明積淀傳承下來的非理性、非本能的結(jié)果。這一見解，是海耶克的重要創(chuàng)見之一。12、《傷寒論》不把“方證”當作孤立靜止的單位對待，不僅注意了它們的層次比較，而且注意了方證之間相互制約、相互依賴的關(guān)系，更為重視方證是一個系統(tǒng)的整體。張仲景則把具體的癥狀（包括體征）和人們在運用方證辨證中所掌握的深層體系（三陰三陽）區(qū)別開來，把癥狀看作是一個符號系統(tǒng)。產(chǎn)生意義的不是癥狀本身，而是癥狀的組合關(guān)系。方證辨證是研究癥狀組合規(guī)律與藥物配伍秩序的學(xué)問。13、仲景使用的方藥的數(shù)目不多，但他卻比現(xiàn)代中醫(yī)師確信這些方藥的療效。而現(xiàn)代中醫(yī)師的方藥知識極大地增多了，但他們確信有療效的方藥卻極大地減少了。這一現(xiàn)象值得我們深思。14、《傷寒論》是古代醫(yī)學(xué)夜晚最動人的一場篝火晚會，其薪火穿越過兩千來年的歷史天空，至今仍舊光彩照人。也是《傷寒論》的火種點燃了日本漢方，使它升騰起燦爛的煙花。歷史進入近代，在東西兩種文明激烈碰撞中，中醫(yī)學(xué)滿目瘡痍，經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展陷入低谷。一直到了黃煌、胡希恕的出現(xiàn)，才撥開了重重的迷霧，使中醫(yī)界尋找到經(jīng)方醫(yī)學(xué)存在的連續(xù)性和動力源。黃煌的學(xué)說如一源頭活水，使人們對《傷寒論》有豁然開朗的領(lǐng)悟。15、我相信，在未來的世紀里，《傷寒論》會象一次輝煌的日出，給世界醫(yī)學(xué)增光添彩。張仲景的名字一定會鏤刻在未來人類共同體的紀念碑上。張仲景是不朽的，人們會不斷地發(fā)現(xiàn)他。四、人的觀念會無形地束縛著人的觀察與閱讀中醫(yī)界人士常說：“一家有一家傷寒，一人有一人仲景”。說明對仲景與《傷寒論》的理解沒有定論。也反映出仲景的原意難以捉摸，一直處于被誤讀之中。我一開始學(xué)習(xí)經(jīng)方就看到這兩句話，也一直在琢磨其中的含義。后來經(jīng)過多年的閱讀與思考，慢慢地體悟到這兩句話中的奧秘。原來它在敘說著一個重要的道理：“人的觀念會無形地束縛著人的觀察與閱讀”。1、閱讀原文雖然艱苦辛勞，但可以了解到張仲景本人思想形成的整個過程，可以窺視到張仲景本人臨證時的思維活動的蛛絲馬跡。比僅僅見到已經(jīng)整理好的結(jié)論，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因為用這些已經(jīng)整理好的結(jié)論來說明臨床現(xiàn)象，往往沒有觸及到臨床現(xiàn)象的復(fù)雜性和多變性。湯本求真深有體會地說：“研究傷寒論者，能自幼而壯而老，造次顛沛，登堂入室。猶如身在當時，親受訓(xùn)誨，自然而然術(shù)精技熟，遇病處方操縱自如”。他對《傷寒論》的閱讀體會可為入細入微，告訴我們無經(jīng)驗基礎(chǔ)的閱讀與有經(jīng)驗基礎(chǔ)的閱讀之間，臨床經(jīng)驗不足的閱讀與臨床經(jīng)驗日臻豐富的閱讀之間存在著巨大區(qū)別。他體會到醫(yī)生如果自幼而壯而老地研究傷寒論，不僅有益于我們的過去及今天，而且還影響到我們明天將可能如何發(fā)展。眾所周知，可能性總是高于現(xiàn)實性。2、陸士諤提出要以仲景的眼光去讀《傷寒論》，要以仲景的立場去運用《傷寒論》。這是一種非常有創(chuàng)意的觀點，比阿爾杜塞在《保衛(wèi)馬克思》中提出的以馬克思的哲學(xué)思想來閱讀馬克思的資本論的觀點要早幾十年。陸士諤的提法使人們找到了閱讀《傷寒論》的鑰匙。陸士諤是民國時上海的四大名醫(yī)之一，他精于醫(yī),負文名,著有《醫(yī)學(xué)指南》《加評溫病條辨》《國醫(yī)新話》《士諤醫(yī)話》《醫(yī)學(xué)指南》等醫(yī)書十余種,《清史》《劍俠》等小說百余種,如此多產(chǎn),可謂著作等身了。陸士諤32歲(1910年、清宣統(tǒng)二年)寫下的代表作《新中國》,書中預(yù)言2010年“萬國博覽會”在上海浦東舉行,為了方便市民前往參觀,在上海灘建成了浦東大鐵橋和越江隧道,還造了地鐵。真是令人不可思議。3、法國著名哲學(xué)家阿爾杜塞（1918—1990）“癥候閱讀法”就是論敘了與陸士諤提出的同一個命題。阿爾都塞哲學(xué)中出彩的觀點應(yīng)該是源生于拉康的癥候閱讀法。他要求在閱讀中穿透有形文字,讀出空白讀出失語,從而真正把握作者寫作文本的深層理論問題式。他認為這樣的閱讀才能揭示文本的“理論框架”。所謂“理論框架”，就是使一種理論以特定方式提出問題，而排除另一些問題被提出的那個潛在的整體結(jié)構(gòu)。因此，在閱讀包括理論著作時，就不能僅僅通過對其白紙黑字作文字上的直接閱讀，而必須把它同構(gòu)成作為文本必要補充的、深藏在文本之中的無意識的理論框架的許多癥候聯(lián)系起來閱讀。只有這樣，才能發(fā)現(xiàn)一種學(xué)說的理論框架。阿爾杜塞的觀點盡管還有很多不盡人意之處，但在許多問題上有其非常深刻的地方。他論敘的“人的觀念會無形地束縛著人的觀察與閱讀”這一觀點，使人茅塞頓開。4、看病就象看書，同一本書對于每一個讀者，其閱讀后的效果是不一樣。就象魯迅說的，對同一本《紅樓夢》，“就因讀者的眼光而有種種：經(jīng)學(xué)家看見《易》，道學(xué)家看見淫，才子看見纏綿，革命家看見排滿，流言家看見宮闈秘事”。不同醫(yī)學(xué)觀點的中醫(yī)生，面對同一個病人癥狀與體征，他們四診所得的材料會是一樣的嗎？沒有經(jīng)過“方證辨證”基本訓(xùn)練的醫(yī)生，是有眼不識方證的。就象沒有經(jīng)過X光培訓(xùn)的醫(yī)生去看X光片子一樣，是無法看出什么答案的。醫(yī)生看病也不例外，總是觀念先行。同一個病人的相同的癥狀、體征、脈象、舌象、腹證，不同醫(yī)學(xué)觀點的醫(yī)生，將會得出截然不同的結(jié)論。人們的判斷系統(tǒng)是在某種思想觀念指導(dǎo)下工作的，觀念錯了，縱然無數(shù)不容置疑的事實擺在面前，他也會對之視而不見、聽而不聞、孰視無睹的。陸鴻元教授是原龍華醫(yī)院院長徐仲才的弟子,他介紹說,徐仲才的父親徐小圃曾是上海地區(qū)的溫病派兒科名醫(yī),徐仲才的哥哥徐伯遠年輕時患傷寒重癥,時當夏季，徐小圃先生自為診治，患兒卻幾瀕于危。親友建議請祝味菊先生會診一決。初，徐小圃先生以為，祝先生人稱“祝附子”，治此患熱病小兒，必用溫熱藥，則無疑抱薪救火，未同意。但患兒病愈危，將奄奄一息，親友又竭力敦促；徐小圃雖然對祝味菊先生未抱什么希望，但也未再固辭。果然，祝味菊先生診畢處方第一味主藥即為附子。徐先生意此患兒再無生望，便閉門入寢，以待不幸消息報來。祝先生則親自煎藥，灌藥，觀察病情，一夜未閉目。至拂曉，患兒已大為好轉(zhuǎn)，徐先生在家人敲門報信時，躍然而起，急問：“何時不行的？”既知情，始知并非如己之所料。后來患兒完全康復(fù)，徐先生摘下自己“兒科名醫(yī)”的招牌，登祝先生門執(zhí)弟子禮，祝先生又驚又敬，自是不允，只答應(yīng)相互取長補短。待徐先生令郎成長后學(xué)醫(yī)必厥盡綿薄，誓不負徐先生厚望。由此，徐先生也由主清涼變?yōu)橹鳒責岫跁r。幾年后,徐小圃就完全轉(zhuǎn)變成了善用溫熱劑的經(jīng)方家。其二子后也都承襲了此醫(yī)風。這個病案告訴我們，將中醫(yī)學(xué)中許許多多的醫(yī)學(xué)概念視為決定性條件是不可靠的，雖是名醫(yī)也會犯錯。臨床上方證藥證樸素無華，雖初學(xué)者也能把握。如果在沒有治病之前，滿腦子已經(jīng)裝好一大堆固有的觀念，如五運六氣，季節(jié)時病，高熱是溫病等等，病人的具體癥狀經(jīng)過他的層層成見的過濾，就完全變了樣。就象俗話所說的那樣：“一塵迷目,萬物為之變色”。5、“不管是經(jīng)方醫(yī)生還是時方醫(yī)生，只要是一個臨床水平合格的醫(yī)生，他們都在自覺不自覺地運用著方證辨證”。一個網(wǎng)名叫湯本求真的先生說得很好：“我覺得可以把疾病比作一個圓心，方證是最貼近這個圓心的一層，其他的辨證理論都在方證的外層，辨證理論越復(fù)雜，其離圓心愈遠，要達到治愈疾病的目的要走的距離越長。”湯本求真（網(wǎng)名）先生的話，使我想起來有一個歷史學(xué)家做的一個比方，說一個人過分‘深刻’會走向荒謬。一個交通事故會追究責任是司機責任，這個司機會承擔責任。但是有一個深刻的哲學(xué)家來了，還要問一下這個司機是為什么會肇事呢？是因為他喝酒了，這與喝酒有關(guān)了，于是更深刻的原因是酒精毒害。為什么酒精會毒害，更深刻的原因是制酒業(yè)的興起，所以最終是第一個喝酒的人的責。所以說是司機的責任是不很深刻的說法，第一個造酒的責任才是深刻的說法，可是這樣的說法老實說我們大家都覺得那是違背常識的。由此得出這樣一個結(jié)論：‘原因的原因的原因不是原因’”6、觀念（觀點、立場），這些東西太厲害了。我們從小接受知識，也接受觀念，兩者比起來，觀念、觀點、立場，更能捉住人的頭腦。中醫(yī)臨床上，觀念之惑極大。它會凌駕一切，遮蔽了醫(yī)生對真實病情的認知。腦子里病因的觀念不讓醫(yī)生承認眼前的客觀病況。那時候的道理是：病因觀念是主流、本質(zhì)，客觀病況是支流、表面現(xiàn)象?？梢杂貌∫蛴^念否認臨床病況，壓倒臨床病況，卻不可以用臨床病況否定病因觀念。下面舉一個例子來證實以上的觀點。一九四三年萬友生初學(xué)醫(yī)時，其母發(fā)熱，大概是腸傷寒，萬有生請一名醫(yī)診治,診斷為濕溫，給她服用清熱化濕的方藥上，病勢日趨嚴重，神衰力疲少氣懶言不思飲食舌上白苔久久不化，一日脈數(shù)每分鐘達l20次。萬友生提出用人參，但名醫(yī)說："濕溫病無補法"，僅在原方中減去苦寒藥。第二天身熱忽退，而四肢厥冷,踡臥欲寐，少陰危象畢露，名醫(yī)才用四逆湯加人參救急，萬毌不及服藥而亡，萬抱恨終天。這個病案告訴我們，將痛因視為決定性條件是不可靠的，雖名醫(yī)也會犯錯，臨床上方證藥證樸素無華，即使是初學(xué)者也能把握。萬友生的老師就這樣被“濕溫”觀念壓住、蒙住、嚇住，喪失了原創(chuàng)性和求真意志，不敢承認或不能洞悉太陰少陰病的臨床事實。7、方證辨證，說容易也容易，說不容易也不容易。沒有經(jīng)過“方證辨證”基本訓(xùn)練的醫(yī)生，是有眼不識方證的。這一種現(xiàn)象，古人用了好多成語來形容它，如“聽而不聞”、“視而不見”、“孰視無睹”等等。如果站在“方證辨證”這一立場上，可能一個初學(xué)者就能做到藥到病除。我們可以舉許許多多的例子來證明這一點。惲鐵樵[1878-1935]畢業(yè)予上海南洋公學(xué)，因勤備好學(xué)，專長文學(xué)，尤精英語，曾任湖南某校教授，后返上海，任浦東中學(xué)教師，業(yè)余翻譯西洋小說，如《豆蔻花》、《黑衣娘》等，傳誦一時，后受聘于商務(wù)印書館張菊生先生，為《小說月報》主編。魯迅先生第一篇文章《懷舊》即為惲氏所賞識，刊予《小說月報》4卷l號的卷首。并加上按語：“此文可以為藥”。真是一雙慧眼。惲鐵樵除攻讀經(jīng)書外，兼習(xí)醫(yī)經(jīng)，對醫(yī)學(xué)有一定基礎(chǔ)。在長沙時，3個兒子死于傷寒，另一愛子慧度亦得傷寒癥。請來的名醫(yī)雖熟讀《傷寒論》．但不敢開傷寒方，以致愛子之傷寒越來越重，屢失愈病之機。視其方藥，仍是歷次用過的山梔、豆豉、豆卷、桑葉、菊花，連翹、銀花、杏仁、象貝等味，服后熱勢依然，喘益加劇。先生終夜不寢，繞室躊躇，苦于無臨床經(jīng)驗。迨天微明，乃毅然曰：此病頭痛、發(fā)熱、身疼、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗而喘，是傷寒論的太陽病，當以麻黃湯治之。乃援筆書麻黃．桂枝、杏仁、炙甘草，持方與夫人曰：我三個兒子皆死于傷寒，今慧度病，醫(yī)家又謝不敏，與其坐以待斃，不若含藥面亡。”夫人默然。乃即配藥煎服，先生仍去商務(wù)印書館工作。及歸，見病兒喘較平；肌膚有潤意，乃更與藥，得汗出喘平面愈。我第一次讀了這個使人驚心動魄的故事，覺到難以想象，出現(xiàn)了一大堆的向題，當然當時只能是自己問自己。以惲鐵樵當時的社會地位，自已也稍有醫(yī)學(xué)知識，再加上他有三次喪兒之痛的經(jīng)歷，他所請來的中醫(yī)肯定是全上海第一流的。他們的理法方藥肯定比惲鐵樵強，醫(yī)療經(jīng)驗更不好比了。惲鐵樵的處方很可能是小姑娘上花轎人生第一回吧。那為什么療效會天差地別？答案只有一個，惲鐵樵簡單地運用了方證辨證，而他所請來的中醫(yī)們，他們還在理法辨證中摸索著。但是有人說“方證對應(yīng)只是辨證論治的初級形式”。假如堅持這種方法一定“就將會終生一事無成。”誰如果一意孤行宣揚這種方證辨證的中醫(yī)學(xué)“就是被掏空了靈魂的中醫(yī)學(xué)，那樣的中醫(yī)學(xué)，將會失去存在的實際價值并會日漸消亡?！眴幔课也贿@樣認為！我自己就是這樣走過來的，我生平第一次開中醫(yī)處方的患者是我同一生產(chǎn)隊的一亇年輕農(nóng)民。他因為端午節(jié)多吃了雞蛋與棕子，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。西醫(yī)診為急性胃腸炎，輸液后好轉(zhuǎn)，但胃脹、嘔逆、便溏，幾個月一直不愈?？戳藥讉€中醫(yī)，都認為病因是傷食，處方離不開消導(dǎo)化食的藥物，但治療的結(jié)果是不但無效，病情反而日益加重。他的體重三個月減少了20多斤。最后來我處求診，我根據(jù)是患者當時的三大主癥：心下痞硬、嘔吐惡心、腸鳴下利，認為是半夏瀉心湯類方證。“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！边@是《金匱要略》對半夏瀉心湯證的經(jīng)典描述。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現(xiàn)，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個胃腸道。再考慮他另有口瘡、睡眠不安等兼癥，最后選用甘草瀉心湯。當時年輕氣盛，認為方證絲絲入扣，必然有效?；颊叻巳幒?，諸多癥狀明顯得到改善。我高興得手舞足蹈，仿佛找到了學(xué)習(xí)的方向。經(jīng)過一個來月的治療而痊愈。這個傷食病人的治療過程中沒有使用一味消導(dǎo)化食的藥，但是卻能有效地治愈了這個傷食病人的胃腸炎癥。四十年了，病人和我時有聯(lián)系。我特別記住這個病人，因為是他的診治成功，使我信服了張仲景的《傷寒論》，使我從實踐中知道方證辨證在臨床上的指南作用。8、在這里要加以強調(diào)的是，我并不是一味地反對傷食病人臨床使用消導(dǎo)化食的方藥。恰恰相反，我每次遇見病人有消導(dǎo)化食的保和丸的方證，就毫不猶豫地給予保和丸。保和丸的方證是：口臭、厭食、噯氣酸腐、腹部脹痛拒按、便臭不暢、舌苔腐黏等等。我原來居住社區(qū)的一個居委會主任的小孫女，六歲，咳嗽一年多，久治不愈。后來求診于我，診察所見，一派保和丸方證是：口臭、厭食、腹部脹不適、便臭尿黃、舌苔黃腐等等。我給予保和丸料方，三帖。第二天晚上，居委會主任來電話，焦急地說：“服藥已經(jīng)兩天，第一天沒有動靜，今天連續(xù)腹瀉三次，到底怎么回事？”我問：“大便臭不臭？”回答說：“臭氣沖天?！蔽覇枺骸翱人匀绾?？”他如夢初醒，高興地說：“已經(jīng)一天沒有聽見她咳嗽的聲音了。”我說：“不礙事，剩下的一帖藥繼續(xù)服用?！边@個咳嗽了一年多的小女孩就這樣簡單地治愈了。9、當然，觀念擺正了，也不是就萬事大吉了。認識方證辨證，并把它應(yīng)用于臨床，則是學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的一個試音階段。挫折與失敗在所難免。向前走了一段路，攀登上一個平臺以后，許多新的更加復(fù)雜的局面就會出現(xiàn)在面前，需要我們花較長時間去選擇去甄別。也有很多人過不了這個關(guān)口，一生就徘徊與停滯在這個水平上。只有善于觀察、分析的人，才能把困難與壓力轉(zhuǎn)化為動力，辨別清楚這種新出現(xiàn)的迷惑是視角轉(zhuǎn)換后的不適應(yīng)。只要我們百折不撓地往前走，經(jīng)過自己思考和研究，就會迎來新的進步。古人早就認識到學(xué)習(xí)過程中這種進退維谷的膠著狀態(tài)以及一個人才智成長的艱難與緩慢，稱之謂：‘一程十發(fā)’。我們在《說文解字》的‘十發(fā)為程，十程為分，十分為寸?！恼摂⒅懈赡茏聊コ鏊膬?nèi)涵。當然，醫(yī)者的思辨的能力也是很重要的。臨床病狀不會非白即黑，往往在黑與白之間，出現(xiàn)眾多層次的灰色，如何判定與選擇，也非易事。五、“方證”的歷史命運——“被《內(nèi)經(jīng)》化”《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》是兩個連體嬰兒。我們祖先對自身疾病和診治的關(guān)注，可能是出于單純的實用需要，亦可能是因為這種健病之變的現(xiàn)象引起了的濃厚興趣。實用需要與興趣愛好兩者是不相等的，前者是出于實際的生存需要，后者更多是出于祖先對世界的認識、好奇和追問。前者發(fā)展成為經(jīng)方醫(yī)學(xué)，后者發(fā)展成為醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)。由于它們是同一歷史階段的產(chǎn)物，同時產(chǎn)生同步發(fā)展，所以雖然起點不一樣，發(fā)展的方向也不一樣，但研究的對象畢竟是有生命的人，所以就有許多共同的話題與言語。也就是因為這一些交叉和混同，以致引起了幾千年的誤會。1、《傷寒論》成書后經(jīng)王叔和（201—280年），重新整理編輯，才得以廣泛的流傳，王叔和自幼受到良好的文化熏陶，通曉經(jīng)史百家。他與仲景弟子衛(wèi)汛要好，深受其熏染。眼看幾十年前才完成的《傷寒雜病論》都散落佚失或殘缺不全，心中十分不忍，便下定決心，搜集仲景舊論，到各地尋找該書的原本，終于成功地得到了全本的《傷寒雜病論》，并加以整理和修復(fù)，將其保留了下來，使這部曠世的奇書恢復(fù)其真正的面貌。當然后世對此評價褒貶不一，貶之者責其竄亂仲景原義。如喻嘉言攻擊曰：“仲景之道，人但知得叔和而明，孰知其因叔和而墜！”褒之者則認為王叔和編次《傷寒論》有功千古，尤其當該書處于存亡危急之際，王叔和使之保存并得以傳世，其貢獻之大不可泯滅。正像金代成無己稱：“仲景《傷寒論》得顯用于世，而不墮于地者，叔和之力也?！彼?林億曾曰：“仲景之書及今八百余年，不墜于地者，皆其力也。”清?徐大椿亦稱：“茍無叔和，焉有此書？”的確，王叔和在整理中醫(yī)古文獻時所作的貢獻是巨大的，為后世留下了寶貴的文獻資料，是值得我們稱贊的。若沒有王叔和的整理，我們今天也許就很難知道張仲景在醫(yī)學(xué)上的成就。他這種承上啟下，繼往開來的功績，是值得我們銘記的。然而，后世責其竄亂仲景原義，也不是沒有道理。這是由于王叔和具有深厚的中國傳統(tǒng)文化修養(yǎng)，面對《傷寒雜病論》這種蠻荒古樸的文字發(fā)幾句評論，加幾句注解作為《傷寒雜病論》的導(dǎo)讀完全是情理中的事。在《康平本傷寒論》中，王叔和的導(dǎo)讀是以追文與旁注的形式出現(xiàn)的，同時占了許多的篇幅。我們今天一些耳熟能詳?shù)恼Z句，幾乎都是出于叔和之手。如“7、病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七陰數(shù)六故也”。以及”16條的嵌注“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！敝劣诤髞淼乃伪尽⒊杀尽秱摗钒阉淖肺?、嵌注、旁注全部作為仲景原文一并出版，也不是他的責任?？傊?，《傷寒雜病論》中的方證相對的診治方法，在第一次整理的時候，就遭受到《內(nèi)經(jīng)》文化思維的大量加入，在加強其理性思考力的同時，也無意中使“方證辨證”的野性思維被深深地掩埋。2、孫思邈在《千金翼方》序文中說：《傷寒論》批評了當時的一些名醫(yī)，認為他們沒有參透《傷寒論》的真正的奧義。他說：“至于仲景,特有神功,尋思旨趣,莫測其致,所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反。湯藥雖行，百無一效。傷其如此，遂披《傷寒大論》，鳩集要妙。以為其方行之以來，未有不驗?！睂O思邈當時年事已高，他擔憂“舊法方證，意義幽隱”的《傷寒大論》時運不濟,命途多舛：“乃令近智所迷覽之者，造次難悟；中庸之士，絕而不思”。真是一語成讖，孫思邈的千年之憂鑄成了歷史的事實。3、雖然歷朝歷代也有一些頭腦清醒的醫(yī)學(xué)家雖然時有察覺到《傷寒論》中“方證辨證”的特異性，也極力提倡之，如徐靈胎說：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，而萬病皆通?！钡鐣错懖淮螅远陙硪恢睕]有占據(jù)中醫(yī)界的主流地位。4、所以，對《傷寒論》進行《內(nèi)經(jīng)》式的改寫或補寫，是金元以來中醫(yī)學(xué)的主流。然而，這一漫長的歷史階段，《內(nèi)經(jīng)》對《傷寒論》的改造、吸收一刻也沒有停止，出現(xiàn)了一大批象張景岳、葉天士、王孟英這樣的善于變通運用經(jīng)方的醫(yī)經(jīng)派的大師。同時，也造就了“內(nèi)經(jīng)派傷寒”（馮世倫語）的成長與成熟。對經(jīng)方醫(yī)學(xué)來講，這一過程，是《傷寒論》“被《內(nèi)經(jīng)》化”的歷史過程。六、吉益東洞“方證主義”“去《內(nèi)經(jīng)》化”經(jīng)方醫(yī)學(xué)是中國古代野性思維的產(chǎn)物，它在中國的命運是被內(nèi)經(jīng)化?！秱摗返撵`魂——方證辨證，在中國醫(yī)學(xué)歷史上沒有得到應(yīng)有的回響。然而，陰錯陽差，歷史卻以詭異的方式將中華民族的經(jīng)方醫(yī)學(xué)移植在大和民族醫(yī)生的身上，移植在一個和我們文字、習(xí)俗、文化、制度等有很大差異的國度中。這一歷史事實，的確令人深思。1、吉益東洞（1702-1773）提出方證相對的“方證主義”是對《傷寒論》的一次革命性的釋義。吉益東洞學(xué)術(shù)思想一個顯著的特點是將重心放在明確把握處方的適應(yīng)證上，也正是基于此，才導(dǎo)致了他在診療過程中對具體病因和其它一些思辨性、理念性東西的強烈否定。他大聲疾呼應(yīng)向《傷寒論》體系回歸。展現(xiàn)《傷寒論》的本來面貌。通過對于論中“藥物”與“病癥”之關(guān)系的分析，以求在恢復(fù)扁鵲和張仲景的“方證相對”的診治方法和歷史地位。這種方法非常符合日本人輕理論、重實際的民族性格特征，所以漸漸地被日本民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所接受，形成在日本漢方醫(yī)學(xué)中占主流地位的的古方派。日本的現(xiàn)代學(xué)者也曾將吉益東洞為代表的古方派的出現(xiàn)，稱為日本的“文藝復(fù)興”，也有人批評這是向經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的倒退。但何以這種倒退卻使吉益東洞等古方派臨床的療效不錯呢？山本嚴先生稱“這并不意味著醫(yī)學(xué)的倒退，實質(zhì)是醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)化”。2、為什么日本在近代由漢方家吉益東洞等人提出“方證主義”？為什么由這一些異國的醫(yī)學(xué)家動手割斷《傷寒論》和《內(nèi)經(jīng)》的臍帶而確立了《傷寒論》方證辨證的主體性？？18世紀，隨著西方工業(yè)化的浪潮，形而上學(xué)與機械唯物論哲學(xué)思潮預(yù)先在日本登陸，代替了幾千年的自發(fā)的辯證法思想。所以才有可能出現(xiàn)吉益東洞“方證主義”——“去《內(nèi)經(jīng)》化”的呼聲。形而上學(xué)與機械唯物論雖然也有許許多多致命的缺點，但是它在人類認識論的道路上前進時始終繞不過的一個階段。卡爾·馬克思提出一種“從后思索”的思想方法：“人體解剖對猴體解剖是一把鑰匙”，因為從“低等動物身上表露的高等動物的征兆，只有在高等動物本身已被認識之后才能理解?！瘪R克思的“從后思索”的思想方法是我們破解“為什么“去《內(nèi)經(jīng)》化”的呼聲是日本漢方家提出，而不是我們中國？”這一個問題的有力的武器。3、一個嶄新的思路，就像雷鳴暴雨之前的閃電，瞬間擊中了當年的吉益東洞——日本漢方醫(yī)學(xué)古方派誕生的理論密碼，就在于“方證相對”。“方證相對”在古代中國是先人的一種野性思維自發(fā)選擇的結(jié)果，因此是普遍的、自然的。雖然它確實是一種具象的科學(xué)，但是她被宋元以來的主流醫(yī)學(xué)所淹沒。吉益東洞發(fā)現(xiàn)了“方證相對”，就迎來了日本漢方醫(yī)學(xué)的黎明。他的歷史性的貢獻就在于他找到中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思路之外的一條岔路。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思路是把理論凌駕于經(jīng)驗之上而與經(jīng)驗形成某種對抗關(guān)系，可