內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)專業(yè)知識(shí)講義7

肺炎

概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。

考點(diǎn)：分類

「①大葉性肺炎：病原體在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺

泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，使部分肺段或整個(gè)肺

段、肺葉發(fā)生炎癥；

1.解剖分類②小葉性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，

引起細(xì)支氣管'終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥;

⑤間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，

累及支氣管壁和支氣管周圍組織。

「細(xì)菌性：如肺炎鏈球菌等;

病毒性；

2.病因分類?亙菌性；

非典型病原所致肺炎；

L理化因素所致肺炎。

考點(diǎn)：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)

（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

定義：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期

內(nèi)發(fā)病的肺炎。

診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、膿性痰等；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征；④WB010X109/L或V4X109/L,伴或不伴

中性粒細(xì)胞核左移；

⑤胸部X線檢查示：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。

任何1項(xiàng)+第5項(xiàng)，可作出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌等。

治療：

抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

①青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾仡?、第一代頭抱菌素等。

②老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喳諾酮類藥物，第二、三代頭抱菌素等。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。

1.無(wú)感染高危：常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克

雷伯桿菌等；

2.有感染高危：常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

【例題】有感染高危因素的院內(nèi)肺炎病原體排在首位的是

A.大腸桿菌

B.肺炎鏈球菌

C.銅綠假單胞菌

D.肺炎克雷伯桿菌

E.金黃色葡萄球菌

『正確答案』E

肺炎鏈球菌肺炎

考點(diǎn)：病機(jī)與病理

發(fā)病機(jī)制：肺炎鏈球菌為G+球菌，有莢膜，肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素,不引起原發(fā)性組織壞死或形成空

洞。

病理：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

1.起病急驟，多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。

2.寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，痰可呈鐵銹色。

3.肺部早期無(wú)異常體征，實(shí)變期有典型體征（叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音），消散期可

聞及濕啰音。

4.自然病程為1?2周。

考點(diǎn)：輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（10?20）X107L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移。

（2）痰涂片鏡檢，可發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌；

（3）痰培養(yǎng)可以確定病原體。

2.X線檢查：大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收

較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。

考點(diǎn)：治療

1.抗生素治療首選青霉素G,青霉素過(guò)敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟唾諾酮類、頭抱曝月虧

或頭抱曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈噗胺。

2.支持療法臥床休息，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素。

3.并發(fā)癥的處理抗生素治療后，若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮SP（肺炎鏈球菌）的肺外

感染，若持續(xù)發(fā)熱應(yīng)尋找其他原因。

【經(jīng)典例題】在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是

A.克雷伯桿菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.念珠菌肺炎

D.銅綠假單胞菌肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

『正確答案』E

【經(jīng)典例題】男，30歲。5天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側(cè)

胸痛。查體：T39℃,急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次/分，律齊。血WBC11X109/L,胸片示

大片實(shí)變影。最可能的診斷是

A.急性肺膿腫B.干酪性肺炎

C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原體肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

『正確答案』E

克雷伯桿菌肺炎

考點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制與病理

肺炎克雷伯桿菌屬腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌。多見(jiàn)于老年、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病等。

克雷伯桿菌感染，肺組織發(fā)生炎癥、出血、壞死。

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

起病急，高熱、咳嗽、胸痛，痰量較多，呈黏稠膿性，可帶血，黃綠色或磚紅色膠凍樣。

X線：表現(xiàn)多樣，為大葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，葉間裂（葉間隙）下墜。

考點(diǎn)：治療

1.抗生素治療頭胞菌素類藥物和氨基糖昔類是目前治療克雷伯菌肺炎的首選藥物。治療至少14天。

2.通氣和支持治療積極引流痰液，給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.外科治療。