精神科藥物中毒

精神科藥物中毒搶救

曲靖市第三人民醫(yī)院

吳長江11/6/2024

大部分醫(yī)生是治病救人

在急診科則是救人治病11/6/2024不少急性中毒的病人往往處于昏迷狀態(tài)，或不愿講明服藥品種和劑量，這就給診斷帶來了困難。但我們?nèi)詰?yīng)堅持從病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等方面進行綜合分析，就可以得到正確的診斷。一、精神藥物急性中毒的診斷11/6/2024（一）病史詢問

應(yīng)掌握中毒藥物的類別、劑量、進入途徑、中毒時間、中毒后出現(xiàn)的癥狀、治療經(jīng)過、既往健康情況以及伴發(fā)軀體疾病等。

如果患者處于意識模糊或昏迷狀態(tài)，陪送人員也了解不清。那么，第一個發(fā)現(xiàn)病人的人了解現(xiàn)場情。同時應(yīng)詢問患者最近的服藥情況或查閱近期病歷資料。11/6/2024（二）體格檢查輕癥患者做系統(tǒng)檢查，重癥患者先做重點檢查，要點如下：1、意識障礙的分級，瞳孔大小，對光反射。2、體溫、血壓、脈搏、呼吸。3、肺部有無啰音及了解心臟情況。11/6/20244、嘔吐物，呼氣有無特殊氣味，唾液分泌情況。5、皮膚及口唇顏色，皮膚溫度、濕度及彈性、6、有無肌肉顫動、痙攣、肌張力障礙、腱反射、病理反射。全面體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)伴發(fā)疾病。11/6/2024（三）實驗室檢查1、盡量收集血、尿、糞、胃內(nèi)容物標(biāo)本以及遺留的藥品，對藥物、毒物鑒定或篩查。2、三大常規(guī)，生化（血氣分析）、心電圖、胸部X光檢查，以及其他必要的檢查。3、如有必要，治療中可進行血藥濃度監(jiān)測。（實驗室結(jié)果出來之前必須爭分奪秒地進行搶救治療）11/6/2024(四)診斷時應(yīng)注意的問題1、對于重癥患者，在診斷同時需爭分奪秒地進行搶救治療，包括生命支持ABC。2、注意混合中毒。3、要注意動態(tài)變化：有的病人來院時無中毒表現(xiàn)，但隨著藥物的吸收，癥狀可能逐漸加重（精神藥物往往與血漿蛋白的結(jié)合率很高）。11/6/20244、要注意與心、腦、血管疾病相鑒別：特別是昏迷的病人，有的家屬以為是藥物中毒，實際上卻是軀體疾病所致昏迷，必須注意鑒別。5、要對病情進行分析：有時在病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查之間會相互矛盾，此時必須綜合分析，從壞處著想11/6/2024第二章精神藥物急性中毒的搶救原則雖然各種精神藥物的中毒癥狀各有其特點，但是搶救治療的原則大致相同一、清除消化道尚未吸收的藥物應(yīng)盡快排出胃腸道中藥物，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃應(yīng)盡早實行，務(wù)求徹底?？鼓憠A能作用、深度意識障礙患者胃蠕動下降，一般不受胃的生理排空時間限制而一律進行洗胃。對于洗胃的評價不一，歐美學(xué)者認(rèn)為洗胃僅能排出吞服藥物的10%，這些國家洗胃呈明顯下降趨勢。11/6/2024（一）催吐用于神志清醒合作者，讓患者飲溫水300-500ml后，用壓舌板或手指刺激咽后壁引起嘔吐。禁忌癥有昏迷、抽搐、胃潰瘍近期出血、心臟病、強酸強堿中毒者。11/6/2024（二）洗胃令患者頭稍低并偏向一側(cè)，經(jīng)口或鼻腔插入胃管，成人經(jīng)鼻孔入胃的長度為55-60cm。盡量將胃內(nèi)容物抽出后再行灌。每次灌洗300-500ml，快入快出。禁忌癥：抽搐未控制、胃潰瘍近期出血、食管靜脈曲張?；杳曰颊咭乐拐`吸。洗胃的并發(fā)癥有吸入性肺炎及食管破裂。對前者的預(yù)防姿勢；咳嗽反射狀態(tài)；抽管時將管子完全堵塞。食管破裂不合作病人用過鎮(zhèn)靜劑后再操作，用柔軟的橡膠管。11/6/2024（三）導(dǎo)瀉催吐或洗胃后口服或從胃管注入硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉。鎂離子能加強中樞抑制作用，故硫酸鎂不用。精神藥物多有脂溶性，故禁用油類瀉劑。對導(dǎo)瀉的評價尚有異議，有人認(rèn)為導(dǎo)瀉有可能促進藥物吸收而不主張使用。一般認(rèn)為，對于具有抗膽堿能作用的藥物中毒，導(dǎo)瀉的治療作用甚微。11/6/2024（四）藥用炭藥用炭是北美及歐洲國家廣泛使用的腸道清除劑，具有簡單、實用、副作用小的優(yōu)點，成為治療急性中毒的一線藥物。越早越好。用法：催吐或洗胃后將藥用炭漿（藥用炭50g溶于水）吞服或從胃管內(nèi)注入，以后24小時內(nèi)每4-6小時重復(fù)一次。藥用炭可用于大部分精神藥物中毒，但對鋰中毒無效。11/6/2024二、促進已吸收藥物的排泄（一）、輸液及強力利尿利尿可促使藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒及鋰中毒，對其他藥物中毒的治療作用較小。（甘露醇250ml，每日2次，注意電解質(zhì)變化并及時補充。）11/6/2024（二）堿化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥離子化，有利于排泄。苯巴比妥在堿性利尿時經(jīng)腎排泄增加7倍。對短效、中效巴比妥類藥物及吩噻嗪類，三環(huán)類抗抑郁藥無效。5%碳酸氫鈉60kg體重約100-200ml靜滴，可完成堿化利尿，然后根據(jù)血、尿鉀，利尿時間過長如超過12小時應(yīng)補鈣。11/6/2024（三）血液凈化治療(1)血液透析：透析的效果與藥物的分子量、血漿蛋白結(jié)合程度相關(guān)，即與藥物血漿濃度有關(guān)。例如：氟哌啶醇的血漿濃度僅為體內(nèi)總量的0.25%，血液透析很難見效。主張透析治療不應(yīng)作為藥物中毒的常規(guī)治療。血液透析適用于鋰中毒、苯巴比妥中毒及合并腎功能衰竭和嚴(yán)重肝、心、肺疾病的危重患者。11/6/2024(2)血液灌流：是將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的溶器中，通過吸附清除中毒藥物的方法。適用于多種精神藥物中毒.11/6/2024三

使用解毒劑使用特異性解毒劑是藥物中毒治療中的重要環(huán)節(jié)，有可能決定患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。但多數(shù)精神藥物尚無特異性解毒劑或拮抗劑，對癥治療具有非常重要的作用。精神科常用中毒拮抗劑氟馬西尼苯二氮卓類中毒(合并TCA中毒不能用)碳酸氫鈉三環(huán)類中毒成人11/6/2024毒扁豆堿

抗膽堿能藥中毒成人。納洛酮

阿片類中毒可重復(fù)（兒童劑量同成人）阿托品有機磷中毒成人，劑量漸加至呼吸道分泌減少維生素B1酒精中毒賽庚啶5-羥色胺綜合征（注：1g碳酸氫鈉約等于12mmol）11/6/2024四.

對癥支持治療

對癥支持治療是精神藥物中毒治療的主線。其目的在于保護或恢復(fù)重要臟器功能，維持機體正常代謝狀態(tài)，幫助重癥患者轉(zhuǎn)危為安。11/6/20241、對重癥患者嚴(yán)密觀察，如意識、瞳孔、呼吸、循環(huán)、尿量等情況，加強護理，防止褥瘡。2、保持呼吸道暢通，吸氧，必要時用呼吸興奮劑、氣管插管或切開，人工呼吸器。3、維持循環(huán)功能：強心利尿，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，如發(fā)生心跳驟停，進行心肺復(fù)蘇。11/6/20244、使用納洛酮：納洛酮為阿片類受體拮抗劑，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒時體內(nèi)β-內(nèi)啡肽增加，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，納洛酮與內(nèi)啡肽競爭阿片受體，具有催醒及減輕中樞呼吸抑制作用。5、深昏迷患者可用中樞興奮劑：貝美格（美解眠）50mg，靜注，每10分鐘重復(fù)一次，至睫毛反射恢復(fù)為止。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg，肌注。（凡有抽搐的患者不宜用中樞興奮劑。）6、恰當(dāng)使用抗生素：預(yù)防、治療肺及泌尿系統(tǒng)感染。11/6/20247.治療休克：抗精神病藥物，特別是氯丙嗪，對α-受體有阻斷作用，又直接舒張血管及抑制血管運動中樞，使血壓下降，出現(xiàn)休克。在輸液擴容的基礎(chǔ)上使用升壓藥，只能用α-受體興奮劑如去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用具有α、β-受體興奮的藥物如腎上腺素。鎮(zhèn)靜催眠藥如巴比妥類可使血液淤積在靜脈中，導(dǎo)致循環(huán)血量減少而發(fā)生休克應(yīng)在輸液的基礎(chǔ)上用升壓藥。11/6/20248、控制抽搐：首選地西泮10-20mg，靜注;也可用氯硝西泮及巴比妥類，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小時一次。9、糾正酸中毒：精神藥物中毒可引起呼吸抑制，而出現(xiàn)呼吸性酸中毒。繼之，過量的乳酸生成，又出現(xiàn)代謝性酸中毒。處理措施為保持氣道通暢及通氣功能，必要時插管、加壓給氧或機械通氣，以改善呼吸性酸中毒；11/6/202410、治療中毒性肺水腫：由于血氣屏障、組織滲透性增加及腺體分泌旺盛而出現(xiàn)急性肺泡間質(zhì)性肺水腫。應(yīng)強調(diào)早期診治。11/6/2024（1）及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開，保持氣道通暢，改善通氣功能。（2）氧療及使用抗泡沫劑，氧療要盡早使用，抗泡沫劑用1%二甲基硅油霧化，反復(fù)吸入，每次5分鐘，可有效消除氣道內(nèi)氣泡，減少呼吸道阻力。（3）糖皮質(zhì)激素，可改善毛細血管通透性，減少組織液體滲出。地塞米松每日40mg或氫化可的松每日400mg。11/6/2024（4）膽堿能阻滯劑，山莨菪堿（654-2）、阿托品、東莨菪堿用于肺水腫，可減少分泌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，興奮呼吸中樞。（5）糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，可用碳酸氫鈉。如有低氯、低鉀，給予補充。（6）肺水腫的治療不宜用脫水劑甘露醇，有可能加重肺間質(zhì)水腫。利尿劑療效差，不宜應(yīng)用。洋地黃類強心劑療效不明顯，易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)慎重。11/6/2024

11、急性中毒性腦病治療原則：急性中毒性腦病為藥物中毒的嚴(yán)重病變，是致死原因之一。處理措施為：11/6/2024（1）積極進行抗毒治療，呼吸衰竭，心跳驟停者立即進行心肺復(fù)蘇。（2）維持呼吸功能，如發(fā)現(xiàn)呼吸微弱立即氣管插管，使用人工呼吸器。（3）防治腦缺氧，用各種方法供氧，提高血氧飽和度。11/6/2024（4）設(shè)法降低腦的耗氧量，處理抽搐、防止感染、治療高熱及低溫療法。（5）改善腦和血液灌注，增加能量，改善腦細胞代謝。維持有效血循環(huán)，防治心律失常，治療水、電解質(zhì)酸堿平衡。（6）降低顱內(nèi)壓，使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素。11/6/202412、急性腎功能不全的治療：

呼吸抑制、缺氧、酸中毒、肺水腫等并發(fā)癥引起循環(huán)衰竭，腎血流減少缺血、缺氧會導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重損傷，腎小管廣泛壞死，引起腎功能不全。急性腎功能不全的表現(xiàn)為尿量減少，24小時尿量少于400ml，嚴(yán)重者少于100ml。引起酸堿電解質(zhì)紊亂。11/6/2024少尿期：（1）控制入量：每日以500ml液體為基數(shù)，加上前一日尿量。（2）補充熱量：充分供給碳水化合物，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝。（3）限制鉀攝入：可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣及胰島素，靜脈滴注。11/6/2024（4）糾正低鈉血癥：血鈉低于120mmol/L時，酌情補充。（5）抗感染：選擇對腎無毒、低毒的抗生素。（6）透析療法。11/6/2024多尿期：為尿毒癥的高峰，按少尿期原則處理。此后尿量增多，水腫消退，水、鹽大量排出。此時應(yīng)補鉀，防止發(fā)生低鉀血癥。水腫消退后，尿量仍多，可適當(dāng)補充葡萄糖氯化鈉溶液，用量為尿量的1/5-2/3，并測血鈉、血鉀，觀察補液是否足夠。11/6/2024第三章常見精神藥物急性中毒的臨床表現(xiàn)和搶救第一節(jié)

鎮(zhèn)靜催眠藥第二節(jié)

抗精神病藥第三節(jié)

抗抑郁藥第四節(jié)

抗躁狂藥11/6/2024第一節(jié)

鎮(zhèn)靜催眠藥

一、臨床表現(xiàn)

臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥為巴比妥類和苯二氮卓類。巴比妥類藥物中毒臨床表現(xiàn)一般分為3級輕度中毒

頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、語言不清、判斷力和定向力障礙、動作不協(xié)調(diào)、感覺遲鈍、腱反射減弱、但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無明顯變化11/6/2024中度中毒淺昏迷、用強刺激可喚醒、不能言語、呼吸正?；蚵月⒀獕喝哉?、眼球震顫、瞳孔略小、對光反射遲鈍、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在重度中毒早期出現(xiàn)興奮、譫妄、躁狂、幻覺、驚厥及四肢強直、腱反射亢進、病理反射陽性。后期進入深昏迷、全身松弛、瞳孔擴大、各種反射消失，呼吸淺、慢、不規(guī)則、心律不齊、尿少或無尿、體溫下降、可因腎功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺部感染而死亡11/6/2024苯二氮卓類藥物的毒性作用比較低，超過治療劑量數(shù)倍時僅表現(xiàn)為無力、精神差、睡眠多等輕微癥狀。中毒時常見癥狀為輕度中樞抑制、呆滯、嗜睡、短時記憶障礙、心動過速、意識障礙、低迷較少。體溫降低、反射減弱或亢進、構(gòu)音障礙、抽搐、眼球震顫、幻覺癥、少數(shù)人有低血壓及體溫過高，急性肌張力障礙。少見癥狀有明顯呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困難。一般認(rèn)為，苯二氮卓類中毒癥狀較輕，如果癥狀嚴(yán)重如深度昏迷、持續(xù)低血壓、顯著呼吸抑制，提示可能合并其他藥物中毒，。11/6/2024二、搶救治療巴比妥類1、糾正致死性癥狀，穩(wěn)定生命體征：如患者已發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。2、生命體征穩(wěn)定者應(yīng)洗胃，保留胃管反復(fù)洗胃。洗胃后將藥用炭懸液注入，每4-6小時重復(fù)一次洗胃后將藥用炭懸液,藥用炭不但能直接吸附胃中及腸道遠端的藥物，而且形成濃度梯度，有利于藥物從血中向腸道彌散。11/6/20243、強力利尿：對苯巴比妥類長作用藥物效果好，而對中、短效作用巴比妥類無效。4、堿化尿液：5%碳酸氫鈉，靜滴，根據(jù)血、尿pH值決定用量，血pH值不要超過7.5，尿pH值維持在7-8之間。堿化尿液必須在補液、糾正休克、確保腎的血流灌注的基礎(chǔ)上使用。治療中監(jiān)測水和電解質(zhì)的平衡、血氣分析。有心、腎衰竭者不能用堿化利尿。11/6/20245、深昏迷、呼吸抑制：納洛酮0.4-0.8mg，重復(fù)使用，至睫毛反射恢復(fù)為止。興奮劑不可過量，以免發(fā)生抽搐。6、重癥患者可用血液凈化治療。血液透析用于苯巴比妥中毒，血液灌流用于中、短效作用巴比妥類中毒。7、對癥支持治療：積極治療心律失常、抽搐、感染等并發(fā)癥。研究表明，巴比妥類中毒死亡原因多為嚴(yán)重的合并癥，合并癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。11/6/2024苯二氮卓類輕度中毒，預(yù)后良好。合并COPD，肝硬化、多藥中毒、兒童及老年人，危險性增加。對重度昏迷及高危病人，應(yīng)采取下列積極治療措施：11/6/20241、洗胃：重復(fù)應(yīng)用藥用炭。2、保持氣道通暢：維持呼吸及循環(huán)功能，必要時輔助通氣。3、對持續(xù)低血壓，在輸液的基礎(chǔ)上用多巴胺、去甲腎上腺素。4、利尿、補液，促進藥物排泄。靜脈注射輸注5%-10%葡萄糖液及生理鹽水，每日2000-3000ml，并用呋塞米（速尿）20-40mg靜脈注射。11/6/20245、促進意識恢復(fù)：納洛酮可迅速拮抗內(nèi)源性阿片所致的意識出頭障礙及呼吸抑制，促進蘇醒，改善腦代謝，6、中樞興奮：可選用貝美格（美解眠），尼可剎米，應(yīng)用時要注意此類藥物不是解毒劑，也不是拮抗劑，反復(fù)大量使用可發(fā)生驚厥，增加機體耗氧量，加重中樞衰竭，所以不可作為常規(guī)用藥。應(yīng)用指征：患者深度昏迷，有呼吸衰竭，呼吸淺表或不規(guī)則。11/6/20247、氟馬西尼：苯二氮卓受體拮抗劑，可逆轉(zhuǎn)意識障礙、昏迷、呼吸抑制，也有人認(rèn)為可以逆轉(zhuǎn)低血壓。靜脈注射后一般在5min內(nèi)癥狀明顯改善，但本藥半衰期短，作用持續(xù)15-140min，需要多次給藥。禁忌為：苯二氮卓類與三環(huán)類合并中毒；抗癲癇應(yīng)用苯二氮卓治療者11/6/2024第二節(jié)

抗精神病藥一、臨床表現(xiàn)抗精神病藥中毒癥狀表現(xiàn)不一二、搶救治療1、支持療法，保持呼吸道通暢，輸氧、輸液、心電監(jiān)護。2、盡早洗胃，力爭徹底。洗胃后用藥用炭50g制成懸液注入胃內(nèi)，每4-6小時1次。硫酸鈉20g導(dǎo)瀉。氯丙嗪等吩噻嗪類鎮(zhèn)吐作用強，故用催吐藥效果不好。11/6/20243、低壓時應(yīng)平臥，少搬動頭部。4、升壓：輸液補充血容量，充足補液后血壓仍不回升，可選用升壓藥，如多巴胺、間羥胺、或去甲腎上腺素，使血壓維持在90/60mmHg。尿時不低于30ml/h。氯丙嗪中毒禁用腎上腺素。5、嚴(yán)重中毒應(yīng)做血液灌流，利尿及血液透析無效。11/6/20246、治療抽搐：地西泮、苯巴比妥。7、保護肝臟：每日滴注葡萄糖醛酸內(nèi)酯及維生素C。8、促醒：貝美格（美解眠）50mg，靜注，可重復(fù)，直到睫毛反射恢復(fù)。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg,肌注。有抽搐發(fā)作的患者不能用中樞興奮劑。9、治療肺水腫：氯氮平、氯丙嗪中毒均可出現(xiàn)肺水腫，以氯氮平最顯著。氯氮平具有抗膽堿能作用，但在嚴(yán)重中毒時乙酰膽堿M樣作用突出，導(dǎo)致支氣管液體增多及肺水腫，可用山莨菪堿10，每10min靜注1次，待肺水腫好轉(zhuǎn)（肺水泡間消失）后減量維持。11/6/202410、治療肌強直伴高熱或惡性綜合征：硝苯呋海因，1-4mg/kg，靜注，重復(fù)用藥至有效或達10mg/kg?；蜾咫[亭。11、對抗室性心律失常：利多卡因總量＜300mg，維持量1-4mg/min。室性心動過速、室性早搏引起低血壓，可用電復(fù)律?？鼓憠A能作用引起的心律失常如心動過速、早搏，可用碳酸氫鈉，或毒扁豆堿。11/6/202412、治療高血鉀：血鉀＞6.5mmol/L時，用50%葡萄糖100-200ml加胰島素20-40單位，靜滴，或10%葡萄糖酸鈣30-50ml，靜注。13、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉2mmol/kg，靜滴。尿量不少于1-2ml/kg*h。11/6/2024第三節(jié)

抗抑郁藥一、臨床表現(xiàn)二、搶救治療

1、米氮平、安非他酮等中毒嚴(yán)禁催吐，原因是可能引起抽搐。2、常規(guī)洗胃，導(dǎo)瀉及服用藥用炭懸液。3、癲癇發(fā)作時，首選苯二氮卓類藥物，若持續(xù)或反復(fù)發(fā)作可改用苯巴比妥。必要時行氣管插管和呼吸支持。4、出現(xiàn)高血壓