急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層急診快速診療指南課件

急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層急診快速診療指南

ACS1ACS的診治規(guī)范流程2ACS的診斷3風(fēng)險評估4院內(nèi)急診處理5總結(jié)和展望2急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA),其中NSTEMI與UA合稱非T段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)。ACS病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死(AMI)病死率為66.62/10萬，城市地區(qū)為51.45/10萬。3目前，絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ACS患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間、規(guī)范并及時更新國內(nèi)ACS的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、中華電子音像出版社，參考《2015年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》和2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南4中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016年4月第25卷第4期ChinJEmergMed,April2016.Vol.25,No.4·397··標(biāo)準(zhǔn)與指南·急性冠脈綜合征急診快速診療指南中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會通信作者：于學(xué)忠，Email:yx@;張新超，F(xiàn)mail:xinchaoz@163.com;朱華棟，F(xiàn)mail:zhuhuadong1970@126.oomD01:10.3760/ema.j.issn.1671-0282.2016.04.002EmergencyrapiddiagnosisandtreatmentofguidelinesacutecoromarysyndromeFmergenyMalicalErundhgfChicseMalcalDoctarAsaciatan,CardiousculurEpidemiolgyBunchogfOhineeMslianlAsocatan,LabarataryMedaneBranchgfChinesedialAsoeialinCarespandingauthor:YuMuczhong,Email:y@medmailcam.cn;ZhangXinchao,Email:sinchaac@163.com;ZhuHudong.Email:zhuhanandang19700126.cam像出版社，參考《2015年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)非ST段拾高型急性冠脈綜合征管理指南》和2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會《急性ST段拾高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。1ACS的診治規(guī)范流程ACS患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及(或)目擊者呼叫院前急教體系、或是胸痛患者首診于急診1o,hh急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段拾高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA),其中NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)。ACS的發(fā)病率在我國逐年增加，《中國心血管病報告2014》顯示，全國有心肌梗死患者250萬；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死(AMI)病死率為66.62/10萬，城市地區(qū)為51.45/10萬。目前，絕大多數(shù)ACS思者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短A05患者從首客醫(yī)療接觸到給療的時間，規(guī)范并及1.ACS的診治規(guī)范流程

ACS患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及(或)目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療(圖1)。6癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸(FMC)v1.評估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定2.詢問病史，體格檢查3.10min內(nèi)完成第一份心電圖4.進(jìn)行肌鈣蛋白或CK-MB檢查初診(或擬診)為ACS1.心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈通道，對癥處理2.完善相關(guān)檢查：心臟損傷與功能標(biāo)記物、血生化、D-二聚體與凝血功能、肝腎功能等3.藥物治療；抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物等STEMINSTE-ACSPCI醫(yī)院直接PCI(FMC至PCI時間<90min)不成功轉(zhuǎn)PCI醫(yī)院業(yè)補(bǔ)救性Pa非PCI醫(yī)院是[評估風(fēng)險，預(yù)計FMC至PCI時間<120mln,可轉(zhuǎn)運至PC醫(yī)院否中危*72h內(nèi)介入治療·參見表12成功3～24h內(nèi)行冠狀動脈造影和血運重建治療低危*無創(chuàng)檢查與評估極高危*2h內(nèi)j介入治療高危24h內(nèi)介入治療靜脈溶栓(最好在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實施)圖1ACS診治流程

若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標(biāo)記物(BNP或NT-proBNP)、D-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。82.ACS的診斷心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的cTnI/T稱為高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)。推薦首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高(陰性),應(yīng)間隔1-2h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%,應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3-6h后重復(fù)檢查在AMI早期cTn(hs-cTn)升高階段，CK-MB對于判斷再梗死有益。STEMI患者的心電圖有特殊診斷價值。92.ACS的診斷①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高[V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV(<40歲男性)、≥0.2mV(≥40歲男性)或≥0.15mV(女性),其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV伴或不伴病理性Q波、R波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期T波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表1、表2。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。10建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢現(xiàn)、心電圖和實金室檢查，作出初始診斷并進(jìn)最初短期的缺血L忙和出血L-性風(fēng)險分層心電圖建議患者就診(或FMC)后10min內(nèi)行標(biāo)12導(dǎo)DE甚或18導(dǎo)取E心電圖檢查，并動態(tài)訪記錄，有務(wù)件者行-心電監(jiān)護(hù)生物標(biāo)記物●建議行高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)或肌鈣蛋(cTn)檢測作為診斷AMI的生物標(biāo)記物，60min內(nèi)獲得結(jié)果；有務(wù)件者可行床旁快速測(POCI方法),在20min內(nèi)獲得結(jié)果如不檢測cTn,肌幾酸激酶同工(GK-MB)質(zhì)量檢測可作為替代●建議動態(tài)檢測cTn(hs-cTn),直至明確臨診斷，后視病情減少檢測頻率同時查驗CK-MB、BNP或NT-proBNP等有于床診違和評價病情推薦意見建議分類證及據(jù)另發(fā)行準(zhǔn)視白在檢床助表1AGS診析方法推薦ACABIIII11影像學(xué)檢查●建議行超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運動與功能，同時具有確診或鑒別診斷意義●如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS,建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一步考慮是否行有創(chuàng)檢查[4-5●如果cTn(hs-cTn)和/或心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑ACS,建議行多排螺旋計算機(jī)斷層掃描(MDCT)冠脈造影檢查[6]IIⅡaACA12cTn>99h正常參考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN,心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情STEMI況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常cTn>99thULN或CK-MB>99thULN,并同時伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新NSTEMI發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓UA低或T波低平、倒置，少見ST段抬高(變異性心絞痛)ACS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)表2ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)3風(fēng)險評估(1)STEMI:風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、KillipIⅡ~IV級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI危險分層提供重要信息。143風(fēng)險評估(2)NSTEMI:可使用確定的風(fēng)險評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估(I,B)。①缺血風(fēng)險：GRACE評分(表3)對入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。

②出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的ACS患者，CRUSADE評分(表4)的應(yīng)用價值較高。15年齡得分心率得分收縮壓得分肌酐(歲)(次/min)mmHg)(mg/d)得分得分危險因素得分分級<300<500<80580~0.391I0入院時心臟驟停3930~39850~69340~492570~89980~99100~119530.4~0.794430.8~1.197Ⅱ20心電圖ST段改變28Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450~594190~10915120~139341.2~1.5910N5960~6958110~14924140~159241.6~1.991370~7975150~19938160~199102.0~3.992180~8991≥20046≥2000≥428表3NSTE-ACS患者的GRACE評分評估Killp16危險因素積分危險因素積分基肌線血細(xì)胞容積(%)<31.031.0～33.934.0～36.937.0～39.9≥40.0酐清除率(ml/min)≤1516～3031～6061～9091～120>120收縮壓(mmHg)≤9091～100101～120121～180181～200≥2019732039352817701085135性別男性女性糖尿病否是心率(次/min)≤7071～8081～9091～100101～110111～120≥121心力衰竭體征外周血管疾病或卒中否是08060136810110706表4CRUSADE出血風(fēng)險評估否是

4院內(nèi)急診處理(1)抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表5-7。18建議所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿司匹林負(fù)荷量300mg,繼以100mg/d長期維持建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑至少12個月，除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證P2Y12受體抑制劑建議首選替格瑞洛(180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d),因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響[13-15];不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡格雷(300～600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d)對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑[16]在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑[17]建議證據(jù)推薦意見級別

IIIIⅡb

分類表5ACS患者抗血小板治療建議AABBB確診為ACS時應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血風(fēng)險建議對于接受溶栓治療的患者，至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)[18]建議靜脈推注普通肝素(70～100U/kg),維持活化凝血時間(ACT)250～300s;或皮下注射低分子肝素(2次/d)建議對于NSTE-ACS患者，使用磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg,1次/d,皮下注射)[18-19],因其具有良好的藥效和安全性表6ACS患者抗凝治療建議

建議證據(jù)

分類級別

建議擬行PCI的患者，靜脈推注比伐蘆定0.75mg/kg,繼而1.75mg/(kg·h)靜脈滴注維持4ⅡaAh(合用或不合用替羅非班)[20]IIIIBABB推薦意見建議如無β-受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β-受體阻滯劑[21-231建議對于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用β-受體阻滯劑建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫建議患者收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>309%、嚴(yán)重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯類藥物建議所有無ACEI禁忌證的患者均可服用ACEI長期治療建議不能而耐受ACEI者用ARB替代建議所有無他汀類藥物禁忌證的患者人院后盡早開始他汀類藥物治療[24-261表7ACS患者的抗缺血和其他治療建議不薦STEMI患者使用短效二氫比啶類鈣拮抗劑。ⅢCIaIⅢIIIBBBCABA建議分類證據(jù)級別推薦意見(2)溶栓治療

①STEMI患者的溶栓治療，見表8-12。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI-ACS患者的溶栓治療：不推薦NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療22推薦意見建議分類證據(jù)級別對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，建議有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療[27-28]ⅡaA發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min,建議無禁忌證者宜溶栓治療[29-33]發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2IA個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV,或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，建議溶栓治療是合理的ⅡaC擬行直接PCI前不推薦溶栓治療[34-35]ⅢAST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不建議溶栓治療ⅢBSTEMI發(fā)病超過12h,癥狀已緩解或消失的患者不建議溶栓治療ⅢC表8STEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見年齡≥75歲3個月前有缺血性卒中創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇3周內(nèi)接受過大手術(shù)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺妊娠不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變活動性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物(INR越高，出血風(fēng)險越大)既往腦出血史已知腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4～5h內(nèi)急性缺血性卒中)可疑主動脈夾層活動性出血或出血性傾向(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)嚴(yán)重頭、面部創(chuàng)傷2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)嚴(yán)重未控制的高血壓(收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg),對緊急治療無反應(yīng)表9STEMI患者溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證單次給藥30～50mg,5～10s彈丸式靜脈注射1000萬U(18mg)緩慢靜脈注射(2min以上),間隔30min同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥溶栓前先給普通肝素60U/kg(最大量4000U)靜脈注射，溶栓結(jié)束后以12U/(kg-h)的速度靜脈滴注維持至少48h,監(jiān)測APTT,控制在對照值的1.5～2倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，1次/12h,連用3～5d對于癥狀發(fā)生6h以內(nèi)的患者，采取90min加速給藥法：先靜脈推注15mg,繼而30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(最大劑量不超過50mg),其后60min內(nèi)再給予0.5mg/kg(最大劑量不超過35mg)靜脈滴注至3h滴完，最大劑量為100mg。體質(zhì)量在65kg以下的患者，給藥總劑量不超過1.5mg/kg?？鼓委焻⒄杖鹛嫫彰阜桨?50萬U溶于100mL.生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴注20mg溶于10mL生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90mL生理鹽水，30min內(nèi)青靜脈滴完替奈普酶瑞替普酶阿替普酶尿激酶每重組人尿原溶栓劑用法對于癥狀發(fā)先靜脈推注生6～1210mg,h內(nèi)的患者，余量每30min采取3h靜脈滴給藥法：注10mg,表10常用溶栓藥物的種類與用法表11溶栓療效的評估血管再通的間接判定指標(biāo)●60~90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%●cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前到14h內(nèi)●2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解●2~3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早(24h內(nèi))送至PCI中心[29,36-37]IA建議溶栓成功3～24h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運重建[29,36,38]IA溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建[39]IA建議對溶栓治療失敗患者行急診補(bǔ)救性PCI[38,40]溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)IA定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時，建議行急診PCI[40]IA表12溶栓后PCI建議證據(jù)分類級別溶栓后PCI(3)PCI治療①STEMI患者的PCI:見表13。28發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出IA現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(不受發(fā)病IB時間限制)發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性IC缺血證據(jù)對因就診延遲(發(fā)病后12～48h)并具有臨床和(或)心電圖缺血證據(jù)的患者行直接PCI表13STEMI患者PCI治療[3,41]建議證據(jù)分類級別推薦意見ⅡaB②NSTE-ACS的PCI:準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊?。對于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策略(表14)。30極高危缺血患者，包括：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；③心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；④急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑤再發(fā)ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段拾高。建議行緊急冠狀動脈造影(<2h)工1C高危缺血患者，包括：①cTn動態(tài)改變；②ST段或T波動態(tài)演變(有或無癥狀);③GRACE評分>IA140分。建議早期介入策略(<24h)[42-43]中危缺血患者，包括：①糖尿??；②腎功能不全，估算腎小球濾過率(eGFR)<60mL/(min-1.73m2);③左心室功能下降(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心IA絞痛：⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療：⑦GRACE評分>109但<140分；⑧無創(chuàng)檢查時反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略各(<72h)對無癥狀的低?；颊?，建議先行非侵入性檢查(如無創(chuàng)負(fù)荷試驗、心臟超聲等),尋找缺血證據(jù)，I再決定是否采用介人策略表14NSTE-ACS侵入性評估和血運重建[2]推薦意見證級據(jù)別議類建分ASTEMI患者心源性休克的處理心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為[5～15ug/(kg·min)],必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺[3～10ug/(kg·min。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。STEMI患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表16。32推薦意見建議分類證據(jù)級別急診血運重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的IB遠(yuǎn)期預(yù)后[50-51]不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療[52]IB血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，但對遠(yuǎn)期的作用尚有爭論[33]表16STEMI患者心源性休克的急診血運重建治療建議ⅡbB急性肺栓塞診治中國專家共識34肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE):是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。35概念深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE,為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。36概念強(qiáng)易患因素(相對危險度OR大于10,S):重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素(OR2-9,M):膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素(OR小于2,W):妊娠、臥床大于3天、久坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。37易患因素缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀臨床癥狀38胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致39%中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀39血氣分析：無特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。>DD2:陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要在于排除肺栓塞，而對確診無益。>心電圖：無特異性。V1-4、IⅡ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SIQIITIII,不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速(占40%),房性心律失常尤其心房顫動也較多見。40輔助檢查·超聲心動圖直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運動幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動脈干增寬等。輔助檢查41胸片>CT肺動脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動脈造影肺動脈造影>下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查42對懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.臨床可能性評估2.初始危險分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞；如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級選擇檢查手段明確診斷診斷43項目原始版(分)簡化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞31注：臨床可能性根據(jù)各項得分總和推算；三分類法(簡化版不推薦三分類法)中總分0～1分為低度可能，2～6分為中度可能，≥7為高度可能；二分類法中，對于原始版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性小、≥5分為可能，對于簡化版評分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成表1急性肺栓塞臨床可能性評估的Wells評分標(biāo)準(zhǔn)44虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分圖1可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖是否可耐受CT肺動脈造影或患者穩(wěn)定否沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定行超聲心動圖檢查是否存在右心室超負(fù)荷否急性肺栓塞特異性治療直接再灌注尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因行CT肺動脈造影陽性陰性尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞是否可立即行CT肺動脈造影是是是否45不治療治療不治療或進(jìn)一步檢查治療圖2可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖CT肺動脈造影陰性陽性排除診斷確診急性肺栓塞不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞評估急性肺栓塞的可能性(臨床判斷或預(yù)測評分)D-二聚體檢查陽性CT肺動脈造影陽性陰性陰性二臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小排除診斷確診急性肺栓塞臨床概率為高或急性肺栓塞可能性大46迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),或其簡化版本(sPESl)。原始版PESI較繁瑣，本共識建議采用簡化版，即sPESI治療47項目原始版本(分)簡化版本(分)年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1(若年齡>80歲)男性10一腫瘤301慢性心力衰竭慢性肺部疾病10101脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸頻率>30次/min20

體溫<36℃20精神狀態(tài)改變60動脈血氧飽和度<90%201注：原始版本評分中，總分≤65分為I級，66～85分為Ⅱ級，86～105分為Ⅲ級，106～125分為IV級，>125分為V級；危險度分層：原始版本評分I~Ⅱ級或簡化版本評分0分為低危，原始版本評分Ⅲ~IV級或簡化版本評分≥1分為中危，原始版本評分V級為高危；簡化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評為1分；1mmHg=0.133kPa表3肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)及其簡化版本(sPESI)的評分標(biāo)準(zhǔn)48進(jìn)一步危險分層右心室形態(tài)與功能雙陽性血肌鈣蛋白單陽性或雙陰性高危中高危中低危本共識推薦的非高危急性肺栓塞的診斷策略確診評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI中危低危PESI:肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)，sPESI:簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)圖3基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略本共識推薦的高危急性肺栓塞的診斷策略確診臨床疑診急性肺栓塞是否伴有休克或持續(xù)性低血壓抗凝，監(jiān)測，補(bǔ)救性再灌注治療PESI分級Ⅲ~IV或sPESI≥1直接再灌注治療住院，抗凝治療PESI分級I~Ⅱ或sPESI=0早期出院家庭治療是否主動脈夾層的診斷及治療50高血壓及動脈硬化基礎(chǔ)上，動脈內(nèi)膜撕裂、血液進(jìn)入血管壁內(nèi)形成血腫主動脈夾層51病因和病理生理學(xué)典型AD:病理改變：⑩中層囊性壞死⑩內(nèi)膜撕裂"病理學(xué)特點：⑩內(nèi)膜撕裂⑩真假“雙腔”,存在交通⑩遠(yuǎn)段同時存在再破口·病因：仍不明確⑩高血壓(>70%患者)⑩遺傳因素：Marfan綜合征0醫(yī)源性以及外傷⑩主動脈瓣狹窄等52DeBakey分型I型：累及升主動脈、不同程度降主動脈和腹主動脈IⅡ型：僅累及升主動脈Ⅲ型：累及降主動脈和不同程度腹主動脈分型53Stanford分型——應(yīng)用更廣泛A型：累及升主動脈者，預(yù)后差，應(yīng)盡早手術(shù)治療。B型：僅累及降主動脈者，預(yù)后相對好于A型，但手術(shù)效果差，應(yīng)積極進(jìn)行介入治療或采取保守治療。54

急性期：<2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周分期55