糖尿病腎病的透析

糖尿病腎病的透析第一頁，課件共有41頁內(nèi)容概述糖尿病腎病開始透析治療的時(shí)機(jī)透析方式的選擇糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施第二頁，課件共有41頁埃及墨西哥巴西巴基斯坦日本德國俄羅斯美國中國印度成人糖尿病：百萬第三頁，課件共有41頁中國是糖尿病大國中國在糖尿病人口絕對數(shù)上一直是全球之冠。2007年中國糖尿病的發(fā)病率是9.7%，雖然近幾年中國群眾健康意識有所增強(qiáng)，但糖尿病患者人數(shù)快速增加這一趨勢并未得到根本性的改變。由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會前任主任委員、上海交大附屬瑞金醫(yī)院寧光教授與中國疾控中心趙文華帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)的長期隨訪調(diào)查顯示，我國18歲及以上成人樣本中，根據(jù)國際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的糖尿病估測患病率為11.6％，約1.139億人。新數(shù)據(jù)進(jìn)一步說明了糖尿病已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，“東亞病夫”的噩夢似乎再次降臨。

第四頁，課件共有41頁

令人震驚：中國糖尿病發(fā)病率超11%本次研究是我國首次應(yīng)用國際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(糖化血紅蛋白≥6.5%)，在全國范圍內(nèi)完成的2型糖尿病調(diào)查。相關(guān)研究論文在線發(fā)表于國際頂級醫(yī)學(xué)刊物《美國醫(yī)學(xué)會雜志》。本次研究隨訪了98658名成年人，并由上海市內(nèi)分泌代謝病研究所實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測糖化血紅蛋白。結(jié)果顯示，2010年中國成人糖尿病患病率男性為12.1%，女性為11.%；城市居民患病率為14.3%，農(nóng)村居民為10.3%。按照之前國際糖尿病聯(lián)合會估計(jì)，現(xiàn)在全球共有超過3億的糖尿病患者，新發(fā)布的中國糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)意味著全球三分之一的糖尿病人來自中國。而這一數(shù)字與2007年相比短短3年中國就增加了2200萬名糖尿病人，幾乎相當(dāng)于澳大利亞全國人口總和。

第五頁，課件共有41頁密切關(guān)注：中國成年人一半是糖尿病后備軍中國成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率為50.1%。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，是糖尿病的預(yù)警信號。是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之間（即糖耐量減弱），或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之間（即空腹血糖受損）的狀態(tài)。

中國人BMI遠(yuǎn)低于美國人的情況下出現(xiàn)這種代謝疾病意味著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們飲食習(xí)慣的改變和身體活動減少，導(dǎo)致與肥胖相關(guān)疾病提前出現(xiàn)。40%的18-29歲的青年人為糖尿病潛在人群，這些人罹患中風(fēng)、心臟病和腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。中國大約三分之二的糖尿病患者沒有進(jìn)行足夠的血糖控制。中國糖尿病發(fā)病率屬于亞洲最高的國家之一，絕對數(shù)是全世界最大?！吧鐣l(fā)展太快，胚胎和童年?duì)I養(yǎng)不良、后期營養(yǎng)過剩、運(yùn)動不足相結(jié)合，造成糖尿病加速蔓延?！钡诹摚n件共有41頁血管性疾病是糖尿病主要并發(fā)癥第七頁，課件共有41頁糖尿病腎病——發(fā)病率

1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%

約30% DM DKD

占ESRD的1/3-1/2

第八頁，課件共有41頁血管性病變：大血管病變呈腎小球硬化癥，微血管病變?nèi)缒I小球硬化，分結(jié)節(jié)性、滲出性和彌漫性三種感染性病變：感染如腎盂腎炎、腎乳頭壞死只有腎小球硬化癥與DM直接關(guān)聯(lián),稱之為“DKD”糖尿病可通過不同途徑損害腎臟第九頁，課件共有41頁糖尿病腎病病因和發(fā)病機(jī)制多因素參與，一定的遺傳背景及部分危險(xiǎn)因素的共同作用。1．遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性高；非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎??；某些家族易患糖尿病腎病。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，提示遺傳因素。2．腎臟血流動力學(xué)異常糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球?yàn)V過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。3．高血糖造成的代謝異常4．高血壓幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓。5．血管活性物質(zhì)代謝異常糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。第十頁，課件共有41頁高血糖腎小球高濾過多元醇通路亢進(jìn)ATII糖化紅蛋白氧化應(yīng)激PKC激活TGF-

細(xì)胞外基質(zhì)積聚機(jī)械性刺激AGEs細(xì)胞外基質(zhì)降解↓細(xì)胞外基質(zhì)生成↑腎小球系膜彌漫硬化MMPs↓TIMPs↑DKD發(fā)生發(fā)展的機(jī)制第十一頁，課件共有41頁糖尿病腎病分期（Mogensen）I期II期III期V期IV期腎小球高濾過和腎臟肥大期

GFR約150ml/min

無明顯組織病理學(xué)損害

正常白蛋白尿期,UAER<20μg/min或<30mg/24h

GFR增高或正常約130~150ml/minGBM開始增厚和系膜基質(zhì)增加

早期DN,微量白蛋白尿期,UAER≥20μg/min≥30mg/24h

GFR大致正常約130ml/min

GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯,部分小球結(jié)節(jié)性硬化臨床DN,大量白蛋白尿期,UAER≥200μg/min或≥0.5g/24hGFR明顯下降約60～130ml/min結(jié)節(jié)性腎小球硬化,毛細(xì)血管腔閉塞,腎小動脈硬化、玻璃樣變,腎小球部分毀損ESRD期（尿毒癥期）

GFR呈進(jìn)行性下降，晚期<10ml/min大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、毀損

PrimarySecondaryTertiaryDNDPrevention第十二頁，課件共有41頁病理光鏡早期 腎小球增大 足突增寬、間隙變窄、GBM增厚晚期彌漫病變結(jié)節(jié)病變 兩者重疊 玻璃樣變或滲出病變（缺血）腎小管萎縮，TBM增厚血管內(nèi)膜、彈力層增厚，玻璃樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致動脈硬化第十三頁，課件共有41頁

尿白蛋白持續(xù)>200g/min，尿蛋白定量>0.5g/24h，GFR開始下降，大部分病人血肌酐維持正常，出現(xiàn)高血壓，水腫。臨床期糖尿病腎病第十四頁，課件共有41頁 1.氮質(zhì)血癥，水腫及高血壓加重 GFR將以平均每月1ml/min的速度下降 2.同時(shí)合并其他微血管合并癥包括：冠心病、腦血管及周圍血管等病變晚期糖尿病腎病第十五頁，課件共有41頁糖尿病腎病的臨床診斷多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官損害(眼底)除外其它腎臟病一般不需要腎穿刺第十六頁，課件共有41頁DN發(fā)病率在歐美國家，DN是所有腎衰病因最常見的，中國過去不是，現(xiàn)在可以說是。歐美以IDDM引起多見，患者年輕；中國則NIDDM，年齡大，合并癥多。往往合并失明、肢體壞疽、心臟病等。第十七頁，課件共有41頁內(nèi)容概述糖尿病腎病開始透析治療的時(shí)機(jī)透析方式的選擇糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施第十八頁，課件共有41頁DN保守治療飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6g/kg.d

α-酮酸控制血糖：首選胰島素控制血壓：CCB，ARB，ACEI，利尿劑第十九頁，課件共有41頁DN特點(diǎn)糖尿病腎衰比其他原因腎衰發(fā)展快。一旦進(jìn)入尿毒癥期，發(fā)展快且不可逆。水鈉潴留嚴(yán)重，高血壓嚴(yán)重，并容易出現(xiàn)漿膜腔積液、充血性心衰危及生命，同時(shí)促使視網(wǎng)膜病變惡化因此，糖尿病腎衰應(yīng)早期透析。第二十頁，課件共有41頁終末期DKD透析治療的時(shí)機(jī)選擇

其他ESRDDN（5期）嚴(yán)重水鈉潴留Ccr＜10ml/min，10～15ml/min﹥15ml/minScr>800umol/L>442umol/L第二十一頁，課件共有41頁內(nèi)容概述糖尿病腎病開始透析治療的時(shí)機(jī)透析方式的選擇糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施第二十二頁，課件共有41頁DKD腎臟替代治療方式的選擇腹膜透析血液透析、血液濾過腎移植或胰腎聯(lián)合移植

第二十三頁，課件共有41頁DN患者腹透好還是血透好？腹膜透析血液透析心血管穩(wěn)定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子較好心血管穩(wěn)定性差，小分子清除效率高可能被迫停止（腹膜炎、導(dǎo)管等）長期治療方式操作簡單，基層家中可操作，失明求人來院就診，交流，壓力小不用肝素，減少出血風(fēng)險(xiǎn)需要肝素透析液丟蛋白無蛋白丟失不需AVF血管差，AVF困難胰島素用量↑，少低血糖，高滲昏迷易低血糖，低血壓腹內(nèi)壓增加，并發(fā)疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染第二十四頁，課件共有41頁腹膜透析方法早透析控制血糖無菌操作處方：

1.5%-4.25%PD液2L日交換4次，根據(jù)需要應(yīng)用胰島素或氯化鉀。第二十五頁，課件共有41頁并發(fā)癥體位性低血壓高血糖、血脂異常感染營養(yǎng)不良超濾或毒素清除差第二十六頁，課件共有41頁內(nèi)容概述糖尿病腎病開始透析治療的時(shí)機(jī)透析方式的選擇糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施第二十七頁，課件共有41頁糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)南京軍區(qū)總醫(yī)院DKDMHD患者83例（1998-2009）

中位數(shù)年齡62歲（42.3）DM12年DN→ESRD2.5年心臟并發(fā)癥53%長期管：13例；23例多次內(nèi)瘺手術(shù)1年、3年、5年、10年存活分別85%、68%、46%和33%非DNMHD分別90%、86%、73%、61%近期死亡多為心腦血管并發(fā)癥，遠(yuǎn)期死亡為感染及腫瘤第二十八頁，課件共有41頁糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)中日友好醫(yī)院75例DKDMHD患者并發(fā)癥例心血管事件：37（心衰34例，心臟猝死3例）腦血管事件：7（腦出血3例，腦梗死4例）糖尿病足壞死：6營養(yǎng)不良：3高血鉀：3視網(wǎng)膜病變失明：20第二十九頁，課件共有41頁DKD血液透析特點(diǎn)DKDMHD患者5年生存率美國USRD數(shù)據(jù)2008：25-27%（42-44%）澳大利亞：42%日本:47%第三十頁，課件共有41頁DKD血液透析特點(diǎn)--血管通路終末期DKD多為高齡、常合并高血壓、動脈粥樣硬化和脂質(zhì)代謝紊亂,血管通路問題突出1.內(nèi)瘺成熟慢，應(yīng)該早做瘺，等待成熟2.動-靜脈瘺：可能失敗或無法使用3.移植血管壽命短4.動脈盜血綜合征：手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端肢體疼痛、壞疽、疼痛性潰瘍和感染5.長期留置導(dǎo)管：感染、血栓形成

第三十一頁，課件共有41頁DKD血液透析特點(diǎn)--抗凝劑

DN患者多合并高脂血癥、高血糖、高黏血癥，多數(shù)患者抗凝劑的用量較大肝素首劑2500U,維持量1250U/h，根據(jù)透析后透析器凝血情況或監(jiān)測凝血狀況及時(shí)調(diào)整肝素用量低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性給予4000U，并酌情追加第三十二頁，課件共有41頁內(nèi)容概述糖尿病腎病開始透析治療的時(shí)機(jī)透析方式的選擇糖尿病腎病血液透析特點(diǎn)糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應(yīng)對措施第三十三頁，課件共有41頁并發(fā)癥之一---低血壓低血壓心肌收縮力下降貧血、低蛋白自主神經(jīng)病變脫水量大于血管再灌注減慢超濾透前不用降壓藥低溫、高鈉、碳酸鹽透析改善貧血、吸氧、血管活性藥透析前胰島素調(diào)整第三十四頁，課件共有41頁并發(fā)癥之二---高血壓容量負(fù)荷增加

腎素分泌增多高血壓交感神經(jīng)興奮

EPO副反應(yīng)

血管內(nèi)皮功能紊亂

控制干體重多種降壓藥物聯(lián)合第三十五頁，課件共有41頁并發(fā)癥之三---心臟病變心絞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、鈣磷、甲旁亢血壓異常貧血、酸中毒RAAS激活交感興奮控制血糖、血壓、電解質(zhì)充分透析糾正貧血、甲旁亢第三十六頁，課件共有41頁并發(fā)癥之四---低血糖透析后周圍組織對胰島素敏感性增強(qiáng)

胰島素清除和降解減少低血糖透析后清除胰島素聚合物,改善胰島素抵抗監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量含糖透析液透析透析第3-4小時(shí)補(bǔ)充

第三十七頁，課件共有41頁并發(fā)癥之五---營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良糖異生肌肉分解透析不充分炎癥狀態(tài)胃腸功能紊亂腸外營養(yǎng)充分透析胰島素控制血糖第三十八頁，課件共有41頁糖尿病MHD