機(jī)械通氣：異常波形解讀

機(jī)械通氣：異常波形解讀呼吸機(jī)波形分類標(biāo)量圖（Scalars）:壓力、容積或流速隨時間變化的圖形，x軸為時間軸。環(huán)形圖（Loops）:反應(yīng)壓力-容積或流速-容積之間關(guān)系的圖形.(P/VorF/V)。PawVT波形的基本形態(tài)最常見的波形形態(tài)為:方波(square),斜波(ramp),和正弦波(sine)波形的基本形態(tài)

方波:代表一個恒定不變或設(shè)定的參數(shù)

壓力控制模式的壓力波形

流速恒定的容控模式的流速波形斜波:代表一個不斷變化的差數(shù)主要受肺力學(xué)特性的影響分為遞增波和遞減波正弦波:見于自主通氣VolumeControlSIMV(Vol.Control)PressureControlPRVCSIMV(PRVC)SIMV(Press.Control)PressureSupportVolumeSupport波形的基本形態(tài)

容量模式壓力模式常用機(jī)械通氣波形流速-時間曲線壓力-時間曲線容積-時間曲線壓力-容積環(huán)流速-容積環(huán)壓力時間曲線Volumemode壓力波形常為斜波Pressuremode壓力波形常為方波吸氣時壓力持續(xù)不變Paw(cmH2O)Time(sec)壓力時間曲線的意義可用于評估：氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻塞支氣管擴(kuò)張藥物的療效呼吸系統(tǒng)力學(xué)(順應(yīng)性/阻力)過度呼氣通氣模式(容量vs.壓力)了解氣道峰壓（PIP）,平臺壓（Pplat）CPAP,PEEP人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力PEEP和自主呼吸觸發(fā)應(yīng)用PEEP后整個壓力波形的基線將抬高若為病人自主觸發(fā)的通氣整個波形前將有一個負(fù)向波Paw(cmH2O)病人觸發(fā)壓力時間曲線的解讀PIP=PeakInspiratoryPressurePplateau=PlateauPressureA=氣道阻力(Raw)B=肺泡擴(kuò)張所需壓力吸氣開始呼吸開始吸氣保持整個曲線下面積代表平均氣道壓（Pmean）Pmean=(A+B+C)/Time氣道峰壓增高氣道阻力或流速的增加導(dǎo)致PIP升高但Pplat不變正常氣道阻力增加流速增加平臺壓增高肺順應(yīng)性下降或潮氣量的升高導(dǎo)致Pplat升高但PIP和Pplat之間的差值不變正常順應(yīng)性下降潮氣量增加Auto-PEEP的觀察使用呼氣暫停后，尚未呼出的陷閉氣體將導(dǎo)致壓力波形升高高于基線水平，形成auto-PEEP可接受的auto-PEEP應(yīng)<5cmH2OPaw(cmH2O)

呼氣保持容積時間曲線容量時間波形一般呈“山尖”狀：如果設(shè)定吸氣暫停時間或使用吸氣暫停功能后波形頂部將出現(xiàn)平臺VT(LITERS)容量時間曲線的意義氣體陷閉(auto-PEEP)漏氣潮氣量大小主動呼氣人機(jī)同步性可用于評估:容量時間曲線的構(gòu)成VT(LITERS)吸氣開始呼吸開始吸氣潮氣量氣體陷閉或漏氣如果呼氣支曲線未能回到基線，則可能存在氣體陷閉或漏氣（可見于氣管插管氣囊漏氣，呼吸機(jī)管路漏氣，交通性氣胸行胸腔置管引流后）流速時間曲線Pressuremode流速波為斜波Volumemode在恒流時流速波為方波，流速保持不變現(xiàn)代呼吸機(jī)在容量控制通氣時亦允許使用多種預(yù)設(shè)計(jì)的流速波形（如減速斜波）流速時間曲線的意義可用于評估:氣道梗阻支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)主動呼氣通氣模式(壓力vs.容量)吸氣氣流水平人機(jī)同步性吸氣觸發(fā)努力不同模式下的流速波形PawcmH2OTime(sec)FlowL/minConstantflowDeceleratingflowTime(sec)VolumePressure達(dá)到相同潮氣量減速流速模式所需的氣道峰壓更低，優(yōu)于恒定流速模式Auto-PEEP的流速波形如果呼氣相流速曲線在下次吸氣前無法回到基線，則可能存在氣體陷閉(可見于肺氣腫病人，吸呼時間比設(shè)置不當(dāng))FlowL/min下次呼吸開始呼吸氣流未回到終點(diǎn)正常氣道阻力變化支氣管擴(kuò)張藥物起效的表現(xiàn)有： 呼氣峰流速的上升 呼氣支曲線更快回到基線支氣管擴(kuò)張藥前支氣管擴(kuò)張藥后峰流速增加呼氣時間縮短通氣模式的判斷通氣模式的判斷在壓力限制、控制模式中，流速曲線一般會回到基線位置而在壓力支持模式中，流速曲線不會回到基線位置壓力-容積（PV）環(huán)Y軸表示容積X軸表示壓力吸氣支走形向上呼氣支走形向下環(huán)形的底部將位于PEEP水平自主呼吸和正壓通氣的PV環(huán)自主呼吸時曲線為順時針向正壓通氣時曲線為逆時針向PawcmH2OPV環(huán)的意義可用于判斷:肺過度膨脹氣道阻塞AirwayObstruction支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)(順應(yīng)性/阻力)呼吸功流速不足漏氣觸發(fā)努力肺動態(tài)順應(yīng)性PV曲線起點(diǎn)端和頂端的連線的斜率代表動態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)肺靜態(tài)順應(yīng)性定壓模式的PV曲線壓力限制/控制/支持模式下吸氣時壓力受限或保持不變，PV近似為方形肺過度膨脹壓力持續(xù)上升而容積變化較小，形成“鳥嘴征”應(yīng)降低潮氣量或吸氣壓力WithlittleornochangeinVTVTlitersPawrises“鳥嘴征”氣道阻力增加呼氣阻力增加:氣道痰栓支氣管痙攣……吸氣阻力增加：氣管插管變形病人咬管……隨氣道阻力的增加，PV曲線將變寬其中呼氣阻力的增加更為常見順應(yīng)性改變順應(yīng)性增加順應(yīng)性降低常見于:肺氣腫，表面活性劑治療后常見于:ARDS,CHF,肺不張漏氣PV環(huán)的呼氣支曲線未回到基線水平提示漏氣存在PV曲線的拐點(diǎn)低位拐點(diǎn)代表大多數(shù)塌陷肺泡的開放點(diǎn)（肺復(fù)張）ARDS的保護(hù)性肺通氣建議PEEP應(yīng)設(shè)置于地位拐點(diǎn)之上高位拐點(diǎn)低位拐點(diǎn)（第三拐點(diǎn)）流速容積（FV）曲線Y軸表示流速，X軸表示容積吸氣支位于X軸上方并且其波形與流速時間波形一致呼氣支位于X軸下方，反應(yīng)被動呼氣的情況Flow(L/min)FV曲線的意義可用于評估：氣體陷閉氣道梗阻氣道阻力變化支氣管擴(kuò)張藥物的療效吸氣和呼氣流速流速不足漏氣呼吸機(jī)管路積水人機(jī)同步性FV曲線和流速時間曲線FV曲線吸氣支波形與相應(yīng)的流速時間波形一致漏氣或氣體陷閉呼氣支曲線未回到起始點(diǎn)如果存在漏氣，F(xiàn)V環(huán)無法回到起始點(diǎn)。這一現(xiàn)象同樣可見于氣體陷閉時。吸氣呼氣氣道梗阻導(dǎo)致小氣道梗阻的疾病下呼氣支曲線呈現(xiàn)出內(nèi)凹的“勺形”，常見于哮喘、肺氣腫等導(dǎo)致呼氣阻力升高的疾病。峰氣流降低勺形特殊機(jī)械通氣參數(shù)波形上升時間吸氣終止切換上升時間在吸氣相達(dá)到設(shè)定的氣道壓力或峰流速所需時間為上升時間用于評估在壓力支持通氣下呼吸機(jī)的支持是否滿足病人吸氣需求上升時間如果上升時間過短，可見壓力波形上見一突起部，稱為壓力“波峰”——需要減慢呼吸機(jī)送氣閥的開放，增加上升時間如果上升時間過長，壓力波形將變得光滑且傾斜，將降低呼吸機(jī)氣流的輸出并且可能無法滿足病人的吸氣需求——需加快送氣閥的開放，降低上升時間Paw(cmH2O)壓力“波峰”吸氣終止切換在壓力支持通氣時，何時由吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵馊Q于吸氣終止切換的設(shè)置常見的切換設(shè)置方法：根據(jù)吸氣氣流終止切換根據(jù)感應(yīng)到呼出氣流切換根據(jù)吸氣流速變化切換（簡稱流速切換）…流速切換當(dāng)吸氣流速下降至某一特定水平時吸氣終止吸氣末流速切換的設(shè)置Time(sec)120-120FlowL/min100%ofPatient’sPeakInspiratoryFlow100%75%50%30%上圖中，呼吸機(jī)的設(shè)置為：當(dāng)流速下降至峰流速的30%時吸氣終止流速切換設(shè)置不當(dāng)A–切換流速的百分比設(shè)置過高，切換提早出現(xiàn) ——導(dǎo)致吸氣時間過短（潮氣量不足）B–切換流速的百分比設(shè)置過低，導(dǎo)致吸氣時間過長 ——迫使病人主動呼氣（增加呼吸功），壓力波形上出現(xiàn)呼氣“波峰”異常波形解析氣體陷閉(auto-PEEP)氣道阻力增加順應(yīng)性改變漏氣人機(jī)不同步氣體陷閉(auto-PEEP)原因呼氣時間不足呼氣時小氣道的狹窄塌陷導(dǎo)致呼氣氣流受限改善氣道狹窄，增加吸氣流速，減少吸氣時間，使用PEEP氣道阻力增加原因支氣管痙攣、痰栓形成、流速過大氣管插管問題(口徑過細(xì),導(dǎo)管扭曲、堵塞,病人咬管)呼氣閥或過濾器阻力過大或被阻塞治療氣道痙攣，吸引氣道，更換氣管插管或呼氣濾器，使用牙墊，降低峰流速順應(yīng)性改變順應(yīng)性下降原因ARDS、肺不張、肺實(shí)變、肺纖維化、肺過度充氣氣胸、胸腔積液腹腔高壓慢性充血性心功能衰竭順應(yīng)性增加原因肺氣腫表面活性劑使用漏氣原因插管氣囊漏氣，管路斷連接交通性氣胸，支氣管胸膜瘺流速傳感器錯誤檢查呼吸機(jī)管路可能的漏氣位置人機(jī)對抗--觸發(fā)不同步人機(jī)對