患者病情觀察要點(diǎn)-王淑文pt

患者病情觀察要點(diǎn)武威市人民醫(yī)院王淑文護(hù)士的職責(zé)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中明確指出：護(hù)士對(duì)住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；對(duì)不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知（二）切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)。4.明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，臨床護(hù)士必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。5.明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。6.臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，使責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，密切護(hù)患關(guān)系。7.為患者提供滿意的護(hù)理服務(wù)，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面，減輕患者負(fù)擔(dān)。護(hù)士的職責(zé)分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)的機(jī)制。衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法直接觀察法在護(hù)理工作中病情觀察常用的方法有：視診、觸診、聽診、叩診、嗅覺；間接觀察法通過與醫(yī)生，家屬親友的交流、床邊和書面交班報(bào)告。閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護(hù)儀等。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察專科情況觀察輔助治療的觀察其他方面的觀察一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察一般情況的觀察發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)表情與面容姿勢(shì)與體位皮膚與粘膜嘔吐物與排泄物睡眠生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓意識(shí)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)狀態(tài)的觀察護(hù)理人員對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察，可根據(jù)患者的語言反應(yīng)，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)可通過一些神經(jīng)反射，如觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射、對(duì)強(qiáng)刺激（如疼痛）的反應(yīng)、肢體活動(dòng)等來判斷其有無意識(shí)障礙，以及意識(shí)障礙程度。臨床上還可以使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表，對(duì)患者的意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表

睜眼反應(yīng)：自發(fā)性的睜眼反應(yīng)4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表語言反應(yīng)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向問題清楚5對(duì)話混不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對(duì)字意難以分辨2任何刺激均無語言反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6能確定疼痛部位5對(duì)疼痛刺激有肢體退宿反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時(shí)肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2疼痛刺激時(shí)無反應(yīng)1GCS量表對(duì)意識(shí)障礙程度評(píng)價(jià)總分范圍為3～15分5分表示正?？偡值陀?分者為淺昏迷低于3分者為深昏迷瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小和對(duì)稱性對(duì)光反射心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為，情感反應(yīng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，價(jià)值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見焦慮、恐懼與憂郁。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察：在臨床實(shí)際中，會(huì)對(duì)未明確診斷的患者，進(jìn)行一些常規(guī)和特殊?？茩z查，如冠狀動(dòng)脈造影、膽囊造影，胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，這些檢查均會(huì)產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)掌握檢查前后的注意事項(xiàng)，密切觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥地發(fā)生。如冠狀動(dòng)脈造影后應(yīng)根據(jù)采用的方法對(duì)患者的局部止血情況進(jìn)行觀察。由于患者疾病治療的需要，患者可能應(yīng)用引流管，因此在引流期間應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；觀察引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢的現(xiàn)象；引流袋（瓶）的位置等。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊藥物治療患者的觀察：藥物治療是臨床最常用的治療方法之一。護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如服用降壓藥的患者應(yīng)注意血壓的變化情況；應(yīng)用止痛藥應(yīng)注意患者疼痛的規(guī)律和性質(zhì)，用藥后的止痛效果，如果藥物具有成癮性還應(yīng)注意用藥的間隔等；某些化療藥物既要注意觀察患者全身的反應(yīng)，又要注意局部反應(yīng)。

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麻醉病人的觀察術(shù)后病人的觀察引流管的觀察癥狀和體征的觀察（陽性體征）并發(fā)癥、繼發(fā)癥輔助治療的觀察（呼吸機(jī)、起搏器、透析……）……其他方面的觀察患者的自理能力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者的自理能力了解患者的自理能力可以有助于護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，同時(shí)協(xié)助分析患者疾病的狀況。自主能力可以通過量表的測(cè)定來確定患者的自理能力，如用日常生活活動(dòng)能力量表可評(píng)定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。用總的生活能力狀態(tài)評(píng)定患者的病殘程度。特級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：(1)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；(2)重癥監(jiān)護(hù)患者；(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；(5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；(6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；(7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要求(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(5)保持患者的舒適和功能體位；(6)實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；(4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理要求(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2)生活部分自理的患者。2.護(hù)理要求(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理1.病情依據(jù)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求(1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。自理能力與基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)根據(jù)自理能力與病情提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目：晨間護(hù)理晚間護(hù)理對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水臥位護(hù)理（協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護(hù)理、協(xié)助床上移動(dòng)）排泄護(hù)理床上溫水擦浴其他護(hù)理（協(xié)助更衣、床上洗頭、指/趾甲護(hù)理）患者安全管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡跌倒壓瘡的危險(xiǎn)性評(píng)估方法常用的評(píng)估法：Braden評(píng)分法Norton評(píng)分法Braden評(píng)分法是目前國(guó)內(nèi)外用來預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，其分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤12分，屬于高?；颊?，應(yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。Norton評(píng)分法也是公認(rèn)的預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的有效的評(píng)分方法（表5-4）,特別適用于評(píng)估老年患者，其分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡。跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估存在跌倒高危因素如意識(shí)不清、躁動(dòng)、肢體活動(dòng)受限等；特殊用藥者；近期又跌倒史、暈厥、低血壓等；地面潮濕或積水；患者鞋底因素等等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的

采取積極措施預(yù)防危險(xiǎn)發(fā)生逐級(jí)報(bào)告督查落實(shí)預(yù)防措施告知家屬共同參與免責(zé)？病情觀察的特點(diǎn)連續(xù)性系統(tǒng)性整體性可變性反應(yīng)性觀察病情的特點(diǎn)病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)性的過程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)；護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程；如何準(zhǔn)確觀察病情病情觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，并且貫穿于整個(gè)疾病過程的始終。觀察病情的目的通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。通過有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。如何準(zhǔn)確觀察病情護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、