肺和胸膜檢查 聽診

肺和胸膜檢查（聽診）匯報人：WPS肺和胸膜檢查聽診聽診時受檢者取坐位或臥位，聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。聽診前胸部時沿鎖骨中線和腋前線；聽診側(cè)胸部時沿腋中線和腋后線；聽診背部時沿肩胛線，自上至下逐一肋間進行，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。受檢者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音正常呼吸音（normalbreathsound）有以下幾種。1.?氣管呼吸音（trachealbreathsound）2.?支氣管呼吸音（bronchialbreathsound）3.

支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）4.?肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音1.?氣管呼吸音（trachealbreathsound）是空氣進出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調(diào)吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及。因不說明臨床上任何問題，一般不予評價。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音2.?支氣管呼吸音（bronchialbreathsound）為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響，該呼吸音強而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短，因吸氣為主動運動，吸氣時聲門增寬，進氣較快；而呼氣為被動運動，聲門較窄，出氣較慢。且呼氣音較吸氣音強而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)亦漸降低。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音3.支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼氣相大致相同。正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音時，均屬異常情況，提示有病變存在。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音4.?肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）是由于空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果。吸氣時氣流經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙冢@種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音4.?肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。其音調(diào)相對較低。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長，此系由于吸氣為主動運動，單位時間內(nèi)吸入肺泡的空氣流量較大，氣流速度較快，肺泡維持緊張的時間較長。反之，呼氣時音響較弱，音調(diào)較低，時相較短，此系由于呼氣為被動運動，呼出的氣體流量逐漸減少，氣流速度減慢，肺泡亦隨之轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)所致。一般在呼氣終止前呼氣聲即先消失，實際上此并非呼氣動作比吸氣短，而是呼氣末氣流量太小，未能聽及其呼氣聲而已。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音4.?肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）正常人肺泡呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。男性肺泡呼吸音較女性為強，因男性呼吸運動的力量較強，且胸壁皮下脂肪較少。兒童的肺泡呼吸音較老年人強，因兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，老年人的肺泡彈性則較差。肺泡組織較多、胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。此外，矮胖體型者肺泡呼吸音亦較瘦長者為弱。肺和胸膜檢查聽診（一）?正常呼吸音4.?肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸∶呼1∶11∶31∶13∶1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，伴管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野四種正常呼吸音特征的比較肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

異常呼吸音（abnormalbreathsound）有以下幾種。1.?異常肺泡呼吸音2.?異常支氣管呼吸音3.?異常支氣管肺泡呼吸音肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

1.?異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)?？稍诰植浚瑔蝹?cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹和膈肌升高等；③支氣管阻塞，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹腔積液、腹部巨大腫瘤等。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

1.?異常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強：雙側(cè)肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運動增強，如貧血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強，見于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

1.?異常肺泡呼吸音（3）呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增加，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺疾病等，均可引起呼氣音延長。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

1.?異常肺泡呼吸音（4）斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音（cogwheelbreathsound），常見于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關(guān)，應(yīng)予鑒別。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

1.?異常肺泡呼吸音（5）粗糙性呼吸音：為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音見于支氣管或肺部炎癥的早期。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

2.?異常支氣管呼吸音

如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起。（1）肺組織實變（2）肺內(nèi)大空腔（3）壓迫性肺不張肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

2.?異常支氣管呼吸音（1）肺組織實變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分，傳至體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實變的范圍越大、越淺，其聲音越強，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實變期。其支氣管呼吸音強而高調(diào)，而且近耳。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

2.?異常支氣管呼吸音（2）肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實變存在時，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽到清晰的支氣管呼吸音常見于肺膿腫或空洞性肺結(jié)核的病人。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

2.?異常支氣管呼吸音（3）壓迫性肺不張：胸腔積液時，壓迫肺臟，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，但強度較弱而且遙遠。肺和胸膜檢查聽診（二）?異常呼吸音

3.?異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音，稱為異常支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音啰音（crackles，rales）是呼吸音以外的附加音（adventitioussound），該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為下列幾種。1.?濕啰音（moistcrackles）2.?干啰音（wheezes，rhonchi）肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubblesound）?；蛘J(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）（1）濕啰音的特點：濕啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小濕啰音可同時存在咳嗽后可減輕或消失。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）（2）濕啰音的分類1）按啰音的音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種。①響亮性濕啰音：啰音響亮，是由于周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)，如實變，或因空洞共鳴作用的結(jié)果，見于肺炎、肺膿腫或空洞性肺結(jié)核。如空洞內(nèi)壁光滑，響亮性濕啰音還可帶有金屬調(diào)；②非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中聲波逐漸減弱，聽診時感覺遙遠。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）（2）濕啰音的分類2）按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。①粗濕啰音（coarsecrackles）：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；杳曰驗l死的病人因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時不用聽診器亦可聽到，稱為痰鳴。②中濕啰音（mediumcrackles）：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎、支氣管肺炎等。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）（2）濕啰音的分類2）按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。③細(xì)濕啰音（finecrackles）：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化病人吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，其音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音，稱為Velcro啰音。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）（2）濕啰音的分類2）按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。④捻發(fā)音（crepitus）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。此系細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細(xì)小爆裂音。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老年人或長期臥床的病人，于肺底亦可聽及捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失，一般無臨床意義。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音1.?濕啰音（moistcrackles）

不同部位濕啰音的意義：肺部局限性濕啰音，僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴張等。兩側(cè)肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音2.?干啰音（wheezes，rhonchi）系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)包括炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音2.?干啰音（wheezes，rhonchi）（1）干啰音的特點：干啰音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，頻率為300～500Hz。持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯干啰音的強度和性質(zhì)易改變，部位易變換。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器亦可聽及，稱為喘鳴。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音2.?干啰音（wheezes，rhonchi）（2）干啰音的分類：根據(jù)音調(diào)的高低可分為高調(diào)和低調(diào)兩種。①高調(diào)干啰音（sibilantwheezes）：又稱哨笛音。音調(diào)高，頻率可達500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性。用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。②低調(diào)干啰音（sonorouswheezes）：又稱鼾音。音調(diào)低，頻率為100～200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，多發(fā)生于氣管或主支氣管。肺和胸膜檢查聽診（三）?啰音2.?干啰音（wheezes，rhonchi）不同部位干啰音的意義：發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。局限性干啰音，是局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤等。肺和胸膜檢查聽診（四）?語音共振語音共振（vocalresonance）的產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同。方法：囑病人用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，用聽診器聽及。正常情況下聽到的語音共振言詞并非響亮清晰，音節(jié)亦含糊難辨。語音共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底則較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及慢性阻塞性肺疾病等疾病。肺和胸膜檢查聽診（四）?語音共振在病理情況下，語音共振的性質(zhì)發(fā)生變化，根據(jù)聽診音的差異可分為以下幾種。1.?支氣管語音（bronchophony）2.?胸語音（pectoriloquy）3.

羊鳴音（egophony）4.?耳語音（whispered）肺和胸膜檢查聽診（四）?語音共振1.?支氣管語音（bronchophony）為語音共振的強度和清晰度均增加，常同時伴有語音震顫增強、叩診濁音和病理性支氣管呼吸音見于肺實變的病人。2.?胸語音（pectoriloquy）是一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及。見于大范圍的肺實變區(qū)域。有時在支氣管語音尚未出現(xiàn)之前，即可查出。肺和胸