有限空間專項安全檢查表

有限空間專項檢查表檢查對象：檢查日期：年月日序號檢查內容檢查結果備注要素檢查內容1規(guī)章制度建立了下列有限空間作業(yè)安全管理制度：是¨否¨2有限空間作業(yè)安全責任制度;是¨否¨3有限空間作業(yè)審批制度;是¨否¨4有限空間作業(yè)現場安全管理制度;是¨否¨5有限空間作業(yè)現場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應急救援人員安全培訓教育制度;是¨否¨6有限空間作業(yè)應急管理制度；是¨否¨7有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程或作業(yè)指導書。是¨否¨8教育培訓開展有限空間作業(yè)專項安全培訓，有完整的培訓資料,參加培訓的人員簽字確認。是¨否¨9專項安全培訓內容是否包括：

①有限空間作業(yè)的危險有害因素和安全防范措施;

②有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程;

③檢測儀器、勞動防護用品的正確使用;

④緊急情況下的應急處置措施。是¨否¨10培訓對象應包括有關負責人、現場負責人、作業(yè)人員、監(jiān)護人員、應急救援人員等，并確保有簽字記錄或其他證明。是¨否¨11辨識與

臺賬對生產經營過程中所有涉及的有限空間進行充分辨識，并建立本企業(yè)有限空間管理基礎臺賬。是¨否¨12賬（清單）內容應涵蓋有限空間名稱、數量、位置、危險因素、安全防護措施、責任人、作業(yè)種類、作業(yè)頻率、風險等級等基礎信息。是¨否¨13有限空間應逐一進行了風險評估。是¨否¨14警示標志有限空間應設置明顯的安全警示標志和有限空間安全告知牌。

有限空間安全告知牌內容應完整、正確，應包括：有限空間的名稱、數量、責任單位、安全警示標志、作業(yè)場所允許濃度要求、作業(yè)注意事項、現場應急處置措施、應急電話及聯系人。是¨否¨15為防止無關人員進入有限空間，在有限空間外醒目處應設置警戒區(qū)、警戒線、警戒標志。是¨否¨16當作業(yè)人員在與輸送管道連接的封閉、半封閉設備內部作業(yè)時，應關閉閥門，裝好盲板，并設置“禁止啟動”等警告信息標識。是¨否¨17應有效切斷（或使用盲板）與有限空間相連的可燃、有毒有害介質（含氮氣）系統(tǒng)，并掛牌標識。與有限空間相關的機械上和電氣上應隔離并掛警示牌。是¨否¨18進入帶有轉動部件的有限空間，電源線路與開關之間有明顯的斷電并設警示牌，同時在開關上懸掛“有人檢修、禁止合閘”標識，并設專人監(jiān)護。是¨否¨19作業(yè)審批有限空間作業(yè)前應先編制有限空間作業(yè)方案，再辦理《有限空間作業(yè)審批表》，作業(yè)中涉及到其他特殊作業(yè)時應按照其他特殊作業(yè)要求辦理相關作業(yè)審批。

作業(yè)方案應包括：危害因素分析、作業(yè)人員、作業(yè)步驟、安全防護措施、應急措施與裝備等。是¨否¨20進入有限空間作業(yè)前，嚴格履行安全作業(yè)審批手續(xù)。是¨否¨21有限空間作業(yè)審批表內容應包括以下內容：作業(yè)名稱、地點、作業(yè)時間、主要作業(yè)內容、作業(yè)人員、危險因素分析、安全告知、安全措施及條件確認、氣體檢測記錄、簽字記錄。是¨否¨22作業(yè)安全作業(yè)現場設置監(jiān)護人是¨否¨23進入有限空間作業(yè)前應進行危險有害因素辨識，并將危險有害因素及防控措施和應急措施告知作業(yè)人員。是¨否¨24嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”。是¨否¨25作業(yè)前采取充分的通風換氣措施，作業(yè)過程中保持空氣流通。是¨否¨26對有限空間的氧濃度、有毒有害、易燃易爆氣體（如一氧化碳、硫化氫、甲烷等）濃度等進行檢測，并記錄檢測時間和結果。采用間斷性檢測間隔時間不超過2小時。作業(yè)中斷30分鐘以上，再次進入有限空間前應重新檢測。是¨否¨27防爆場所照明應符合防爆要求。有限空間照明應用不大于36V的安全行燈，金屬設備內和特備潮濕的場所安全燈電壓應為12V。是¨否¨28作業(yè)現場應配備通風設施、氣體檢測儀、呼吸器、通訊器材、安全繩索等防護設施和應急器材。是¨否¨29作業(yè)現場應設置安全警示標識、操作規(guī)程、風險告知卡等，保持出入口暢通。是¨否¨30人員進入有限空間作業(yè)前應進行安全條件確認。是¨否¨31發(fā)包管理承包單位應具備相關的安全生產條件，并與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，明確雙方安全生產職責。是¨否¨32作業(yè)前，承包單位應負責評估、檢測、做好安全措施后方能作業(yè)。是¨否¨33企業(yè)應向承包單位進行安全交底，并將承包單位的安全工作納入本企業(yè)統(tǒng)一協(xié)調管理。是¨否¨34應急管理結合企業(yè)實際，制定符合本單位特點的有限空間作業(yè)應急預案，應急預案應快速、有效救出遇險人員。是¨否¨35按照應急原開展應急演練：

①演練計劃、演練方案、總