中醫(yī)院醫(yī)院等級復評實施方案

中醫(yī)院醫(yī)院等級應評實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院

綜合競爭力的體現(xiàn)。2018年6月4日重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了《關于開展二級中醫(yī)

醫(yī)院評審工作的通知》，正式啟動了重慶市新一輪醫(yī)院復評評審工作。梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014

年順利通過了“二甲”復評，為了緊住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級醫(yī)院復評，醫(yī)院

要求全院職工積極行動起來，圍繞等級醫(yī)院復評這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行

動，認真踐行“堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣?，增強綜合實力”

的辦院宗旨，發(fā)揚“博學、精誠、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團結一心，把各項工作做細、做

實、做嚴。根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》，現(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如

下實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、

績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照國家衛(wèi)生與健康委員會《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2018版）》、

《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）》、《二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2018

年版）》的要求，從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設,

構建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，全面達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標。

二、工作目的

全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，斃高醫(yī)療質量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改

善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高我院整體服務水平和服務能力：促進醫(yī)院健康

發(fā)展，中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,強化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色：

以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質的中醫(yī)藥服務。實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準

化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系°

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮醫(yī)院等級評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建

立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系；

（一）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領導小組。

組長：吳啟斌、康健民

副組長：常金紅、唐發(fā)祥、劉大奇、陳貴才、傅一會

成員：李泓濤、李和龍、潘傳志、肖丹、曹剛勇、鄧曉東、張玉華、譚英、高曉燕、黃

小平、鄧洪平、涂國鋒、付太國、汪志萍、古長義、胡坤、陳祿蓮、劉曉、文國均、鄒國興、

李其勇、張麗艷、林燕、文明月、陳世兵、熊仕興、蔡琪琳、錢春濤、田志春

（二）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。

1、醫(yī)院等級評審辦公室

主任：常金紅

副主任；潘傳志

成員：鄧曉東、張玉華、周方云、陳軍、黃文川、鄭文軍

聯(lián)絡員：祝新宇（人事）、謝玉敏（藥事）、張玲（護理）、胡芳（黨建）、游琨（行后）、魏

章蓉（醫(yī)教）、古紅玲（院感）、沈嵐（預保）、何永偉（檢驗輸血科）、賈吉建（放射科）、郭延

（超聲科）、潘紅君（脾胃科）、雷琴（麻醉科）、胡軼（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（腦病

科）、謝全威（腎內(nèi)兒科）、付豪（外科）、張紅梅（肛腸科）、蔣紅娟（肺病科）、鄧家現(xiàn)（婦產(chǎn)

科）、鄧現(xiàn)勇（康復科）、陳大翠（針推科）、唐光冬（急診科）、秦久娟（病案）

2、評審辦職責

（1）負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則

（2018年版）》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安

排工作；

（2）為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

（3）負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

（4）負責組織迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

（5）督促各工作小組各項迎評工作的落實：

（6）向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就醫(yī)院特殊性問題提交討論；

（7）負責醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

（8）負責專家評審工作的陪檢人員安排；

（9）完成迎評領導小組交辦的有關工作；

（10）聯(lián)絡員負責本片區(qū)相關部門、科室迎評資料的收集、整理、自查、匯編工作，及時

上報評審辦，協(xié)助評審辦完成相關贊料的建檔工作。

（三）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作小組。

成立三個醫(yī)院等級評審工作小組，工作小組在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參

與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位6

1、醫(yī)療藥事組：

組長：常金紅

副組長：唐發(fā)祥、劉大奇

成員；潘傳志、李和龍、鄧曉東、張玉華、黃小平、唐守春、秦久娟、謝玉敏、魏章蓉、

陳軍、何永偉、賈吉建、郭延、潘紅君、雷琴、胡軼、廖四中、余丹、謝全威、付豪、張紅梅、

蔣紅娟、鄧家現(xiàn)、鄧現(xiàn)勇、陳大翠、唐光冬

常金紅分管全面及醫(yī)療質量復評，唐發(fā)祥分管中醫(yī)及門急診復評，劉大奇分管藥事、輸血

及醫(yī)技復評。

2、護理院感組：

組長：付一會

成員：肖丹、張玲、曹剛勇、譚英、沈嵐、古紅玲

3、黨建行后組：

組長；陳貴才

成員：李泓濤、胡芳、鄧洪平、涂國鋒、高曉燕、曹洲、黎斌、劉冬梅、祝新宇、游琨

4、評審工作小組職責

(1)負責組織、推動小組各部門、科室的各項迎評工作按計劃、分步麻的開展；

(2)負責組織、督促小組迎評工作部門性的學習、培訓和考試工作：

(3)負責督促、檢查小組各部門相關迎評工作的落實，

并及時提出反饋及整改建義；

(4)向評審工作辦公室通報小組迎評工作的進展情況，并就部門特殊性問題進行討論；

(5)負責督促本小組各部門、科室迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。

四、實施步驟

根據(jù)驗收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成，

第一階段：制定方案、動員部署(6月20日一6月30日)

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領導小組”，設立“醫(yī)院等級評審辦公室”，成立醫(yī)療藥

事、護理院感、黨建行后三個等級評審工作小組。

2、召開動員誓師大會，層層動員，深入進行思想發(fā)動，廣泛宣傳二級甲等中醫(yī)院等級復評

工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等汲評審工作進行全面部署，營造二級甲等中醫(yī)院等級復評工

作良好氛圍。

3、醫(yī)院等級評審辦公室分解下發(fā)各部門科室《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年

版）》相關任務和責任目標。

4、學習掌握標準，對照本工作實施方案和國家衛(wèi)康委下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施

細則（2018年版）》，各部門、科室要組織全體職工認真學習相關任務內(nèi)容，并按要求研究如何

開展工作。

第二階段：組織實施（7月1口一8月10日）

本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導下和評審工作小組的督導下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務

和責任目標，按要求開展工作。臨床科室盡量完成《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年

版）》中要求的技術項目，尤其重點、特色科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項目。各部門、各科室

要認真對照評審細則，按醫(yī)院統(tǒng)一標準準備相關材料6缺少的小型設備及物品及時向醫(yī)院等級

評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領導小組予以研究解決。各評審

工作小組與相關部門深入探討《細則》，考究細節(jié)，針對重點、難點問題加強梳理，狠抓落實。

第三階段；自查自糾（8月11日—8月24日）

8月11日—8月14日各評審工作小組組長、副組長督促相關各部門科室對迎審工作進行逐

項自查、梳理，并對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。8月15日一8月20日各評審工作小組組長、副

組長督促各部門科室對迎審工作自查發(fā)現(xiàn)的問題進行自糾完善，各部門科室初步完成迎評資料

的收集、整理、匯編、建檔工作。

8月21日一8月24醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室自查自糾情況進行督查，

并對科室迎審工作進行逐項檢查初評，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。檢查時任何科室不得以任

何理由和借口推脫和應付。同時將評定結果如實反饋全院，為下一步“整改提高”奠定基石。

第叫階段：整改提高（8月25日一9月10日）

8月27日各部門、科室將初步完成的迎評資料交評審辦匯總。

院內(nèi)檢查初評查出的問題要在本階段規(guī)定的時限內(nèi)進行整改，確保按時迎接區(qū)衛(wèi)計委二級

中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。主要任務是全面查缺補漏，整章建制，進一步完善及落實

整改措施，在整改中進步，進一步鞏固成績。

9月10前各部門、科室完成迎評整改資料的收集、整理、匯編、建檔工作，并將相關整改

資料交評審辦匯總。

第五階段：迎接區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收（9月16日一9月30日）。

9月11T5日評審辦完成醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作，9月16日一9月

30日迎接二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。

第六階段；總結表彰（2018年10月）

醫(yī)院等級評審辦公室將按區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結果及整個迎評工作

過程中的考核情況進行總結，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行獎勵，對影響評審成

績和在平時工作中拖沓應付的科室和個人進行全院通報批評，并予以相應處罰。

五、工作方法

1、全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、本科室的工作情況，按照評審標準的要求，

逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面

形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領導協(xié)調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相

互對應。

2、醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普

遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3、持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次自查、檢查的結果提出具體的整改措施，并認真落實

整改。并對發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄B

4、所有復評評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

5、按月分階段劃定科室評審任務完成時間表，各責任科室必須按照時間表規(guī)定期限完成劃

定的進度任務，醫(yī)院評審工作小組每月對各相關責任科室完成進度情況進行督查。

六、具體措施

（-）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、

服務為主題。

1＞學習和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準，自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門

兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求,

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體,

結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業(yè)務知識；加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯

實醫(yī)務人員自身素質，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的復評。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業(yè)或部門的標

準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質量安全管理規(guī)范。按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立

院科兩級管理組織。

5、通過實踐、督查、整改即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善院科兩級質量安全管理體系。

6、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），按時

間和要求完成任務，不斷進步提高，

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理，實施獎懲辦法。

1、科室未在規(guī)定時限完成自查自糾，不能提供自查自糾原始記錄的或不及時將初步完成的

迎評資料上交的，除對科室及負責人提出書面通報批評外，分別降當月科室績效工資1000元;

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改，而科室未在規(guī)定期限內(nèi)整改的或不及時將整改的迎

評資料上交的，除對科室及負責人梃出書面通報批評外，分別降當月該科績效工資500元；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，降當月個人績效工資

100元，當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先；

4、醫(yī)院評審工作小組每月對各相關責住科室完成進度情況進行督查，發(fā)現(xiàn)在任務進度規(guī)定

期限內(nèi)未能完成劃定任務的，扣科室績效每人500元，若在5天時間內(nèi)整改完成進度任務的返

還被扣績效。

5、對復評工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除對科室或個人提出書面通報

批評外，降當月科室績效工資1000元或降個人績效工資200元；

6、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室:

7、對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，獎勵該科室績效工資1000元或獎個人績效工

資200元。

七、工作要求

（一）提高認識，加強組織領導。

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)

臨床療效”為主題持續(xù)改進活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制，具有很強的現(xiàn)

實指導意義。各科室要高度重視，加強組織領導，明確責任分工；要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)

度、扎實的工作，推動醫(yī)院綜合實力上一個新的臺階，確保二級甲