2020年肺栓塞(課件)

肺栓塞.要點Dr.Feng1定義·肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一

組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜

合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。·肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈

或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨

床病理生理特征?！TE是最常見PE?！?/p>

可導(dǎo)肺心病.·

15%發(fā)生梗死·深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)·西方：0.5

%·

中國：少見病，原因：診斷手段高危人群：·1

重大手術(shù)后。(搭橋)·

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)·

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)·4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)?！?/p>

5長期臥床不起?！?/p>

6妊娠和產(chǎn)后?！?/p>

7其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理·50~90%來源于下肢深靜脈·

多部位多見·栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病·神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓臨床癥狀·

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

·

1、呼吸困難；·2、胸痛；·

3、暈厥；·

4、煩躁·

5、咯血；·6、咳嗽；體征：·一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；·

二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。·三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)>1cm以上，髕骨上15cm,

下

10cm)

局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：·

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg/1);

PaO?

下

降

?！ざ?、x

光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻

塞遠端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)?！と?、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏。肺型P波

，SI,QlIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽

性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周

后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。·四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；

·五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；

·六、核磁共振(MRI):可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞?！?/p>

七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)

掃描：目前常用的無創(chuàng)

性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌

注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。對亞段以上的病

變的陽性率>95%。

V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為·

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V

/Q

不匹配);·

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或

是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常?！ぐ?、肺動脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最可靠的方法，

可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性，主要用于：·

1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；·2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。·九、下肢深靜脈檢查：·

1、血管超聲多普勒檢查；·2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。診斷·一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓

塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE·1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用

原有的心肺疾病所解釋?！?.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征(呼吸困難，

胸痛，咯血)?！?.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、

昏厥或心律紊亂。·4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，

或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性?！ざ梢傻牟∪俗鬟M一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂PE者，應(yīng)

爭取進一步做肺動脈造影?！と⑿枰c急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等

疾病鑒別?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊?伴低血壓或休克)是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否

是超聲心動圖右心負荷

增強CT檢查不增加

增加

→

具備增強CT檢查條件

陽性

陰性且病情穩(wěn)定圖

1

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程

CT:計算機體層攝影術(shù)肺栓塞.要點

14尋找其缺乏其他檢查按肺栓塞

尋找其他原因或病情不穩(wěn)定治療考慮

他原因溶栓或血栓切除圖

2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程

CT:計算機體層攝影術(shù)肺栓塞.要點

15低度或中度可能D-二聚體陰性

陽性*

不治療

增強CT無肺栓塞

有肺栓塞不治療

治療高度可能增強CT無肺栓塞

有肺栓塞不治療或治療進一步尋找其他原因可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評估肺栓塞臨床可能性注：*:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥**:心型脂

肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認。CT:計算機體

層攝影術(shù)。1mmHg=0.133kPa肺栓塞.要點

16右心功能不全心肌損傷標(biāo)志物超聲心動圖示右心擴大，運動減弱或壓力負荷

過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大B型利鈉肽或氨基端腦鈉素原升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心臟肌鈣蛋白T或I陽性*臨床特征

休克、低血壓*表1急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)早期死亡風(fēng)險

臨床表現(xiàn)休

)

損傷

推薦治療高危(>15%)+溶栓或栓子切除術(shù)中危(3%-15%)十十住院治療住院治療住院治療低危((1%)早期出院或院外治療室壓功分低血心險克或危注：:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌報傷情況。+:有-無肺栓塞.要點表2根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險的危險分層鑒別診斷一、冠心病

二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型·一、急性肺血栓栓塞癥·

1、大面積PTE:休克、低血壓

·2、非大面積PTE:·二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓

·

1、肺動脈高壓·2、肺心病急性肺栓塞的治療·一、急救措施·1.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給

止痛劑、鎮(zhèn)靜劑?！?.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)·3.防治休克?！?.

改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插

管人工通氣?！ざ?、溶栓治療·

1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)·2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血·3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。·

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：·主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。(2)要監(jiān)測血小板，D-

二聚休，凝血酶原時間(PT),

全血凝固

時間(ACT),活化的部分疑血活酶時間APTT。(3)如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可

補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。·5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：·

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

萬u/kg溶于0.9%

N.S100ml或

5

%GS100ml中

，2小時

內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU,30min;

后10萬IU/h,

連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100

mg溶于0.9%

N.S10

0ml或

5

%GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。

同時應(yīng)用肝素。·三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT,當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，

給予抗凝治療?！?/p>

常用抗凝藥有肝素；