護(hù)士護(hù)理記錄管理制度

護(hù)士護(hù)理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了規(guī)范護(hù)士的護(hù)理記錄工作，確?；颊甙踩唾|(zhì)量護(hù)理，提高醫(yī)院的服務(wù)水平，訂立本制度。本制度依據(jù)《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院的管理要求和實(shí)際情況。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體護(hù)士的護(hù)理記錄工作。第三條定義護(hù)理記錄：護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者情況、護(hù)理措施等進(jìn)行記錄的行為和記錄內(nèi)容。護(hù)士：指具有相應(yīng)護(hù)理資格證書(shū)、并在醫(yī)院從事護(hù)理工作的醫(yī)務(wù)人員。第二章護(hù)理記錄的目的與原則第四條目的護(hù)理記錄的目的在于準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、護(hù)理措施和效果，為醫(yī)生供應(yīng)參考依據(jù)，保障患者的權(quán)益和醫(yī)療安全。第五條原則規(guī)范性原則：護(hù)理記錄必需遵守醫(yī)院訂立的護(hù)理規(guī)范，確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。完整性原則：護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)全面、完整地反映患者的病情和護(hù)理情況，不得遺漏緊要信息?？勺x性原則：護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的書(shū)寫(xiě)方式，字跡清楚，確保記錄的可讀性。時(shí)效性原則：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)完成，不能拖延，確保醫(yī)生能夠及時(shí)取得護(hù)理信息。保密性原則：護(hù)理記錄必需保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息安全，嚴(yán)禁將護(hù)理記錄外傳或以任何形式泄露。第三章護(hù)理記錄的內(nèi)容和要求第六條內(nèi)容的要求基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本個(gè)人信息。入院情況：記錄患者入院病情、主訴、既往史等相關(guān)信息。護(hù)理察看：認(rèn)真記錄護(hù)理人員對(duì)患者身體情形、生命體征、疼痛評(píng)估等進(jìn)行的察看和評(píng)估。護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄護(hù)理人員執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施、用藥、療效察看等情況。護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施的效果，包含患者病情改善情況、疼痛減輕情況等。護(hù)理交班：記錄護(hù)理人員之間的交班信息，包含緊要察看和護(hù)理事項(xiàng)等。第七條要求護(hù)理記錄應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范，確保記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。護(hù)理記錄應(yīng)遵從時(shí)間次序，記錄的次序要清楚明白，便于查閱和理解。護(hù)理記錄應(yīng)詳實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，不得有主觀臆斷和夸大內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)，包含記錄的日期、時(shí)間、護(hù)理人員姓名等。護(hù)理記錄應(yīng)保管完整，不得有劃改和涂改現(xiàn)象，如有誤記錄應(yīng)及時(shí)更正并注明更正原因。護(hù)理記錄應(yīng)定期歸檔，醫(yī)院要確保護(hù)理記錄能夠長(zhǎng)期保管，供醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審和法律訴訟使用。第八條電子護(hù)理記錄醫(yī)院可以采用電子護(hù)理記錄系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理記錄，但必需保證系統(tǒng)的安全可靠，記錄內(nèi)容的完整性和真實(shí)性。電子護(hù)理記錄系統(tǒng)應(yīng)具有適應(yīng)醫(yī)院實(shí)際工作需要的功能，包含模板、報(bào)表、查詢等，便于護(hù)理人員使用和管理。電子護(hù)理記錄的操作必需符合醫(yī)院規(guī)定的操作流程，包含登錄、注銷(xiāo)、修改等，確保電子記錄的安全性。電子護(hù)理記錄必需定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。第四章監(jiān)督與管理第九條監(jiān)督醫(yī)院將定期進(jìn)行護(hù)理記錄的監(jiān)督檢查，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，并向護(hù)理人員進(jìn)行引導(dǎo)、培訓(xùn)，以提高護(hù)理記錄的質(zhì)量和效果。第十條管理醫(yī)院將建立護(hù)理記錄檔案管理制度，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)，并訂立相應(yīng)的保密措施，確保護(hù)理記錄的安全和機(jī)密性。第五章附則第十一條修訂與解釋本制度由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和修訂，并及時(shí)向全體護(hù)士進(jìn)行通知和培訓(xùn)。第十二條生效日期本制度自頒布之日起生效，并適用于醫(yī)院全體護(hù)士的護(hù)理記錄工作。第十三條其他事項(xiàng)本制度未盡事宜，由醫(yī)院負(fù)責(zé)