醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀xx醫(yī)院

病歷質(zhì)量管理制度、

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂原因1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暴露出病歷質(zhì)量問題：內(nèi)涵、核心制度落實(shí)2、病歷書寫規(guī)范2011年版出臺(tái)：有新的理念、方法和側(cè)重4、院領(lǐng)導(dǎo)下決心狠抓落實(shí)，病歷是一個(gè)重點(diǎn)，要求改變病歷質(zhì)量長期存在的問題不能解決的現(xiàn)狀。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂的原則1、堅(jiān)持有獎(jiǎng)有罰的原則。2、規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)。3、可操作性。4、適合我院實(shí)際，針對(duì)我院病歷存在的突出問題。5、增加抽樣量：反映真實(shí)情況，規(guī)范（衛(wèi)生部病歷管理辦法有明文規(guī)定）。6、職能部門統(tǒng)一檢查：為了保證檢查結(jié)果反映真實(shí)問題。7、統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。8、規(guī)范征求意見，再試行，再形成制度：得到大家的認(rèn)同，目的是實(shí)實(shí)在在落實(shí)這些制度。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂內(nèi)容修訂內(nèi)容：（一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法（二）、終末病歷管理辦法（三）、病歷質(zhì)量考核制度（四）、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度（五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（六）、病案室病案管理制度（七）、門診病歷管理制度醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀實(shí)施流程

修訂病歷管理制度院領(lǐng)導(dǎo)審閱通過形成討論稿病案管理委員會(huì)討論通過形成試行稿環(huán)節(jié)病歷管理辦法終末病歷管理辦法病歷質(zhì)量考核制度病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)病案室管理制度病歷管理制度解讀質(zhì)量管理實(shí)施方案質(zhì)量萬里行活動(dòng)病歷書寫規(guī)范病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)解讀知情同意安全核查制度輸血管理制度院感管理制度處方管理制度抗菌藥物合理使用操作規(guī)范診療常規(guī)施行后修改形成正式制度環(huán)節(jié)病歷門診病歷終末病歷獎(jiǎng)罰質(zhì)量月報(bào)反饋反饋培訓(xùn)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀今天講座的目的1、溝通前的解釋2、征求意見3、通過科主任和質(zhì)控員培訓(xùn)，你們?cè)倥嘤?xùn)本科室人員4、人人掌握制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，了解其設(shè)計(jì)的精神，便于大家在制度的指引下簡便地實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量提高。各級(jí)醫(yī)生知道自己的缺陷、缺點(diǎn)、工作重點(diǎn)；5、指導(dǎo)科主任制定科室質(zhì)量管理制度。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

請(qǐng)將病歷管理當(dāng)做職能部門為臨床科室提供的服務(wù)，引用一句類似于裝修行業(yè)時(shí)髦的廣告語：請(qǐng)您把病歷質(zhì)量的問題交給我們，去安心工作?。?！醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀今天講座的內(nèi)容（一）、環(huán)節(jié)病歷管理辦法------解讀（二）、終末病歷管理辦法------解讀（三）、病歷質(zhì)量考核制度------解讀（四）、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度------解讀（五）、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)------解讀（六）、落實(shí)上述制度的關(guān)鍵醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第一部分：

環(huán)節(jié)病歷管理辦法解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第一部分：

環(huán)節(jié)病歷管理辦法1、環(huán)節(jié)病歷是指患者住院期間的病歷。2、院級(jí)管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月不定期隨機(jī)抽樣，比例不少于全部環(huán)節(jié)病歷的30％。檢查中發(fā)現(xiàn)問題，由質(zhì)控專家標(biāo)記問題，主管醫(yī)師要及時(shí)修改，糾正缺陷。3、科級(jí)管理：科室自檢自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有科級(jí)病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實(shí)性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報(bào)質(zhì)控科備案。4、檢查結(jié)果在《醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)》中通報(bào)。對(duì)病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時(shí)整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。5、依據(jù)《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第二部分：

終末病歷管理辦法解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第二部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院

終末病歷管理方法1、臨床科室出科交到病案室的病歷為終末病歷；2、院級(jí)管理：統(tǒng)一由病歷質(zhì)控專家檢查，每月隨機(jī)抽樣，比例不少于全部終末病歷的30％，檢查病歷質(zhì)量、及時(shí)返修和及時(shí)歸檔情況。問題病歷由質(zhì)控專家標(biāo)記。3、科級(jí)管理：出科自檢由科室自主安排，質(zhì)控員具體執(zhí)行，但須有相關(guān)制度和自檢記錄，所有病歷管理制度的可行性、自檢記錄的質(zhì)量和真實(shí)性由質(zhì)控科考核，臨床科室病歷管理制度報(bào)質(zhì)控科備案。4、檢查結(jié)果在《醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)》中通報(bào)；對(duì)病歷檢查中出現(xiàn)的問題科室要及時(shí)整改，要求有記錄，質(zhì)控科定期檢查記錄情況。5、病案室定期發(fā)送各科返修病歷目錄，科室必須限期安排人員（病案室通知后3日內(nèi)）完成問題病歷的修改,以確保無問題病歷上架，逾期不修改按照乙級(jí)病歷處罰。6、依據(jù)《病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

質(zhì)量考核制度解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（一）、考核機(jī)構(gòu)：病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，質(zhì)控科執(zhí)行；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（二）、考核辦法：1、以月為考核周期，科室為考核單元，不再考核臨床醫(yī)生；2、病歷質(zhì)量均由科級(jí)自查把好第一道關(guān)，病歷質(zhì)控專家統(tǒng)一檢查病歷質(zhì)量，病案室統(tǒng)計(jì)返修、歸檔情況；4、質(zhì)控科每月檢查科級(jí)病歷管理制度落實(shí)情況；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（三）、考核內(nèi)容：1、病歷質(zhì)量：包括環(huán)節(jié)病歷、終末病歷、病歷歸檔、病歷返修、門診病歷等；2、病歷科級(jí)管理水平：包括科級(jí)病歷管理制度、自查記錄、整改記錄、質(zhì)控活動(dòng)記錄等；3、持續(xù)改進(jìn)情況：上述考核內(nèi)容的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第三部分：

病歷質(zhì)量考核制度（四）、考核標(biāo)準(zhǔn)：1、以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）為依據(jù)，參照廣東省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2011年版）的要求，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，制定《中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（后稱《標(biāo)準(zhǔn)》），所有病歷檢查依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。2、《標(biāo)準(zhǔn)》用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：①先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。②經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。③環(huán)節(jié)病歷只分合格病歷和不合格病歷。3、《標(biāo)準(zhǔn)》用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：①先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，此類病歷為丙級(jí)病歷；②經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。③總分值為100分，根據(jù)實(shí)際得分、單項(xiàng)否決和扣分情況進(jìn)行等級(jí)劃分：優(yōu)秀病歷（≥96分）；甲級(jí)病歷（≥90分，無單項(xiàng)5分的扣分）；乙級(jí)病歷（≥75，＜90分，或有1-2項(xiàng)單項(xiàng)5分的扣分）；丙級(jí)病歷（<75分，單項(xiàng)否決或三項(xiàng)以上（包括三項(xiàng)）單項(xiàng)5分的扣分）。4、科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率≥80%，甲級(jí)病歷率≥95%無丙級(jí)病歷，及時(shí)返修率≥90%，延遲歸檔率（5天）≤5%。5、科級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀病歷率≥90%，甲級(jí)病歷率100%，無乙級(jí)和丙級(jí)病歷，及時(shí)返修率100%，無延遲歸檔。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（一）、執(zhí)行機(jī)構(gòu)：病案管理委員會(huì)審核檢查結(jié)果、組織評(píng)比活動(dòng)，審核院級(jí)獎(jiǎng)罰并監(jiān)督執(zhí)行；質(zhì)控科執(zhí)行院級(jí)獎(jiǎng)罰，審查科級(jí)獎(jiǎng)罰。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（二）、院級(jí)獎(jiǎng)罰細(xì)則：

1、堅(jiān)持有獎(jiǎng)有罰的原則，罰沒款項(xiàng)全部用于病歷管理，賬目在質(zhì)量通報(bào)中公布；

2、達(dá)到“科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”的科室免除其他單項(xiàng)扣罰；對(duì)達(dá)到“科級(jí)病歷獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)”的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，（按照科室當(dāng)月優(yōu)秀病歷總數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)5-10元/份）；每季度在達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)以上的科室中評(píng)選病歷管理先進(jìn)科室2個(gè)給予獎(jiǎng)勵(lì)；年度評(píng)選2個(gè)病歷管理先進(jìn)科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（評(píng)選和獎(jiǎng)勵(lì)辦法由病案管理委員會(huì)另行制定）。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院

病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（三）、科級(jí)獎(jiǎng)罰細(xì)則：

1、科室分級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)：科室的所有獎(jiǎng)勵(lì)均按照科室單個(gè)醫(yī)生病歷工作負(fù)荷確定“三級(jí)獎(jiǎng)罰系數(shù)”（見附錄），獎(jiǎng)罰系數(shù)×獎(jiǎng)勵(lì)基數(shù)=科室獎(jiǎng)勵(lì)金額。

2、科級(jí)病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)分級(jí)扣罰：甲級(jí)率在85-95％扣罰基數(shù)300元，80-85%扣罰基數(shù)500元，≤80％扣罰基數(shù)800元；出現(xiàn)丙級(jí)病歷，扣罰基數(shù)500元；及時(shí)返修率不達(dá)標(biāo)扣罰基數(shù)300元；及時(shí)歸檔率不達(dá)標(biāo)扣罰基數(shù)200元；上述4項(xiàng)均不達(dá)標(biāo)在實(shí)際扣罰基礎(chǔ)上加扣罰基數(shù)300元。各項(xiàng)扣罰基數(shù)之和×獎(jiǎng)罰系數(shù)=實(shí)際扣罰金額

3、單病歷扣罰（此部分與系數(shù)無關(guān)）：環(huán)節(jié)不合格病歷，扣罰200元/份，環(huán)節(jié)合格病歷按照實(shí)際扣分4分以上扣罰5元/分。終末病歷按照等級(jí)扣罰：非優(yōu)秀甲級(jí)病歷（＜96分、≥90）扣20元/份，乙級(jí)病歷扣100元/份，丙級(jí)病歷扣500元/份，全部樣本扣罰額除以抽樣率為實(shí)際扣罰金額；延遲歸檔扣10元/份/天，以此類推。

4、連續(xù)“科級(jí)病歷合格標(biāo)準(zhǔn)”不達(dá)標(biāo)，后退（三個(gè)月）或長期（三個(gè)月）無改進(jìn)者，除扣罰外，主管院長約談科室主任，并通報(bào)。5、科主任和質(zhì)控員必須承擔(dān)科級(jí)扣罰人均數(shù)上浮10%，其余扣罰和獎(jiǎng)勵(lì)由科主任自主安排。6、對(duì)評(píng)分、扣罰有異議科室有申辯權(quán)，由科室主任與質(zhì)控科溝通解決（提供書面材料），經(jīng)討論協(xié)商仍不能達(dá)成共識(shí)者，交由病案管理委員會(huì)裁決。禁止科主任和醫(yī)生個(gè)人直接與病歷質(zhì)控專家交涉，違者按一份丙級(jí)病歷/次處罰當(dāng)事人。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀第四部分：

醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度

分級(jí)系數(shù)及計(jì)算方法總數(shù)201342741429128910961242389244月均168356119107911043220人數(shù)88777843人負(fù)荷2515372041841571559781平均負(fù)荷系數(shù)33031652891總獎(jiǎng)金分17份（3*3+2*3+2*1=17）=單份獎(jiǎng)金額，單份獎(jiǎng)金額*系數(shù)=科室獎(jiǎng)金額。每年病歷抽樣量、系數(shù)和分級(jí)根據(jù)上年度病歷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算調(diào)整，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)與工作負(fù)荷對(duì)等的相對(duì)公平。抽樣6060603030302515340醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

制定依據(jù)：1、以中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（2010版）為依據(jù)；2、參照廣東省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2011年版）的要求；3、結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題，；醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

用途：1、檢查人員以此為依據(jù)檢查、評(píng)分：統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分；2、質(zhì)控員和上級(jí)醫(yī)師檢查病歷的依據(jù)：培訓(xùn)科室醫(yī)生，把好科級(jí)質(zhì)控關(guān)；3、病歷書寫以此為依據(jù)：一線醫(yī)生熟練掌握，規(guī)范書寫病歷；從操作層面實(shí)現(xiàn)全員病歷質(zhì)控，層層把關(guān)，落實(shí)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

原則：1、以《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，結(jié)合我院病歷質(zhì)量存在的突出問題、反饋意見，今年質(zhì)量管理重點(diǎn)項(xiàng)目的要求適當(dāng)修改，側(cè)重點(diǎn)有所變化；修改權(quán)在病案管理委員會(huì)；2、堅(jiān)持簡化實(shí)用、可操作性強(qiáng)的原則，同時(shí)不違背原稿嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、遵循醫(yī)學(xué)倫理、培養(yǎng)醫(yī)臨床思維的宗旨；3、重點(diǎn)抓核心制度落實(shí)、病歷內(nèi)涵、知情同意、抗菌藥物使用、院感、安全核查、危重病歷管理、死亡病歷管理等。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)：（1）單項(xiàng)否決（30項(xiàng)）將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到，病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的。共有30條，在終末病歷違反一條就是丙級(jí)病歷，在環(huán)節(jié)病歷違反一條就是不合格病歷醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)：（2）重要項(xiàng)目（6項(xiàng)單項(xiàng)扣分5分）

1、有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。

2、對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果；

3、可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重（扣2-5分）以此使各級(jí)醫(yī)師重視其中6項(xiàng)單項(xiàng)扣分5分在終末病歷，違反1條就成為乙級(jí)病歷，違反3條就是丙級(jí)病歷醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)：（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、中斷，有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容（包括6個(gè)部分）基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理：

1、住院首頁（10分）

2、入院記錄（20分）

3、病程記錄（50分）

4、出院記錄（10分）

5、輔助檢查及醫(yī)囑（5分）

6、書寫基本要求（5分）醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（考核入院記錄、病程記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求4個(gè)部分）1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。環(huán)節(jié)病歷不進(jìn)行等級(jí)劃分。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

四、使用方法：（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（考核全部6個(gè)部分）1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。同時(shí)再進(jìn)行等級(jí)劃分。醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

病案首頁；10分單項(xiàng)否決；

1、醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)2、傳染病漏報(bào)

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

重點(diǎn)項(xiàng)目：主要診斷選擇錯(cuò)誤3

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

入院記錄：20分單項(xiàng)否決：

4、無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）

5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)項(xiàng)目：

無主訴3

主訴描述有缺陷2

無現(xiàn)病史4

現(xiàn)病史描述有缺陷3

主訴與現(xiàn)病史不符2

無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3

無輔助檢查記錄2

無?？茩z查3

?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄

50分：

單項(xiàng)否決6、首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成7、首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者8、患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄9、醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄10、24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄11、對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程12、疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄13、搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見14、無特殊、有創(chuàng)檢查、特殊治療、操作知情同意或無患者/家屬、醫(yī)師簽字15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄16、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)17、無麻醉記錄18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成19、無手術(shù)記錄20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中21、無死亡搶救記錄22、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成23、缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄

50分：重點(diǎn)項(xiàng)目：

對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3

治療或檢查不當(dāng)（抗生素使用不合理，無菌切口抗生素使用不規(guī)范）3（單項(xiàng)否決）病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3

檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2

重要治療未做記錄或記錄有缺陷2

未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2

無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3

上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)5？無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2

自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5

無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5

術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3

術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3

缺出院前一天記錄2

缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

出院記錄；10分單項(xiàng)否決

24、缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄

25、無死亡討論記錄

26、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

出院記錄；10分重點(diǎn)項(xiàng)目：出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4

無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2

無出院醫(yī)囑2

死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2

死亡記錄中未寫明死亡原因2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查及醫(yī)囑

5分單項(xiàng)否決

27、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告

重點(diǎn)項(xiàng)目：醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符2

檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2

不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

書寫基本要求5分

單項(xiàng)否決

28、病歷中摹仿或替他人簽名

29、缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

30、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印病歷無書寫者的手工簽名重點(diǎn)項(xiàng)目

病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2

字跡潦草、不易辨認(rèn)5？未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2

不規(guī)范書寫1/項(xiàng)醫(yī)院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)解讀住院病歷

質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目：1、醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)2、傳染病漏報(bào)3、血型或HBsAg、HCV-Ab、