農(nóng)村居民健康檔案表

農(nóng)村居民健康檔案表

臨潭縣羊永鄉(xiāng)農(nóng)村居民健康檔案

縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）#居民組

戶主姓名：

責(zé)任大夫：

建檔單位：

建檔時(shí)刻：年,f日

家庭檔案封面填寫講明

1、家庭編號：按照健康檔案編碼要求，家庭檔案編號為16位（與新

型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同）。前6位為《中華人民共和國行政

區(qū)劃代碼》（GB/T2260-1999）中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-

16位為“戶編號

2、戶主信息：姓名、家庭地址、聯(lián)系電話等應(yīng)與相應(yīng)個(gè)人一樣情形表

內(nèi)容一致。

3、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人能夠是責(zé)任大夫本人，也能

夠是其他醫(yī)護(hù)人員。

知情同意書

通過工作人員告知，我已了解建立健康檔案的要緊內(nèi)容包括：家庭和

個(gè)人差不多情形、周期性健康體檢記錄、日常門診及上門訪視記錄、慢性

病隨訪記錄、專門人群（兒童、老人和婦女）保健記錄等。其目的是為了提升

我及我的家人健康水平，改善生活習(xí)慣，推動(dòng)和諧社區(qū)和健康家庭建設(shè)。

我同意為我及全家建立家庭健康檔案，我們將如實(shí)提供有關(guān)信息。

戶主簽名：

年月日

承諾書

尊敬的：

您好！為了愛護(hù)您和您家人的合法權(quán)益，我們承諾遵守醫(yī)德規(guī)范，尊

重和愛護(hù)您和您家人的隱私和個(gè)人信息。除非法律、政府強(qiáng)制性規(guī)定或?yàn)?/p>

愛護(hù)社會(huì)公眾利益的需要，在未得到您的明確許可之前，我們可不能把您

的任何個(gè)人資料提供或告知給第三方，我們將妥善保管您和您家人的健康

檔案。

工作人員簽名：

年月日

（單位蓋章）

戶主：家庭編號：

□□□□□□□□

家庭健康檔案

表1家庭成員差不多信息表

序號姓名與戶性別出生日期文化程度職業(yè)婚姻

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

與戶主關(guān)系：0本人或戶主；1配偶；2子；3女；4孫子、孫女或

外孫子、外孫女；

5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他

性別：1男性；2女性；9其他

文化程度：1文盲半文盲；2小學(xué)；3初中；4高中或中專；5大專及

大專以上9不詳

職業(yè)：1種植業(yè)生產(chǎn)人員；2林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物愛護(hù)人員；3畜牧

業(yè)生產(chǎn)人員；

4漁業(yè)生產(chǎn)人員；5水利設(shè)施治理養(yǎng)護(hù)人員；9其他

婚姻：1已婚;2未婚;3離婚;4喪偶；9其他

表1（家庭成員差不多信息表）填寫講明

1、與戶主關(guān)系：填寫家庭成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。

2、性別：與個(gè)人健康檔案信息相同。

3、文化程度：與個(gè)人健康檔案信息相同。

4、職業(yè)：與個(gè)人健康檔案信息相同。

5、婚姻：與個(gè)人健康檔案信息相同。

戶主：家庭編號：

□□□□□□□□

表2家庭成員要緊健康咨詢題名目

序號姓名發(fā)生時(shí)刻要緊健康咨詢題名稱

要

緊

健

康

咨

詢

題

選

項(xiàng)

1、

藥

物

過

敏

;2、遺傳咨詢題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染??；8、

慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）；

9、連續(xù)性健康指標(biāo)專門；10、殘疾等要緊健康咨詢題

表2（家庭成員要緊健康咨詢題名目）填寫講明

1、要緊健康咨詢題：一樣指過去阻礙了、現(xiàn)在正在阻礙或今后還會(huì)阻

礙個(gè)人健康的疾病或生活事件等，名目可填寫已明確診斷的慢性疾患、殘

疾、手術(shù)，也能夠是遺傳咨詢題、藥物過敏、某種癥狀、專門體征及連續(xù)

性專門化驗(yàn)結(jié)果等；也能夠是社會(huì)、心理、行為方面的咨詢題，包括行為

危險(xiǎn)因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）。

2、咨詢題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD-10）填寫。

戶主：家庭編號：

□□□□□□□□

表3家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況表（村醫(yī)填寫）

戶屬性1一樣農(nóng)戶2五保戶3貧困戶4特困戶5烈軍屬□/□

居住面積1居住總面積：___________平方米；2人均居住面積：________平方米

房屋類型1土屋2茅屋3木屋4磚瓦平房5磚瓦樓房9其他—________□

廚使用方式1獨(dú)用2合用3無□

房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□

飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6純水或桶裝水

9其他________________□/□

燃料1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火9其他______□/□/□/□

廁衛(wèi)生廁所1三格式糞池式2雙甕漏斗式3三聯(lián)沼氣池式4糞尿分集式

所5完整下水道式6水沖式7雙坑交替式□

非:Mm1一格或二格糞池式2馬桶3露天糞坑4簡易棚廁□

禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□

垃圾處理1自行處理2垃圾箱9其他________________□

家用電器1彩色電視2黑白電視3冰箱4空調(diào)5洗衣機(jī)6電腦□/□/□/□/□/□

交通工具1摩托車2助動(dòng)車3自行車4汽車□/□/□/□

表3（家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況情形表）填寫講明

1、戶屬性：包括一樣農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、軍烈屬，可多

選。

2、居住面積：按建筑面積填寫。

3、房屋類型：按照房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等要緊承重構(gòu)件所用

的建筑材料劃分。

4、廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。

5、飲水：指飲用水的要緊來源，可多選。

6、燃料：指要緊使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、沼氣、柴火

等。

7、廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，按照家庭使用情形選項(xiàng)。

8、禽畜欄：單設(shè)指獨(dú)立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室內(nèi)指設(shè)置在住

戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室外指設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋外。

9、垃圾處理：生活垃圾的要緊處理方式。自行處理指垃圾隨意丟棄于

室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。

10、家用電器：可多選。

11、交通工具：可多選。

戶主：家庭編號：

□□□□□□□□

表4變更情形表（村醫(yī)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大夫填寫）

變更事項(xiàng)變更日期與變更內(nèi)容

家庭成員

家庭社會(huì)

經(jīng)濟(jì)狀況

表4（變更情形表）填寫講明

1、家庭成員變更：如女兒XXX于2007年10月遷出，緣故是結(jié)婚。

2、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況變更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住

面積由原先的XX平方米變?yōu)閄X平方米，廁所由原先的三格式糞池式變

為完整下水道式。

姓名：個(gè)人編號：口□口□口□口□口□口□

□□□□□□

個(gè)人健康檔案

表1要緊健康咨詢題名目

發(fā)生時(shí)刻要緊健康咨詢題名稱處理（治療隨訪治理轉(zhuǎn)診）

表1要緊健康咨詢題名目填寫講明：參見家庭成員要緊健康咨詢題名

目。

合作醫(yī)療證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

責(zé)任大夫：

建檔日期：年月

表2個(gè)人健康差不多信息表（村醫(yī)填寫）

姓名性別1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話

家庭住址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）

民族1漢族2回族3藏族4滿族5維吾爾族6蒙古族7其他口

1種植業(yè)生產(chǎn)人員2林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物愛護(hù)人員3畜牧業(yè)生產(chǎn)人員

職業(yè)

4漁業(yè)生產(chǎn)人員5水利設(shè)施治理養(yǎng)護(hù)人員6其他口

婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5其他口

文化程度1文盲半文盲2小學(xué)3初中4高中或中專5大專及大專以上6不詳口

救助方式1無保戶2一類低保3二類低保戶4烈軍屬證件號：口

年人均

1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上口

純收入

醫(yī)療費(fèi)用

1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2新型農(nóng)村合作醫(yī)療3住院統(tǒng)籌4門診統(tǒng)籌5其他口

支付方式

1是的，每天吸2從不吸3過去吸，現(xiàn)在不吸4是的，但不是每天吸

是否吸煙

□

吸煙史開始吸煙歲戒煙時(shí)刻歲

時(shí)刻

吸煙量平均每日吸煙______支以往平均每日吸煙_________支

是否飲酒1每天25-6天/周33-4天/周41-2天調(diào)51-3天/月

6少于1天/月□

常飲酒類1白酒（羽2度）2白酒（＜42度）3啤酒4黃酒、糯米酒

飲酒史5葡萄酒6其他口

飲酒量12.5兩/次以下22.5兩/次以上（白酒）□

是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒時(shí)_歲口

以往飲酒每月一次，每次一_

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口

飲水類型1自來水2井水3泉水4窖水5河水6其他口

做飯的要1柴火2煤3煤氣或天然氣4電5其他口

緊燃料

廁所類型衛(wèi)生廁所1三格式糞池式2雙甕漏斗式3三聯(lián)沼氣池式4糞尿分集式5完

整下水道式6水沖式7雙坑交替式口

非:1一格或二格糞池式2馬桶3露天糞坑4簡易棚廁口

有無殘疾1無殘疾2聽力殘疾3言語殘疾4肢體殘疾5智力殘疾6視力殘疾7精神殘疾9

其他殘疾___________殘疾證編號：_____________□/□/□/□/□/□/□

表2（個(gè)人健康差不多信息表）填寫要求和講明

一、差不多要求

1、檔案填寫一律用鋼筆或碳素筆填寫，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字

跡要清晰，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不

要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方

工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。

2、在記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“口”內(nèi)填寫

與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“口”內(nèi)填

寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。關(guān)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)

在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“口”內(nèi)填寫

與“其他”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的

橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。

3、合作醫(yī)療證號：前16位與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相

同，前6位為《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB/T2260-1999）中本縣的

代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號”17、18為戶內(nèi)人員；

在17、18里男戶主分別填寫0、1,女戶主分別填寫0、2,祖父分別填寫0、

3、祖母分別填寫0、4,長子分別填寫0、5,長女分別填寫0、6,次子分

別填寫0、7,次女分別填寫0、8,其他分別填寫0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

123456789101112131415161718

（省市縣鄉(xiāng)或鎮(zhèn)村組戶戶內(nèi)人

員）

4、建檔信息：建檔人是責(zé)任村醫(yī)本人。

二、具體填寫方法：

1、性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。

2、出生日期：按照居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

3、身份證號：需如實(shí)、完整填寫。

5、民族：在“口”內(nèi)填寫序號

6、職業(yè)：GB/T6565-1999職業(yè)分類與代碼

＜1＞種植業(yè)生產(chǎn)人員：指從事農(nóng)田作物、園藝作物、熱帶作物、中藥材

等種植、治理、收成、貯存和農(nóng)副產(chǎn)品初加工的人員。

＜2＞林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物愛護(hù)人員：從事造林營林、森林資源防護(hù)、

木材采伐、運(yùn)輸及輔助作業(yè)以及野生動(dòng)植物愛護(hù)等作業(yè)的人員。

＜3＞畜牧業(yè)生產(chǎn)人員：從事家畜、家禽、蜂蜜和特種畜禽等的飼養(yǎng)、繁

育、疫病防治及初級產(chǎn)品采集、加工和牧草的人員。

＜4＞漁業(yè)生產(chǎn)人員：從事魚、蝦、蟹、貝、藻及其水生植物的繁育、飼

養(yǎng)、栽培的人員。

＜5＞水利設(shè)施治理養(yǎng)護(hù)人員：從事河道、水庫、農(nóng)田灌溉等水利工程設(shè)

施治理、養(yǎng)護(hù)的人員。

＜9＞其他：指未列入上述職業(yè)類別者。

7、婚姻：＜1＞已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。＜2＞

未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。＜3＞離婚：指建檔時(shí)已與配偶解除婚姻

關(guān)系，且未再婚的人。＜4＞喪偶：指配偶去世未再婚的人。＜9＞其他：其他

未列入上述婚姻類別者。

8、文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲半文盲/小學(xué)/初中/高中或中專/大專

及大專以上/不詳二

文化程度指截止建檔時(shí)刻止，本人同意國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷

或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參照GB-4658-84）。其中：

＜1＞文盲半文盲：不識字或識字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗書報(bào)，不

能寫便條者。

＜2＞小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字150

0個(gè)以上，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。

＜3＞初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。

＜4＞高中：一般高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。

＜5＞中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填

中專。

<6>大專及以上：?？茖W(xué)生或相當(dāng)于?？频碾娨暣髮W(xué)、廠辦大學(xué)等學(xué)校

畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。

9、救助方式：填寫時(shí)要確認(rèn)相應(yīng)證件號。

10、年人均純收入：在“口”內(nèi)填寫序號，指全年人均純收入。

11、醫(yī)療費(fèi)用支付方式：指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、

住院統(tǒng)門診統(tǒng)籌及其他，能夠多選。

12、吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時(shí)刻”、“戒煙時(shí)刻”“吸

煙量”等。1天吸煙1支以上者為吸煙。

13、飲酒史：飲酒少于1天/月不必填寫有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折

合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、

果酒4兩。

14、飲食習(xí)慣：項(xiàng)目能夠多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項(xiàng)編號的數(shù)字

15、燃料：指要緊使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、柴火、電

等。

16、飲水：指飲用水的要緊來源，可多選。

17、廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，按照家庭使用情形選項(xiàng)。

18、有無殘疾：項(xiàng)目能夠多選，并在“口”內(nèi)填寫殘疾類型編號對應(yīng)

的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。

合作醫(yī)療證號：

表3個(gè)人健康狀況表（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫）

姓名性別1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話

詳細(xì)住址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）

血型10型2A型3B型4AB型/RH陰性：1否2是口/口

身高CM體重Kg

1冷靜麻醉劑過敏2動(dòng)物毛發(fā)過敏3抗生素過敏4柑橘類水果過敏5室內(nèi)灰塵過敏

過敏史6雞蛋過敏7魚及貝殼類食物過敏8碘過敏9牛奶過敏10帶殼的果仁過敏11花粉

過敏12其他過敏口/口

初潮年齡一歲月經(jīng)周期______天行經(jīng)天數(shù)_________天

月經(jīng)史

絕經(jīng)1否2是口絕經(jīng)年齡___________歲

女

避孕方式1無2避孕藥3避孕環(huán)4工具5安全期6絕育手術(shù)□/口/口

性

生育史妊娠次數(shù)生育次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)

流產(chǎn)次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)_______次/人工流產(chǎn)次數(shù)________次

1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5慢性支氣管炎6腦卒中

7精神分裂癥8結(jié)核病9肝炎10先天畸形11其他________

家族史祖父母口/口/□/口/口/口/口外祖父母□/口/口/口/口/口/口

父親□/□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/口/□/口/口/口子女口/口/□/□/□/□/□

遺傳病史［無2有：疾病名稱________________________□

你是否患過1否2是口轉(zhuǎn)歸情形1痊愈2好轉(zhuǎn)3未愈口

肺結(jié)核

疾病名稱1：_____________________________確診時(shí)刻：_______年_____月

疾病名稱2：_____________________________確診時(shí)刻：_______年_____月

疾病疾病名稱3：_____________________________確診時(shí)刻：_______年_____月

疾病名稱4：_____________________________確診時(shí)刻：_______年_____月

轉(zhuǎn)歸情形1痊愈2好轉(zhuǎn)3未愈□/口□/□□/□□/□

］無2有：名稱］____________時(shí)刻________年月日

手術(shù)

既名稱2____________時(shí)刻________年月日□

往］無2有：名稱］_____________時(shí)刻_________年月日

外傷

史名稱2_____________時(shí)刻年月日□

輸血］無2有：緣故］___________時(shí)亥1］年月日

緣故2___________時(shí)刻________年月日□

［無2有：緣故］____________________出院時(shí)刻年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱____________住院號_______

住院

緣故2___________________出院時(shí)刻年月H

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱______________住院號________□

注：此表由衛(wèi)生院專柜保管

表3（個(gè)人健康狀況表）填寫要求和講明

一、差不多要求

1、表格填寫一律用鋼筆或碳素筆填寫，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字

跡要清晰，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不

要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方

工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。

2、在記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“口”內(nèi)填寫

與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“口”內(nèi)填

寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字lo關(guān)于選擇備選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)

在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“口”內(nèi)填寫

與“其他”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的

橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。

3、合作醫(yī)療證號：前16位與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相

同，前6位為《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB/T2260-1999）中本縣的

代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號”17、18為戶內(nèi)人員;

在17、18里男戶主分別填寫0、1,女戶主分別填寫0、2,祖父分別填寫0、

3、祖母分別填寫0、4,長子分別填寫0、5,長女分別填寫0、6,次子分

別填寫0、7,次女分別填寫0、8,其他分別填寫0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

123456789101112131415161718

（省市縣鄉(xiāng)或鎮(zhèn)村組戶戶內(nèi)人

員）

4、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人能夠是責(zé)任大夫本人，也能

夠是其他醫(yī)護(hù)人員。

二、具體填寫方法：

1、性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性別。

2、出生日期：按照居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

3、身份證號：需如實(shí)、完整填寫。

5、血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后

一個(gè)“口”內(nèi)填寫是否為“RH陰性

6、身高、體重如實(shí)填寫。

7、過敏史：冷靜麻醉劑過敏/動(dòng)物毛發(fā)過敏/抗生素過敏/柑橘類水果過

敏/室內(nèi)灰塵過敏/雞蛋過敏/魚及貝殼類食物過敏/碘過敏/牛奶過敏/帶殼的

果仁過敏/花粉過敏/其他過敏。項(xiàng)目能夠多選。

8、既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史和住院史。

疾病史填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈

的慢性疾病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“醫(yī)院疾病名稱名目”（見

附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確診時(shí)刻和轉(zhuǎn)歸情形。關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明

確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式診斷為依據(jù)，有病史

卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)

明確診斷的。疾病史能夠多選。在口/口上方填寫疾病編碼，下方填寫轉(zhuǎn)

歸情形，例如有患者曾患有疾病1為結(jié)核病，目前痊愈，則填寫1/1,患有

疾病2為高血壓，目前好轉(zhuǎn)，則填寫2/2。

手術(shù)史填寫曾經(jīng)同意過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和

手術(shù)時(shí)刻。

外傷史填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)峻的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、

撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)刻。

輸血史填寫曾經(jīng)同意過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血緣故和發(fā)生

時(shí)刻。

住院史填寫曾經(jīng)同意過的住院史。時(shí)刻填寫年月，年必須寫四位。

如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請專門講明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。

9、女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的

年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)刻。

女性生育史：已生育女性填寫。

10、家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中

是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病

名，沒有列出的請?jiān)谄渌粰谥袑懨?。并將不同輩份所患疾病填寫在相?yīng)

輩份的后面。家族史能夠多選。

11、遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱，例如白化病、色盲等。

12、結(jié)核病信息：在“口”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字。

13、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：如實(shí)填寫。

14、健康體檢登記和住院經(jīng)歷的內(nèi)容建檔后再填寫。

姓名:個(gè)人編號：

□□□□□□□□□

表4周期性健康體檢表

表4-1周期性健康體檢表（男性）

檢查日期年月日責(zé)任大夫

01頭痛02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多

癥尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19

狀腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻蝴25浮腫26多食

99其他__________________________________

□/□/□/□/□

檢查結(jié)

身高營養(yǎng)

cm論：

1正常2潮紅

慘白發(fā)組

體重kg皮膚34

5黃染6色素沉著

9其他

未觸及鎖骨上

淋巴12甲狀腺

外3腋窩9其他

科

脊柱關(guān)節(jié)

四肢平跖足

1正常2觸痛大夫簽

泌尿生殖器肛門3包塊4前列腺專字：

門9其他

疝其他

檢查結(jié)

血壓心率

/mmHg次/分論：

心

內(nèi)肺

科

神經(jīng)及精神

大夫簽

肝字：

腹部

（包塊）脾

裸眼左：矯正

眼

視力右：視力

檢查結(jié)

五

耳論：

官

科

鼻大夫簽

字：

口腔咽喉

輔

助

肺X線

檢

大夫簽字：

心電圖

大夫簽字：

B超

大夫簽字：

空腹血糖(mmol/L)

大夫簽字：

甘油三酯值(mmol/L)：

血脂總膽固醇值(mmol/L)：

大夫簽字：

肝功能

大夫簽字：

HBsAg：1.陽性2.陰性口HBeAg：1.陽性2.陰性口

HbsAb：1.陽性2.陰性□HbeAb：1.陽性2.陰性口

乙肝病毒血清標(biāo)志物

HBcAb：1.陽性2.陰性口

大夫簽字：

血常規(guī)

大夫簽字：

尿常規(guī)

大夫簽字：

糞常規(guī)

大夫簽字：

其他

大夫簽字：

檢查結(jié)論:

主檢大夫簽名:

姓名:個(gè)人編號：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表4-2周期性健康體檢表（女性）

檢查日期一年—月—日責(zé)任大夫

01頭痛02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06咳嗽08呼吸困難09

癥

多飲多尿體重下降乏力關(guān)節(jié)腫痛視力模糊手腳

狀101112131415

麻木17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴99其他

□/□/□/□/口

檢

查結(jié)

身高cm營養(yǎng)/

kg1正常2潮紅

慘白發(fā)納

體重皮膚34

5黃染6色素沉著

9其他口

1未觸及2鎖骨上1正常2觸痛

外淋巴3腋窩9其他口甲狀腺3包塊4前列腺專

科門9其他口

大

夫簽

脊柱關(guān)節(jié)書

四肢平跖足

乳腺其他

心率檢查結(jié)

血壓次/分

/mmHg論：

心

肺

內(nèi)

科

神經(jīng)及精神

肝大夫簽

腹部

字：

（包塊）睥

外陰檢查結(jié)

論：

陰道

婦宮頸

科

子宮

大夫簽

附件字：

矯

裸

正

眼

檢查結(jié)

視

力

視

力^:^:

在

眼在

論：

五耳

官

科鼻

口腔咽喉

大夫簽

字：

肺X線

大夫簽字：

心電圖

大夫簽字：

B超

大夫簽字：

空腹血糖(mmol/L)

大夫簽字：

甘油三酯值(mmol/L)：

血脂總膽固醇值(mmol/L)：

大夫簽字：

輔

助肝功能

檢大夫簽字：

查HBsAg：1.陽性2.陰性口HBeAg：1.陽性2.陰性口

乙肝病毒血清標(biāo)志物HbsAb：1.陽性2.陰性口UbeAb：1.陽性2.陰性口

HBcAb：1.陽性2.陰性口

大夫簽字：

血常規(guī)

大夫簽字：

尿常規(guī)

大夫簽字：

糞常規(guī)

大夫簽字：

陰道分泌物鏡檢

大夫簽字：

宮頸刮片

大夫簽字：

其他

大夫簽字：

檢查結(jié)論:

主檢大夫簽名:

表4（周期性健康體檢表）填表講明

本表要緊分為3個(gè)分表，表4-1和表4-2分別為成年男性和成年女性健

康體檢表，項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行

的檢查項(xiàng)目不填寫。檢查顯現(xiàn)專門結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫有關(guān)講明，

如心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中檢查項(xiàng)

目以外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。

檢查結(jié)論由主檢大夫在綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上填寫，得出要緊體

檢結(jié)論和進(jìn)一步檢查和處理的建議。

表4-3為中醫(yī)健康狀況評估表，可作為周期性體檢的選項(xiàng)內(nèi)容，要緊利

用中醫(yī)四診方法（望、聞、咨詢、切），初步評判服務(wù)對象的健康狀態(tài)，在

綜合判定的基礎(chǔ)上適當(dāng)提出調(diào)養(yǎng)建議，包括生活起居、飲食調(diào)養(yǎng)、非藥物

保健等內(nèi)容，該項(xiàng)目應(yīng)由具備一定中醫(yī)基礎(chǔ)的大夫填寫。

姓名:個(gè)人編號：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表5健康評判及處理建議

檢查日期責(zé)任大夫

健康評判處理意見（治療隨訪轉(zhuǎn)診）

1無口

2有

疾?。輄____________

現(xiàn)有疾病疾病2____________

疾病3_____________

1無專門口

2有專門

專門］______________

生理狀態(tài)專門2______________

專門3_____________

健康教育

□/□/□/□

1無1戒煙

2吸煙2戒酒

3飲酒3改善飲食

危險(xiǎn)因素4肥胖4減重

5不良飲食習(xí)慣：_____5免疫預(yù)防：___________________

6其他_____________6其他_________________________

健康治理目標(biāo)包括操縱現(xiàn)有疾病和改善不良行為生活方式。

現(xiàn)有疾病

操縱目標(biāo)

改善不良

行為生活

方式目標(biāo)

下次檢查日期:年月

表5（健康評判及處理建議）填表講明

由責(zé)任大夫?qū)χ芷谛泽w檢結(jié)果和個(gè)人一輩子活行為習(xí)慣進(jìn)行綜合健康

評判，對現(xiàn)有疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性堵塞性肺病等慢性病、傳染病

等）、專門生理狀況（如高血脂、高尿酸血癥等）、危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、

肥胖等）的處理建議，填寫下一個(gè)周期的健康治理目標(biāo)，并填寫下次檢查

日期。

健康治理目標(biāo)：

現(xiàn)有疾病操縱的措施是指通過對患者現(xiàn)有疾病的治理，疾病得到改善

的目標(biāo)，不同疾病操盡情形應(yīng)參照相應(yīng)疾病治理規(guī)范做出判定。

改善不良行為生活方式的措施是指針對服務(wù)對象目前不良生活方式的

改善目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改善目標(biāo)，并在每次隨訪中

記錄生活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以提示患者改變不良生活方式。

如“吸煙由20支/天減為10支/天”。

姓名:個(gè)人編號：□□口□□口□□口

□□□□□□□□□

表6個(gè)人就