惡性心律失常的急診處理課件

1心律失常的急診處理惡性心律失常的急診處理71777惡性心律失常在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。

-----2007年國際長城心血管會(huì)議惡性心律失常的急診處理717771998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫心臟驟停概念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死惡性心律失常的急診處理71777①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤預(yù)激綜合征合并房顫?？焖傩蛺盒孕穆墒С盒孕穆墒С５募痹\處理71777緩慢型惡性心律失常①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥惡性心律失常的急診處理71777惡性室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉

自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF惡性心律失常的急診處理71777惡性心律失常的治療目標(biāo)積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長而造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。治療目標(biāo)終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作惡性心律失常的急診處理71777惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)

——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處理71777注意在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中，要強(qiáng)調(diào)病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂。惡性心律失常的急診處理71777室顫/無脈搏室速處理程序惡性心律失常的急診處理71777穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序惡性心律失常的急診處理71777多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）惡性心律失常的急診處理71777多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉惡性心律失常的急診處理71777血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處理71777血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理。肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）惡性心律失常的急診處理71777病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速綜合征。是指心動(dòng)過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率過慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。惡性心律失常的急診處理71777病態(tài)竇房結(jié)綜合征惡性心律失常的急診處理71777病態(tài)竇房結(jié)綜合征惡性心律失常的急診處理71777完全性房室阻滯房室無傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以下時(shí)為寬QRS波群惡性心律失常的急診處理71777完全性房室阻滯惡性心律失常的急診處理71777完全性房室阻滯惡性心律失常的急診處理71777研究發(fā)現(xiàn)，SSS和高度AVB的患者，QT間期延長者隨著心率減慢，QT間期增加的量明顯大于QT間期正常者，認(rèn)為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死心動(dòng)過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT間期延長者早搏更易落于易損期而誘發(fā)惡性心律失常

心動(dòng)過緩疾?。何ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足！惡性心律失常的急診處理71777緩慢型惡性心律失常治療永久性起搏器植入惡性心律失常的急診處理71777關(guān)于抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用惡性心律失常的急診處理71777

利多卡因

傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因?yàn)椋?/p>

——醫(yī)生十分熟悉

——應(yīng)用方法比較簡單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好

——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年---2010年CPR指南都未推薦)惡性心律失常的急診處理71777胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。惡性心律失常的急診處理71777NEnglJMed2002;346ALIVE試驗(yàn)研究結(jié)果：惡性心律失常的急診處理71777胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷惡性心律失常的急診處理71777胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。惡性心律失常的急診處理71777胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過3～4天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間惡性心律失常的急診處理71777胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量有人在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。惡性心律失常的急診處理71777