2019版：中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(全文)

2019版：中國血管性認(rèn)知障礙診治指南（全文）血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment，VCI）是腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，涉及至少一個(gè)認(rèn)知域受損的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知障礙到癡呆，也包括合并阿爾茨海默病（Alzheimer′sdisease，AD）等混合性病理所致的不同程度的認(rèn)知障礙[\t"/CN112137201935/_blank"1,\t"/CN112137201935/_blank"2]。我國腦血管病和癡呆的疾病負(fù)擔(dān)沉重，患病率均呈上升趨勢(shì)。65歲以上老年人輕度認(rèn)知障礙總體患病率為20.8%，其中腦血管病和血管危險(xiǎn)因素所致的輕度認(rèn)知障礙占所有輕度認(rèn)知障礙的42.0%[\t"/CN112137201935/_blank"3]。65歲以上老年人群中，血管性癡呆（vasculardementia，VaD）的患病率為1.50%，是僅次于AD的常見癡呆類型[\t"/CN112137201935/_blank"4]。許多老年期癡呆患者常有血管性腦損傷病理和AD病理并存，血管危險(xiǎn)因素會(huì)增加AD的風(fēng)險(xiǎn)，腦血管病變和神經(jīng)退行性病理過程可能相互作用，對(duì)認(rèn)知損害具有累加效應(yīng)[\t"/CN112137201935/_blank"5]。VCI包括VaD，其發(fā)病率也相應(yīng)增加。迄今為止，尚無針對(duì)VaD病理的干預(yù)藥物應(yīng)用于臨床。因此，重視和推廣VCI的臨床診治規(guī)范，對(duì)于包括VaD和AD在內(nèi)的老年期癡呆的有效防治具有重要的臨床意義。自從2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組發(fā)表《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[\t"/CN112137201935/_blank"6]以來，VCI研究取得了一系列重要進(jìn)展。隨著對(duì)VCI認(rèn)識(shí)的不斷深入與概念的更新，一些新的指南與診斷標(biāo)準(zhǔn)相繼發(fā)布，包括美國心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）與美國卒中協(xié)會(huì)（AmericanStrokeAssociation，ASA）2011年發(fā)布的科學(xué)聲明（Vascularcontributionstocognitiveimpairmentanddementia）[\t"/CN112137201935/_blank"1]，美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanPsychiatricAssociation）2013年發(fā)布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》（Thefiftheditionofdiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders，DSM-5）和國際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會(huì)（InternationalSocietyforVascularBehaviouralandCognitiveDisorders，VASCOG）2014年發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Diagnosticcriteriaforvascularcognitivedisorders:aVASCOGstatement）[\t"/CN112137201935/_blank"7]等。2018年由全球27個(gè)國家的專家共同參與制定的血管損傷認(rèn)知障礙分類研究共識(shí)（Guidelinesfromthevascularimpairmentofcognitionclassificationconsensusstudy，VICCCS），采用新型大規(guī)模的國際專家共識(shí)調(diào)查方法——Delphi法，對(duì)VCI的分類與診斷做了更清晰一致的闡述。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，提出新的VCI診治指南，旨在進(jìn)一步統(tǒng)一VCI的概念、分類、診斷和防治的共識(shí)，為VCI臨床實(shí)踐和研究提供簡(jiǎn)明和實(shí)用的方案。一、VCI的分類VCI的分類方式有多種，通常主要根據(jù)病因、病理、影像特征和臨床病程等方式分類。根據(jù)VICCCS、VASCOG和DSM-5就VCI概念和分類的基本共識(shí)，在臨床擬診VCI時(shí)，按認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度分為輕度VCI（mildVCI）和重度VCI（majorVCI或VaD），由于VaD一詞已廣泛使用，仍將其視為重度VCI的同義詞保留。輕度VCI目前還不具備足夠可進(jìn)一步分類的臨床證據(jù)，暫不做亞型分類。依據(jù)卒中病史及臨床病理/影像學(xué)特征，重度VCI常見有四種類型：卒中后癡呆（post-strokedementia，PSD），皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（subcorticalischemicvasculardementia，SIVaD），多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia，MID）和混合型癡呆（mixeddementias，MixD）。2011年《血管性認(rèn)知障礙診治指南》根據(jù)病因和血管性腦損傷病理機(jī)制提出VCI病因分類[\t"/CN112137201935/_blank"6]，包括危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI、缺血性VCI、出血性VCI、其他腦血管病性VCI和腦血管病合并AD等。其中，危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI是指在無明確卒中病史且影像學(xué)無明顯血管損傷病灶的情況下，長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病等所導(dǎo)致的認(rèn)知損害。危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI的提出有助于對(duì)血管危險(xiǎn)因素的關(guān)注。雖然目前尚缺乏血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性腦損傷與認(rèn)知損害的充分證據(jù)，但這一分類有助于VCI的臨床早期識(shí)別與針對(duì)性干預(yù)研究。推薦

臨床實(shí)踐按照VICCCS新的病程和病理分類方法對(duì)VCI進(jìn)行分類；臨床研究也可按照中國專家2011年提出的VCI病因分類。二、VCI診斷（一）臨床評(píng)估主要評(píng)估認(rèn)知障礙與腦血管病發(fā)生、發(fā)展過程的關(guān)系。2006年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork，NINDS-CSN）制定的VCI診療和科學(xué)研究所需要的臨床評(píng)估方案[\t"/CN112137201935/_blank"8]，得到VICCCS共識(shí)的采納和推薦，主要包括以下幾方面：1．病史采集：應(yīng)通過患者和知情者詳細(xì)了解認(rèn)知障礙和腦血管病的起病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙與精神行為變化對(duì)日常生活及社會(huì)功能的影響；同時(shí)要記錄基本日常生活能力與工具性日常生活能力表現(xiàn)等。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料至少包括性別、年齡、種族和受教育程度。既往史應(yīng)包括以往基本健康狀況，過去幾年是否存在記憶障礙、思維和行動(dòng)速度、精神狀態(tài)及社會(huì)活動(dòng)狀況等。記錄既往心血管和腦血管疾病史，包括心、腦血管病發(fā)作的時(shí)間，是否有心、腦血管病介入及手術(shù)病史，記錄是否有高血壓、糖尿病、高血脂，心功能不全、房顫及飲酒、吸煙史等相關(guān)的血管危險(xiǎn)因素，是否缺乏體育鍛煉以及所有的藥物使用情況。家族史要記錄一級(jí)親屬的卒中史、其他血管性疾病和癡呆病史。2．體格檢查：包括詳細(xì)的全身體檢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，評(píng)估患者的一般健康狀況及精神狀態(tài)。記錄神經(jīng)癥候包括認(rèn)知與行為癥狀，以及步態(tài)異常、震顫、平衡障礙、吞咽困難、假性球麻痹等表現(xiàn)；記錄生命體征和其他資料包括身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、定時(shí)步態(tài)及心血管體征等。3．輔助檢查：血液檢測(cè)主要包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、電解質(zhì)、血脂、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能及同型半胱氨酸、維生素B12和C反應(yīng)蛋白等。還有心電圖、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲和頭顱MRI/CT掃描等影像檢查。為鑒別診斷，有些患者還需要進(jìn)行腦脊液和基因檢測(cè)等特殊檢查。推薦

病史采集應(yīng)全面，且有知情者的補(bǔ)充，重點(diǎn)關(guān)注認(rèn)知障礙所累及的認(rèn)知域，卒中與心、腦血管病史，家族史以及相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢以及相關(guān)的輔助檢查，以尋找血管性病因，并排除其他原因所致的認(rèn)知障礙。（二）神經(jīng)心理評(píng)估神經(jīng)心理評(píng)估是識(shí)別和診斷VCI的重要方法，也是觀察療效和轉(zhuǎn)歸的重要工具。由于VCI在病因、病理等方面存在較大的異質(zhì)性，其神經(jīng)心理特征也不盡相同。VCI患者最常見的受損認(rèn)知領(lǐng)域是處理速度和執(zhí)行功能[\t"/CN112137201935/_blank"9]，表現(xiàn)為信息處理速度減慢，工作記憶障礙和定勢(shì)轉(zhuǎn)移降低。因此，對(duì)VCI患者的認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)包括執(zhí)行功能、注意力、語言功能、記憶功能和視空間能力等認(rèn)知域。并非所有的VCI患者早期都會(huì)出現(xiàn)記憶力下降，因而記憶障礙并非診斷VCI的必備條件。2006年NINDS-CSN根據(jù)臨床應(yīng)用和研究的需求，推薦了60min、30min和5min三個(gè)成套的VCI神經(jīng)心理量表測(cè)試流程[\t"/CN112137201935/_blank"8]，由于種族、文化和語言的差異及國情的不同，在我國尚難于普遍推廣應(yīng)用。此外，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)識(shí)別輕度VCI優(yōu)于MMSE[\t"/CN112137201935/_blank"10]，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外臨床實(shí)踐中，可適用于認(rèn)知障礙的早期篩查和整體認(rèn)知評(píng)估。根據(jù)VICCCS專家共識(shí)推薦的VCI核心認(rèn)知域評(píng)測(cè)，結(jié)合我國的臨床實(shí)踐，我們推薦一套包含認(rèn)知障礙篩查、VCI核心認(rèn)知域評(píng)估及日常生活能力評(píng)估的中文版神經(jīng)心理評(píng)估方案（\t"/CN112137201935/_blank"表1），包括基本方案和可選方案，兩個(gè)評(píng)測(cè)方案可參照選用。由于我國地域及文化因素較復(fù)雜，人口受教育程度差異大，目前尚無統(tǒng)一的VCI認(rèn)知域量表評(píng)測(cè)閾值，評(píng)測(cè)閾值僅供參考。表1根據(jù)VICCCS共識(shí)VCI核心認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)估中文修訂方案推薦

對(duì)可疑VCI的患者，應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)心理評(píng)估，至少評(píng)估注意/執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個(gè)核心認(rèn)知域。（三）影像學(xué)評(píng)估神經(jīng)影像學(xué)檢查是確定血管性認(rèn)知障礙病因和病理診斷的主要方法，影像學(xué)評(píng)估不僅可以反映血管性腦損傷病理類型、部位和程度，也可以幫助鑒別其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如正常顱壓腦積水、額顳葉癡呆等。MRI比CT更加敏感，VICCCS將MRI視為VCI神經(jīng)影像診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"，推薦使用NINDS-CSN提出的影像學(xué)評(píng)估建議。新的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)使用"很可能"或"可能"代表臨床診斷的確定性水平，其主要依據(jù)在于是否具有神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。NINDS-CSN標(biāo)準(zhǔn)中神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估建議，MRI應(yīng)至少包括T1WI、T2WI和FLAIR序列[\t"/CN112137201935/_blank"20]，評(píng)估內(nèi)容主要包括五個(gè)方面：（1）腦萎縮：使用心血管健康研究（cardiovascularhealthstudy，CHS）量表對(duì)腦萎縮指標(biāo)進(jìn)行定量測(cè)量[\t"/CN112137201935/_blank"21]；（2）腦白質(zhì)高信號(hào)：臨床廣泛使用的是Fazekas量表（0~6分）[\t"/CN112137201935/_blank"22]，它將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評(píng)分，兩部分的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分。腦室旁高信號(hào)評(píng)分：①0分：無病變；②1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；③2分：病變呈光滑的暈圈；④3分：不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分：①0分：無病變；②1分：點(diǎn)狀病變；③2分：病變開始融合；④3分：病變大面積融合。此外，也可以使用年齡相關(guān)性白質(zhì)改變（age-relatedwhitematterchanges，ARWMC）量表進(jìn)行評(píng)估[\t"/CN112137201935/_blank"23]；（3）腦梗死：要記錄所有腦梗死的數(shù)量、大小及位置，并使用CHS量表與血管周圍間隙進(jìn)行區(qū)分；（4）腦出血：報(bào)告出血位置、數(shù)量及大??；（5）其他：包括占位性病變、動(dòng)靜脈畸形等。明確血管性腦損傷在認(rèn)知障礙中所起的作用對(duì)VCI的診斷至關(guān)重要。由于VCI的血管病變異質(zhì)性較大，且常有混合型的病理表現(xiàn)[\t"/CN112137201935/_blank"24]，目前尚未建立統(tǒng)一的影像學(xué)閾值標(biāo)準(zhǔn)。在NINDS-CSN標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，2014年VASCOG聲明中提出了診斷VCI的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN112137201935/_blank"7]，評(píng)估內(nèi)容包括腦梗死、腦白質(zhì)病變與腦出血等。該標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)明，可操作性強(qiáng)，便于臨床推廣應(yīng)用。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，一些新型的結(jié)構(gòu)與功能影像技術(shù)在VCI的臨床研究中起到重要的推動(dòng)作用，如彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）有助于發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)纖維素超微結(jié)構(gòu)損害；T2梯度回波和磁敏感成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）有助于發(fā)現(xiàn)腦微出血；動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterialspinlabeling，ASL）和SPECT有助于檢測(cè)腦血流量，顯示腦低灌注。但這些影像學(xué)檢測(cè)方法目前未在臨床常規(guī)應(yīng)用，其標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)模式以及與VCI的關(guān)系尚需要進(jìn)一步的研究明確。推薦

對(duì)所有可疑VCI的患者，均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，首選MRI檢查。評(píng)估內(nèi)容至少包括腦萎縮（部位與程度）；腦梗死（部位、大小、數(shù)量）；腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量）。推薦使用VASCOG影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)自2013年DSM-5標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來，已陸續(xù)推出了三項(xiàng)國際VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的基本路徑基本一致，即首先確定認(rèn)知障礙的存在，其次確定腦血管病是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的主要原因，排除導(dǎo)致認(rèn)知障礙的其他原因，同時(shí)對(duì)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及病理類型進(jìn)行描述。近年來的診治指南和專家共識(shí)除對(duì)VCI相關(guān)的概念、分類改進(jìn)以外，診斷細(xì)則也做了比較具體的修改，如所需要累及的認(rèn)知域數(shù)量從原來的≥2個(gè)認(rèn)知域損害變?yōu)橹辽?個(gè)認(rèn)知域損害即可診斷?；赩ASCOG聲明、最新研究進(jìn)展以及專家建議，我們推薦VCI診斷包括以下核心要素、分類與標(biāo)準(zhǔn)以及排除因素。1．VCI診斷需要具備的3個(gè)核心要素：（1）存在認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷存在認(rèn)知障礙，而且神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)也有認(rèn)知障礙的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退，并至少存在1個(gè)認(rèn)知域的損害。（2）存在血管性腦損傷的證據(jù)：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、腦血管病的神經(jīng)損傷癥候、影像學(xué)顯示的腦血管病變證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。（3）明確血管性腦損害在認(rèn)知損害中占主導(dǎo)地位：明確血管性腦損傷在認(rèn)知障礙中是否起主要作用是診斷VCI的重要環(huán)節(jié)，尤其是合并有AD病理表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)認(rèn)知障礙和腦血管病的臨床表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)影像表現(xiàn)判斷血管性腦損傷對(duì)認(rèn)知障礙的影響。臨床特征需要符合下列之一：（1）認(rèn)知障礙的發(fā)生在時(shí)間上與1個(gè)或多個(gè)腦血管事件相關(guān)（認(rèn)知障礙的發(fā)生往往是突發(fā)的，并隨著多次類似腦血管事件的發(fā)生而表現(xiàn)為階梯式進(jìn)展或波動(dòng)性，并且認(rèn)知障礙在腦血管事件發(fā)生后3個(gè)月仍然持續(xù)存在）。（2）如果沒有卒中事件的病史，那么需要受損的認(rèn)知域主要是信息處理速度、復(fù)雜注意力，和（或）額葉執(zhí)行功能，以下特征可作為支持點(diǎn)：①早期出現(xiàn)的步態(tài)異常，包括行走不平衡感或反復(fù)的跌倒；②早期出現(xiàn)尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的癥狀；③人格或情緒改變，如意志力喪失、抑郁或情緒失禁。神經(jīng)影像檢測(cè)需要符合VASCOG診斷VCI的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即至少具備以下影像學(xué)表現(xiàn)之一：（1）一個(gè)大血管腦梗死足以導(dǎo)致VaMCI，而診斷重度VCI（VaD）往往需要2個(gè)或多個(gè)大血管腦梗死，（2）存在一個(gè)廣泛的或者關(guān)鍵部位的腦梗死，位于丘腦或基底節(jié)區(qū)可能足以導(dǎo)致重度VCI，（3）存在2個(gè)以上腦干以外的腔梗；1~2個(gè)關(guān)鍵部位的腔隙，或者1~2個(gè)非關(guān)鍵部位的腔隙同時(shí)合并廣泛的腦白質(zhì)高信號(hào)，（4）廣泛或融合的白質(zhì)高信號(hào)，（5）關(guān)鍵部位的腦出血，或者2個(gè)及2個(gè)以上的腦出血，（6）以上形式的組合。2．VCI的程度及其亞型：（1）輕度VCI（mildVCI）：存在1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知域的功能障礙，不影響日常生活的獨(dú)立性（工具性日常生活能力正?；蜉p微受損），但是為了保持獨(dú)立性，需要付出更大的努力或代償性措施。（2）重度VCI（majorVCI或VaD）：臨床表現(xiàn)為至少一個(gè)認(rèn)知域存在顯著的認(rèn)知障礙（認(rèn)知障礙可以存在于多個(gè)域中），其嚴(yán)重程度影響到日常生活的獨(dú)立性，同時(shí)要排除腦血管事件感覺/運(yùn)動(dòng)障礙所致的日常生活能力障礙（獨(dú)立于血管事件所致的運(yùn)動(dòng)/感覺后遺癥）。腦血管事件或血管性腦損傷（病理/影像學(xué)）與認(rèn)知障礙發(fā)生之間存在明顯的時(shí)間關(guān)系。3．重度VCI的臨床亞型：重度VCI患者的病因、臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)具有較大的異質(zhì)性，卒中事件是重度VCI最受關(guān)注的臨床表現(xiàn)，而同一個(gè)患者可能同時(shí)存在多種血管性腦損傷的病理/影像學(xué)表現(xiàn)，目前對(duì)重度VCI尚缺乏統(tǒng)一的臨床分類?；赩ICCCS專家共識(shí)推薦，根據(jù)認(rèn)知障礙與卒中事件的時(shí)間關(guān)系，重度VCI表現(xiàn)為卒中后癡呆和非卒中癡呆，可再根據(jù)臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步描述為皮質(zhì)下缺血性癡呆、多發(fā)梗死性癡呆和混合型癡呆。各臨床亞型分類之間的病理/影像學(xué)表現(xiàn)可以有交叉。（1）卒中后癡呆（PSD）：卒中事件是診斷PSD的前提條件，以缺血性卒中最為常見，也包括出血性卒中。PSD患者卒中后表現(xiàn)出即時(shí)和（或）延遲的認(rèn)知障礙，時(shí)間界定在卒中后6個(gè)月以內(nèi)開始，認(rèn)知障礙持續(xù)存在3個(gè)月以上。部分患者可在卒中前即可能有輕度認(rèn)知障礙。卒中患者可同時(shí)有多種血管性腦損傷病理/影像學(xué)表現(xiàn)，因此，PSD還可進(jìn)一步描述為多發(fā)梗死性癡呆，皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆以及混合性癡呆等。認(rèn)知障礙與卒中事件的時(shí)間關(guān)系將PSD與其他類型的重度VCI（VaD）區(qū)分開來。（2）皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（SIVaD）：SIVaD是重度VCI最常見的類型，病理改變主要位于皮質(zhì)下，腦小血管疾病是SIVaD的主要病因，腔隙性腦梗死和廣泛融合的腦白質(zhì)高信號(hào)是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)。（3）多發(fā)梗死性癡呆（MID）：多發(fā)梗死性癡呆用于指示多個(gè)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死的存在及其對(duì)癡呆的可能影響。（4）混合型癡呆（MixD）：MixD的血管性腦損傷與神經(jīng)變性病理并存，以腦血管病伴發(fā)AD最為常見，血管病變可能發(fā)生在AD或其他神經(jīng)退行性疾病之前，之后或同時(shí)發(fā)生。MixD診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和生物標(biāo)志物來確定哪一種病理損害在認(rèn)知損害中占主導(dǎo)地位，代表血管病和神經(jīng)變性疾病之間的每種組合的表型，命名的先后順序應(yīng)盡可能反映兩種病理對(duì)癡呆影響的差異，如VCI-AD或AD-VCI，VCI-DLB或DLB-VCI等。4．VCI診斷的排除因素：主要包括：（1）早期出現(xiàn)并進(jìn)行性惡化的記憶缺陷、早期突出的帕金森病特征、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦炎等）特征；（2）神經(jīng)影像學(xué)檢查中缺乏血管性損傷病變；（3）其他可解釋認(rèn)知損害的疾病如腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎、抑郁癥、中毒，以及明顯影響認(rèn)知功能的系統(tǒng)性疾病及代謝異常等。此外，首次診斷認(rèn)知障礙前3個(gè)月內(nèi)的藥物或酒精的濫用/依賴也需排除。推薦

通過臨床評(píng)估了解認(rèn)知障礙發(fā)病過程及其與腦血管病、血管危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，結(jié)合神經(jīng)心理評(píng)測(cè)和腦影像檢查尋找血管性病因，明確認(rèn)知障礙程度和血管性腦損傷類型，并排除其他可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病。推薦VASCOG診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、預(yù)防及治療（一）VCI的預(yù)防VCI預(yù)防的關(guān)鍵是腦血管病和癡呆危險(xiǎn)因素的防治，主要包括生活方式干預(yù)與血管危險(xiǎn)因素的控制。1．生活方式：低教育程度與各種類型的癡呆相關(guān)，但是沒有足夠的證據(jù)顯示教育、認(rèn)知訓(xùn)練和任何結(jié)構(gòu)性認(rèn)知干預(yù)可以降低血管性或神經(jīng)變性腦損傷的發(fā)生。已有的證據(jù)顯示教育因素可以緩解腦損傷病理的認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)，但不能影響腦損傷病理的發(fā)生和進(jìn)展[\t"/CN112137201935/_blank"25]。停止吸煙是否降低認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但是戒煙者的認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)比目前仍吸煙者要低[\t"/CN112137201935/_blank"26]。地中海飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)被證實(shí)與AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但是飲食改善在VCI中的作用目前仍缺乏證據(jù)[\t"/CN112137201935/_blank"27]。體育鍛煉對(duì)突觸和神經(jīng)發(fā)生及血管健康有益，繼而可能降低認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)?；谌巳褐械挠^察性研究顯示，體育鍛煉可降低AD、VaD和其他類型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201935/_blank"28]。隨機(jī)對(duì)照研究顯示包括體育活動(dòng)在內(nèi)的多重生活方式和血管危險(xiǎn)因素干預(yù)可降低AD和認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)，但目前仍缺乏生活方式對(duì)VCI患者認(rèn)知功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究[\t"/CN112137201935/_blank"27]。在人群觀察性研究中，肥胖是認(rèn)知衰退的重要危險(xiǎn)因素，但目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證減重對(duì)認(rèn)知的保護(hù)作用[\t"/CN112137201935/_blank"27]。2．血管危險(xiǎn)因素和血管性疾?。焊ッ鳚h隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，從1970年到20世紀(jì)初，包括VaD在內(nèi)的癡呆發(fā)病率在美國呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這歸因于多種血管危險(xiǎn)因素的有效控制[\t"/CN112137201935/_blank"29]。一些大數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模型分析估計(jì)，控制好7個(gè)重要危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、抽煙、低教育水平和心血管病），有望減少全球1/3的癡呆發(fā)生，尤其是VaD[\t"/CN112137201935/_blank"30]。一項(xiàng)最新的隊(duì)列研究也顯示更好的心血管健康指標(biāo)可顯著降低癡呆及認(rèn)知衰退的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201935/_blank"31]。PROGRESS研究顯示降壓治療可顯著降低因卒中復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的癡呆和認(rèn)知障礙[\t"/CN112137201935/_blank"32]。薈萃分析的結(jié)果也顯示降壓藥物（CCB、ACEI與利尿劑）的使用可降低癡呆與卒中的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201935/_blank"33]。用他汀類降脂與阿司匹林抗血小板治療雖可預(yù)防卒中的發(fā)生，但并不能預(yù)防認(rèn)知減退[\t"/CN112137201935/_blank"32]。preVIDA研究未能證實(shí)強(qiáng)化血管危險(xiǎn)因素控制對(duì)VaD的預(yù)防效果[\t"/CN112137201935/_blank"34]，但是該研究入組的人群存在心腦血管病負(fù)荷普遍偏低的問題。最近的研究顯示，綜合性干預(yù)可能對(duì)卒中或癡呆高風(fēng)險(xiǎn)人群更有效，F(xiàn)INGER研究中包括血管危險(xiǎn)因素控制、飲食調(diào)節(jié)、認(rèn)知訓(xùn)練和體育鍛煉在內(nèi)的綜合性干預(yù)措施可顯著降低癡呆高危人群的認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN112137201935/_blank"35]。推薦

鍛煉、健康飲食、戒煙和教育可能降低VCI的風(fēng)險(xiǎn)。高危老年人群的多因素干預(yù)（鍛煉、飲食、認(rèn)知訓(xùn)練及血管危險(xiǎn)因素控制）很可能對(duì)預(yù)防VCI有益。（二）VCI的治療VCI的治療包括藥物治療和非藥物治療。目前對(duì)于VCI的藥物治療研究多集中在VaD（重度VCI）。已有一些臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑對(duì)VaD的效果，一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了美金剛對(duì)輕中度VaD患者的作用，結(jié)果提示患者各認(rèn)知域評(píng)分均得以提高，但總體執(zhí)行功能與安慰劑組無明顯差異，美金剛在患者中耐受性較好，無明顯不良反應(yīng)[\t"/CN112137201935/_blank"36]。一項(xiàng)薈萃分析顯示經(jīng)過6個(gè)月的膽堿酯酶抑制劑或NMDA受體拮抗劑治療后，VaD患者的認(rèn)知功能得到輕度改善，但是這些效果并未帶來日常生活能力的明顯改善[\t"/CN112137201935/_blank"37]。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑用于VCI治療的部分原因是AD與VaD病理共存關(guān)系比較常見，而臨床診斷與鑒別診斷中AD的生物標(biāo)志物檢測(cè)尚未普遍開展。此外，膽堿酯酶抑制劑的新劑型利斯的明透皮貼劑改變了給藥途徑，可減少胃腸道的不良反應(yīng)發(fā)生，增加用藥的依從性[\t"/CN112137201935/_blank"38]。其他VCI治療的藥物臨床試驗(yàn)還包括丁苯酞、腦活素、小牛血去蛋白提取物和尼莫地平等。丁苯酞具有抗血小板、抗氧化應(yīng)激及改善微循環(huán)的作用，一項(xiàng)RCT研究顯示6個(gè)月的丁苯酞治療有助于改善腦小血管病相關(guān)的輕度VCI患者的認(rèn)知功能[\t"/CN112137201935/_blank"39]，但需要更多的長(zhǎng)時(shí)期前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其對(duì)VCI的治療效果。一項(xiàng)薈萃分析顯示腦活素（一種從豬腦中分離的腦神經(jīng)生長(zhǎng)因子復(fù)合物）對(duì)VaD的認(rèn)知和整體功能有益[\t"/CN112137201935/_blank"40]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示6個(gè)月療程的小牛血去蛋白提取物可顯著改善卒中后輕度認(rèn)知損害患者的認(rèn)知功能[\t"/CN112137201935/_blank"41]，但還需要進(jìn)一步的研究。尼莫地平具有一定的擴(kuò)張血管和腦保護(hù)作用，隨機(jī)對(duì)照研究顯示經(jīng)過52周的尼莫地平治療后可改善皮質(zhì)下VaD患者的執(zhí)行功能，但對(duì)整體認(rèn)知功能無效[\t"/CN112137201935/_blank"42]。一些臨床試驗(yàn)也探索了銀杏葉提取物EGb761對(duì)癡呆的療效，亞組分析顯示EGb761可以改善VaD患者的認(rèn)知障礙、日常生活能力和神經(jīng)精神癥狀[\t"/CN112137201935/_blank"43,\t"/CN112137201935/_blank"44]，但研究的證據(jù)級(jí)別一般，需要進(jìn)一步更嚴(yán)格的前瞻性研究。其他可能有效但還需要進(jìn)一步研究的癥狀性治療措施包括經(jīng)顱磁刺激、多能干細(xì)胞治療等。此外，中藥在我國臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，塞絡(luò)通在Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示對(duì)VaD有一定的療效，還需在Ⅲ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦

膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果有待進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。對(duì)于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯酶抑制劑與美金剛也是治療選項(xiàng)。丁苯酞、尼莫地平、銀杏葉提取物、腦活素、小牛血去蛋白提取物等對(duì)V