質量持續(xù)改進PDCA案例提高老年患者靜脈穿刺成功率論文

PAGEPAGE6質量持續(xù)改進案例二提高老年患者靜脈穿刺成功率一、背景：隨著我國人口老齡化，老年患者隨之增加，我院老年醫(yī)學科收治的主要是老年慢性病患者，合并腦梗塞、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等居多，因反復發(fā)病，多次住院，靜脈輸液是他們短期治療的重要手段之一，但老年患者血管硬化、加上反復輸液或使用對血管有刺激的藥物，給護士進行靜脈穿刺造成一定困難，增加了患者的痛苦，從而也降低患者對老年醫(yī)學科護理技術的滿意度。2012.年6月1日-6月30日老年醫(yī)學科對1288例60歲以上老年患者行靜脈輸液，共穿刺失敗173例，穿刺失敗率13.43%，穿刺成功率86.57%，患者對護理技術滿意度75.2%。就此情況，我們運用PDCA對提高老年患者靜脈穿刺成功率進行持續(xù)質量改進（CQI）,保證治療用藥能按時進行，提高工作效率，以減少老年患者的痛苦，提高患者對護理技術的滿意度。二、CQI實施步驟（一）組建CQI小組：成立以護士長為組長，病區(qū)教學組長副組長，其余所有護士為組員的改進小組(附1)。制定改進計劃，明確職責，組織全科護士進行資料收集(附2調查表)、討論分析、提出問題及改進措施，并進行檢查落實，總結反饋。該項目計劃半年時間完成。具體改進計劃表詳見附表1附表1：提高老年患者靜脈穿刺成功率持續(xù)改進計劃表月份質量改進內(nèi)容7月組建CQI團隊，制定計劃7-8月收集資料，分析問題，提出改進措施，制定預期目標9-10月落實整改措施11月復查總結，找出存在問題，改進措施12月效果評價，總結(二)收集、分析資料1.回顧173例穿刺失敗的病例，穿刺失?。何催M血管87例，穿破血管12例，針頭滑脫15例，輸液過程中針頭滑脫48例，腫脹11例。一次失敗121例，二次以上52例。2.分析穿刺失敗的原因并查閱文獻，主要原因如下：（1）護士因素①人員結構：工作一年內(nèi)護士30%，其中年輕入科3個月內(nèi)護士20%，2-5年內(nèi)護士45%，5年以上護士25%。護士缺乏老年患者靜脈穿刺的相關知識。②護士穿刺技術不熟練，血管選擇不當，操作過程手法不正確，如：進針角度選擇不恰當?shù)?。③護士關于輸液的宣教不到位，導致輸液過程中發(fā)生腫脹要重新穿刺。④拔針方法、按壓手法不正確，造成皮下瘀血，影響再次穿刺。⑤心理因素老年科患者血管穿刺困難大，年輕護士穿刺時緊張、膽怯，或老護士個性倔強不服輸，固執(zhí)的一針又一針地扎。（2）患者因素①血管因素老年人皮膚組織松馳，皮下脂肪薄，血管硬化，彈性差，脆性增大，凝血功能差，加上老年患者接受靜脈穿刺次數(shù)較多、血管修復能力降低，血管壁因增生而成條索狀。血管穿刺困難，不易固定，回血慢，拔針后易有淤斑。②患者合作程度部分患者因反復靜脈輸液治療對穿刺存在害怕緊張心理，對疼痛耐受力不同，產(chǎn)生不配合甚至抵觸情緒行為。還有“久病成醫(yī)指導型”患者對護士宣教的措施執(zhí)行依從性欠佳。③疾病因素老年患者靜脈閉塞，肢體水腫，慢性病長期接受靜脈用藥或輸入對血管有刺激的藥物。（3）穿刺工具因素：穿刺針頭型號、材質不適當。（4）環(huán)境因素：光線不足，病房環(huán)境不整潔、溫濕度不適宜。（三）制定預期目標六個月內(nèi)提高護士對老年患者靜脈穿刺成功率達95%以上，減少輸液外滲，提高患者滿意度。（四）改進計劃1.每周舉辦老年患者的靜脈特點，穿刺工具的選擇，穿刺的技巧，固定的方法及選擇有效的拔針方法等培訓講座1次，每周早會提問2次，每天2.護士長和帶教組長實地指導，每天抽查。3.每月召開會議，適時評價與反饋以促進各位護士提高認識，提高護理技術水平，增加患者滿意度。4.對穿刺環(huán)境及工具進行梳理，由此帶來對靜脈穿刺成功的影響降為最低。5.每月舉辦患者教育講座，發(fā)放宣教資料等，使患者理解配合。6.落實獎懲措施，與績效掛鉤。（五）落實改進措施1.7月份全科護士集中討論分析173例老年患者穿刺失敗的原因。2.設計以老年患者靜脈輸液前血管的評估、穿刺工具的選擇、操作的方法及護士的心理素質解析為培訓主題，以《靜療規(guī)范》、《老年護理學》為指導叢書，作為近期專科培訓內(nèi)容，組織護士進行靜脈穿刺技巧專題講座(附3課件)，每周五組織學習，一月內(nèi)完成學習內(nèi)容并不斷強化培訓。并將資料(附4資料)放在護士站，便于隨時查閱。3.科室購置示教穿刺肢體(附5圖片)，新護士入科后帶教老師指導練習，每周五次，每次十針。4.實行新護士“百針計劃”。5.每月護士會請老護士分析總結，分享各種情況下靜脈輸液穿刺成功、正確進行固定、拔針按壓的經(jīng)驗。指導年輕護士排除患者干擾，保持穩(wěn)定的心態(tài)，增強信心。6.副組長定時查看護士的靜脈輸液操作，對于不規(guī)范，穿刺方法、部位不得當?shù)募皶r糾偏。以促進護士合理選擇靜脈穿刺部位，選擇合適的穿刺工具，掌握恰當?shù)拇┐谭椒ā?.組長每周檢查護士靜脈穿刺的情況和患者的配合程度。8.做好患者的心理護理。9.構建一個安靜有序溫濕度適宜光線明亮的穿刺環(huán)境。10.對新入科護士進行老年患者靜脈穿刺準入制度(附6制度)。11.輸液時間長，輪流量較多、輸入刺激性強的藥液的患者，意識不清者，選擇淺靜脈留置針或PICC導管。12.出院患者發(fā)放滿意度調查表（六）復查、總結1.病房安靜、溫濕度適宜（溫度20℃、濕度50%）、光線明亮。2.以調查表調查CQI后老年患者靜脈穿刺的配合度。85%患者表示積極配合靜脈穿刺工作。3.采用試卷對護士進行理論考核(附7試卷)，包括老年患者的血管特點、選擇正確的穿刺部位和方法、如何減少輸液后的外滲、靜脈輸液治療的相關理論等，80分為合格分，CQI組員合格分為90分。護士掌握如何提高老年人靜脈穿刺成功率相關知識達95%以上。4.新入科護士知曉老年患者血管的特點達95%。5.已選擇5.5號頭皮針作為穿刺工具[1]。5.5號頭皮針穿刺率100%，40%的患者選擇了淺靜脈留置針。6.抽查5名護士固定及拔針方法，均符合要求，抽查10名患者靜脈穿刺處無瘀斑。7.收集11月份1517例老年患者行靜脈輸液的情況，共穿刺失敗73例，穿刺失敗率4.81%，一次穿刺失敗率3.25%，無兩次以上穿刺失敗，輸液過程中腫脹率0.53%，針頭滑脫率1.03%。CQI前后靜脈穿刺失敗原因分析比較（見表1），穿刺成功率95.19%，CQI前后比較（見表2），患者對護士的技術滿意度90.1%，CQI前后比較（見表3）。表1：CQI前后老年患者靜脈穿刺失敗原因分析比較時間例數(shù)失敗例數(shù)失敗原因病人因素護士因素穿刺工具環(huán)境因素CQI前12881736285188CQI后151773353800X213.1127.8521.347.39P值<0.01<0.01<0.01<0.01表2：CQI前后老年患者靜脈穿刺成功率比較時間例數(shù)一次成功成功率（%）CQI前1288111586.57CQI后1517144495.19X264.684.48P值﹤0.01﹤0.05表3：CQI前后病人對護士技術滿意度比較時間月出院病人數(shù)技術滿意度（%）CQI前10575.2CQI后9790.1X27.74P值﹤0.01分析4.81%穿刺不成功、10%不滿意的原因（七）進一步的整改措施1.CQI小組定期開會，反饋存在問題，查閱文獻，討論進一步改進措施。2.進一步收集資料，改良穿刺技術，采用穿刺技巧比如：⑴調節(jié)器的位置：盡量越靠近茂菲式滴管越好，這樣回血更快【2】；⑵止血帶的扎法：采用雙止血帶結扎法，在穿刺點20cm處扎止血帶，待15s后再在10cm處扎另一根止血帶，囑患者握拳，可看到靜脈血管凸顯于皮膚表面，從而明顯改善血管充盈度，提高穿刺成功率。研究表明，扎止血帶40s～120s進行靜脈穿刺為最佳時間[][3]。3.注重對患者病情的全面評估，分析疾病原因導致血管難以暴露的因素，結合患者實際情況，掌握進一步的穿刺方法，如：PICC。（八）小結應用PDCA進行持續(xù)質量改進，結合病房里老年患者的靜脈輸液狀況常態(tài)下進行培訓，科室備有各種相關學習材料，有效進行老年患者靜脈穿刺，提高工作效率。每月召開CQI小組成員會議，討論分析穿刺失敗原因，落實個性化的改進措施，檢查評價效果，總結經(jīng)驗，有助于提高老年人靜脈穿刺成功率，提高老年患者對護士技術水平的滿意度，達到質量持續(xù)改進。隨著新護士的加