老年臨終關(guān)懷

老年臨終關(guān)懷學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握臨終關(guān)懷、臨終護(hù)理的概念、老年人臨終護(hù)理。2、熟悉老年臨終關(guān)懷的意義和影響因素。3、了解臨終關(guān)懷發(fā)展現(xiàn)狀及影響因素。4、具有共情溝通技巧，能對喪偶老人的家屬提出哀傷輔導(dǎo)建議。

生老病死是人生的自然發(fā)展過程，死亡是生命活動的最后階段，是構(gòu)成完整生命歷程不可回避的重要組成部分，越來越多的人選擇在醫(yī)院或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)走完人生的最后一程。臨終關(guān)懷、預(yù)防、治療一起成為當(dāng)代衛(wèi)生保健系統(tǒng)的三大基本組成部分，凸顯出臨終關(guān)懷在衛(wèi)生保健體系中的重要性。第一節(jié)概述概念：是一種特殊的緩和療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，關(guān)懷的本質(zhì)是對救治無望病人的臨終照護(hù)，它不以延長臨終病人生存時間為目的，而是以提高病人臨終生命質(zhì)量為宗旨，由臨終關(guān)懷團(tuán)隊對臨終病人進(jìn)行生活照顧、心理疏導(dǎo)、姑息治療，重點(diǎn)在于對臨終病人的疼痛控制和情緒支持，以及對病人家屬的心理輔導(dǎo)。一、臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展現(xiàn)代臨終關(guān)懷的建立，是以1967年英國桑德斯博士創(chuàng)辦的圣·克里斯多弗臨終關(guān)懷病院為標(biāo)志。（一）國外臨終關(guān)懷的發(fā)展自20世紀(jì)70年代起，、英國、、加拿大、澳大利亞等許多國家均相繼開展了臨終關(guān)懷工作。早在1973年聯(lián)邦政府就將臨終關(guān)懷納入了政府研究課題，1980年又納入了醫(yī)療法案；1982年在國會頒布法令的醫(yī)療計劃中加入了臨終關(guān)懷內(nèi)容，接受臨終關(guān)懷服務(wù)的比例已經(jīng)達(dá)到43.4%德國臨終關(guān)懷中心的客房布置的十分家庭化，隨時有志愿者或?qū)I(yè)工作人員為臨終者提供舒適周到的服務(wù)。英國老年全托病房和家庭病房是臨終關(guān)懷服務(wù)的重要方式，臨終關(guān)懷院設(shè)施齊全，每年大約有25萬臨終者以不同的方式接受臨終關(guān)懷服務(wù)。（二）國內(nèi)臨終關(guān)懷的發(fā)展我國1988年8月在天津成立了第一個研究死亡的機(jī)構(gòu)——臨終關(guān)懷研究中心；1992年北京市招收瀕危病人的松堂醫(yī)院正式成立；1993年中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會成立并建立會；2006年中國生命關(guān)懷協(xié)會成立。2005年在全國建立了350余家“愛心護(hù)理工程建設(shè)基地”香港的臨終關(guān)懷服務(wù)模式多樣化，目前有12家醫(yī)院開展臨終服務(wù)，共有252張床位，居亞洲各地臨終服務(wù)醫(yī)院第二位。（三）臨終關(guān)懷教育與研究、、德國、法國、荷蘭等較早開展死亡學(xué)研究，幼兒園、小學(xué)、中學(xué)到大學(xué)以及醫(yī)院、社會服務(wù)機(jī)構(gòu)等都紛紛開設(shè)死亡教育課程。二、老年臨終關(guān)懷的意義（一）維護(hù)臨終老人人格尊嚴(yán)臨終關(guān)懷之所以能被許多人所接受，其原因之一就在于他所提供的服務(wù)與人本質(zhì)的需求相吻合，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、心理咨詢、死亡教育、社會支援和居喪照護(hù)等多個方面。旨在通過提升臨終者生命最后階段的質(zhì)量來體現(xiàn)其人格尊嚴(yán)和生命尊嚴(yán)。（二）提高臨終老人生命質(zhì)量臨終關(guān)懷通過對老人實(shí)施整體護(hù)理，用科學(xué)的心理關(guān)懷方法、高超精湛的臨床護(hù)理手段，以及姑息、支持療法最大限度地幫助老人減輕軀體和精神上的痛苦，提高臨終老人的生命質(zhì)量，彌補(bǔ)了臨終者家屬精力與專業(yè)知識不足。（三）減輕臨終老人家屬負(fù)擔(dān)。臨終關(guān)懷既可以使臨終老人家屬的重心從繁忙的照料中解脫出來投入到工作中，也可使老人得到專業(yè)化的照料。（四）為有效利用和合理分配醫(yī)療資源提供可能處于臨終階段的老人，若過度治療其生命沒有價值，也會延長痛苦。接受臨床關(guān)懷服務(wù)可以減少大量的甚至是巨額的醫(yī)療費(fèi)用。三、影響我國老年臨終關(guān)懷的因素（一）傳統(tǒng)盡責(zé)觀念制約生命不息、治療不止。大部分臨終病人不愿放棄治療，希望奇跡發(fā)生，要求醫(yī)生盡力搶救；家屬也認(rèn)為老人應(yīng)該活下來，只有治療到最后一刻才不后悔，才是孝。因而想方設(shè)法的搶救生命，不但給患者造成痛苦，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（二）臨終關(guān)懷教育尚未普及我國25%的醫(yī)學(xué)院開設(shè)臨床臨終關(guān)懷教育，但大眾很少接受科學(xué)的死亡教育，尚沒有臨終關(guān)懷專科醫(yī)生和護(hù)士的訓(xùn)練及認(rèn)證。（三）臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和資金來源不足國外的機(jī)構(gòu)，其運(yùn)行資金很多來源于慈善機(jī)構(gòu)，所有的照護(hù)由訓(xùn)練有素的義工來承擔(dān)，而在我國國家投入、醫(yī)療和護(hù)理的雙重不足是許多臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)難以維持的重要原因。第二節(jié)老年人的死亡教育

死亡教育，可以幫助人們正確地面對自我之死和他人之死，理解生與死是人類自然生命歷程地必然組成部分，從而樹立健康地死亡觀一、老年人面對死亡地心理1、理智型老年人當(dāng)意識到死亡即將來臨時，能從容地面對死亡，并在臨終前安排好自己地工作、家庭事物及后事。這類老人一般文化程度和心理成熟度較高。2、積極應(yīng)對型老年人有強(qiáng)烈地生存意識，能從人的自然屬性來認(rèn)識死亡，也能意識到意志對死亡的作用。大多是低齡老人，有很強(qiáng)地斗志和毅力。3、接受型這類老人分為兩種表現(xiàn)①無可奈何地接受死亡地事實(shí)。②老年人把此事看得很正常，多數(shù)是屬于信仰某一種宗教的，認(rèn)為死亡是到天國去、是到另一個世界去。4、恐懼型這類老年人害怕死亡，十分留戀人生。一般都有較好的社會地位、經(jīng)濟(jì)條件和良好的家庭關(guān)系，期望能在老年享受天倫之樂，看到兒女成家立業(yè)、興旺發(fā)達(dá)。5、解脫型此類老年人大多有著極大的生理、心理問題。6、無所謂型有的老年人不理會死亡，對死亡持無所謂的態(tài)度。

二、做好老年人的死亡教育

死亡教育（deatheducation）是引導(dǎo)人們科學(xué)、人道地認(rèn)識死亡，對待死亡，以及利用醫(yī)學(xué)死亡知識服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐和社會教育。（一）引導(dǎo)老年人正確認(rèn)識和面對死亡

死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)現(xiàn)象。凡有生命者，都會經(jīng)過孕育期，然后出生、成長、再進(jìn)入衰老期，最后死亡。傳統(tǒng)意義的死亡是呼吸、心跳停止，生命跡象消失。在儒家的死亡哲學(xué)里“死”被包容在“生生不息”之中，認(rèn)為生死存亡實(shí)為一體，是大道演化的不同形式而已，因此不必悅生，不必惡死，順其自然。馬丁·海德格爾是20世紀(jì)西方世界影響最大的哲學(xué)流派—存在主義的代表人物之一。死亡哲學(xué)對存在主義的中心問題是面對死亡的不可避免性和終極性，我們在今生今世怎么辦？正是基于這一層面認(rèn)識，要求人們直面死亡，向死亡而生，并把死亡同整個人生籌劃和人的自由聯(lián)系起來，從而把西方死亡哲學(xué)提升到了一個新的高度。人類為何有許多潛能無法發(fā)揮？就是認(rèn)為永遠(yuǎn)有下一秒、永遠(yuǎn)有明天、永遠(yuǎn)有明年。人生自古誰無死，但要做到很安定地對待死亡，從心理上接受和戰(zhàn)勝死亡并不容易。古希臘的圣哲指出：死是人無法體驗(yàn)的對象，當(dāng)人還活著時，死似乎非常遙遠(yuǎn)；當(dāng)死真的降臨時，已體會不到什么是死。人們對死的害怕、焦慮、恐懼等，是一種活著時才有的感受，而死亡一旦降臨，人所有的知覺、心理反應(yīng)都消失了，何來恐懼害怕之說？既然不存在，活著時就沒有必要去恐懼。也就是說，當(dāng)人活著時，死亡是不可能存在的；而當(dāng)人死亡時，根本就無法害怕馬丁·海德格爾是20世紀(jì)西方世界影響最大的哲學(xué)流派—存在主義的代表人物之一。1、理智型老年人當(dāng)意識到死亡即將來臨時，能從容地面對死亡，并在臨終前安排好自己地工作、家庭事物及后事。（一）維護(hù)臨終老人人格尊嚴(yán)1、謹(jǐn)慎解釋病情視老人和家屬的性格、心理承受能力和心理變化逐步動態(tài)地告知老人病情進(jìn)展情況，開展臨終護(hù)理教育，正確對待臨終與死亡的自然性和必然性。2、留戀親友，思慮后事關(guān)心事后的遺體處理方式，思考是否器官捐獻(xiàn)等；死亡教育（deatheducation）是引導(dǎo)人們科學(xué)、人道地認(rèn)識死亡，對待死亡，以及利用醫(yī)學(xué)死亡知識服務(wù)于醫(yī)療實(shí)踐和社會教育。死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)現(xiàn)象。（三）臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和資金來源不足4、具有共情溝通技巧，能對喪偶老人的家屬提出哀傷輔導(dǎo)建議。臨終關(guān)懷之所以能被許多人所接受，其原因之一就在于他所提供的服務(wù)與人本質(zhì)的需求相吻合，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、心理咨詢、死亡教育、社會支援和居喪照護(hù)等多個方面。（一）引導(dǎo)老年人正確認(rèn)識和面對死亡因而想方設(shè)法的搶救生命，不但給患者造成痛苦，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。必要時，可采用鼻飼法或腸道外營養(yǎng)法支持，但不強(qiáng)迫其進(jìn)食。2、飲食對于意識清醒者，可提供軟質(zhì)或流質(zhì)飲食，最好少量多次，富含熱量、維生素和適量蛋白質(zhì)的飲食。1982年在國會頒布法令的醫(yī)療計劃中加入了臨終關(guān)懷內(nèi)容，接受臨終關(guān)懷服務(wù)的比例已經(jīng)達(dá)到43.宗教信仰者在面臨死亡時，內(nèi)心能夠擁有較多安全感、毅力和穩(wěn)定性。凡有生命者，都會經(jīng)過孕育期，然后出生、成長、再進(jìn)入衰老期，最后死亡。如何讓家屬平靜接受親人即將來臨的死亡，且能夠妥善處理情感和善后事宜，是廣大醫(yī)護(hù)人員面對的生命倫理方面的難題之一。傳統(tǒng)意義的死亡是呼吸、心跳停止，生命跡象消失。疼痛是腫瘤老人臨終前的主要癥狀，幫助其減輕疼痛，使之無痛苦地走過人生的最后階段，是昨終護(hù)理的主要內(nèi)容之一。（二）幫助老年人發(fā)現(xiàn)生命中有價值的閃光點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員要善于發(fā)現(xiàn)老人生活中的事業(yè)、親情、友情、愛情、人情的閃光點(diǎn)，有系統(tǒng)地協(xié)助老人以一種嶄新的觀點(diǎn)回憶其一生經(jīng)歷的痛苦或快樂，尋找生命回顧中諸種經(jīng)歷的意義，如工作的輝煌與艱辛，創(chuàng)造過的精神財富和物質(zhì)財富，親情、友情的美好片段，生活的柳暗花明，最高興的事和最波折的經(jīng)歷，探討人生價格另一種詮釋，來體驗(yàn)生命的豐富意義。（三）做好跨文化的死亡教育宗教信仰者在面臨死亡時，內(nèi)心能夠擁有較多安全感、毅力和穩(wěn)定性。他們對待生命和死亡更為達(dá)觀，可以平靜而較少害怕死亡的來臨。對有宗教信仰者可允許臨終者接受法師、牧師指導(dǎo)，作為護(hù)士重要的是用一顆溫暖的心來面對臨終者，使之感到溫暖和安全。這類老人一般文化程度和心理成熟度較高。痰多而粘稠時可給予翻身、拍背，多喝溫開水；現(xiàn)代臨終關(guān)懷的建立，是以1967年英國桑德斯博士創(chuàng)辦的圣·克里斯多弗臨終關(guān)懷病院為標(biāo)志。為家屬提供陪伴親人的環(huán)境，幽雅肅靜，溫度適宜，有茶有水，有適量椅子，有張床，讓他們目睹親人得到尊嚴(yán)、科學(xué)的臨終護(hù)理，教會家屬親自照顧老人的飲食、散心、清潔、翻身、按摩等服務(wù)，鼓勵老人家屬適當(dāng)幫助老人作肢體活動，回憶各種有趣的事情，有紀(jì)念意義的片段，興奮老人的大腦皮層，提高抗病能力，既達(dá)到與家屬良好溝通的目的，又讓家屬覺得自己盡了最大努力，逝者死而無憾，生者問心無愧。馬丁·海德格爾是20世紀(jì)西方世界影響最大的哲學(xué)流派—存在主義的代表人物之一。因而想方設(shè)法的搶救生命，不但給患者造成痛苦，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。接受臨床關(guān)懷服務(wù)可以減少大量的甚至是巨額的醫(yī)療費(fèi)用。考慮家庭安排，遺產(chǎn)分配；1993年中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會成立并建立會；4、皮膚每天給老人清潔面部、頸部及手腳，經(jīng)常擦拭身體，給予氣墊床，每兩小時翻身拍背一次，隨時觀察老人體位是否舒適，檢查受壓部位有無紅腫變黑，按摩骨突部位，熱敷四肢，增加舒適感。

第三節(jié)老年人的臨終護(hù)理概念：是臨終關(guān)懷的重要組成部分，是指對已失去治愈希望的病人在生命即將結(jié)束時所實(shí)施的一種積極的綜合護(hù)理。老年人的臨終護(hù)理是對處于臨終狀態(tài)的老人在生理、心理、社會等方面給予精心照護(hù)。正確評估臨終老人的身心變化是提供全面護(hù)理的前提。老人的臨終反應(yīng)與其信仰、社會經(jīng)濟(jì)狀況、心理成熟度、應(yīng)對困境的能力、病理生理變化過程，以及醫(yī)務(wù)人員和其他重要親屬的態(tài)度等均密切相關(guān)。一、臨終老年人的心理問題及護(hù)理（一）臨終老年人的心理需求臨終老年人對醫(yī)護(hù)人員特殊心理需求依次為希望醫(yī)務(wù)人員盡到最大努力、得到最先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、渴望治愈疾??；盼望延長存活時間、希望減輕肉體痛苦、能有一個安靜舒適的環(huán)境、采用醫(yī)學(xué)手段加速死亡等。除有以上各種心理需求外，還具有個性的心理特征：1、心理障礙加重如暴躁、孤僻抑郁、意志薄弱、依賴性增強(qiáng)、自我調(diào)節(jié)和控制能力差等。表現(xiàn)為心情好時愿意和人交談，心情不好時則沉默不語。2、留戀親友，思慮后事關(guān)心事后的遺體處理方式，思考是否器官捐獻(xiàn)等；考慮家庭安排，遺產(chǎn)分配；擔(dān)心配偶生活及兒孫的工作、學(xué)業(yè)等。（二）臨終老年人的心理護(hù)理1、親情護(hù)理像親人一樣重視和問候，發(fā)自內(nèi)心的關(guān)心安慰是重點(diǎn)。2、寬容和理解不要把老人的發(fā)怒看成是針對某人，不辯解老人盛怒之下的批評，充分表示理解、關(guān)心其痛苦，多進(jìn)行床邊交談和傾聽，包容老人的批評。3、靈魂支持尊重老年人的民族習(xí)慣和宗教信仰，根據(jù)老人不同的職業(yè)、心理反應(yīng)、性格等，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，用同情和婉轉(zhuǎn)的方法解釋，謹(jǐn)言慎語地與老人及其家屬共同探討生與死的意義，幫助老年人正確認(rèn)識和對待生命，從對死亡的恐懼與不安中解脫出來，既然死亡來臨了，就坦然接受，平靜地走，有尊嚴(yán)地走。4、尊重護(hù)理給予老人清潔皮膚、會陰部時先征求老人意見，在盡可能保護(hù)老年人隱私環(huán)境下，小心護(hù)理增加其舒適感。二、臨終老年人的常見癥狀及護(hù)理

（一）疼痛疼痛是腫瘤老人臨終前的主要癥狀，幫助其減輕疼痛，使之無痛苦地走過人生的最后階段，是昨終護(hù)理的主要內(nèi)容之一。1疼痛評估鼓勵老人說出自己的痛苦，及時準(zhǔn)確地了解疼痛的特點(diǎn)、部位、誘發(fā)因素，疼痛分級。2非藥物緩解疼痛可采取心理治療、音樂療法、針炙療法、按摩和放松療法，冷敷或熱敷，轉(zhuǎn)移注意力。3藥物緩解疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，WHO建議癌痛治療選用鎮(zhèn)痛劑必須遵循從弱到強(qiáng)三個階梯進(jìn)行。4溫馨護(hù)理關(guān)心體貼老人，熱情、周到地做好解釋工作，給予生活幫助。5配合醫(yī)生給予姑息性治療如造瘺術(shù)、梗死短路解除術(shù)等，減少病痛帶來的焦慮痛楚。（二）呼吸困難痰液堵塞、呼吸困難是臨終老人出現(xiàn)的另一常見癥狀。因而床旁應(yīng)備好吸引器，及時吸出痰液和口腔分泌物。痰多而粘稠時可給予翻身、拍背，多喝溫開水；無力咳痰時，可給予電動吸痰處理。保持呼吸道通暢，盡可能開窗通風(fēng)，被子要輕柔，白天搖高床頭或協(xié)助其改變體位，以減少呼吸費(fèi)用感；持續(xù)低流量吸氧，以緩解呼吸困難現(xiàn)象。臨終時肺通氣功能下降，易反復(fù)發(fā)生肺部感染，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳平喘、營養(yǎng)支持治療，靜脈輸液滴速以25～30滴/分為宜，以防急性肺水腫的發(fā)生。（三）日常生活問題1、口腔能自理者飯前飯后漱口，早晚刷牙；如不能自理或昏迷者每天給予2次口腔護(hù)理。2、飲食對于意識清醒者，可提供軟質(zhì)或流質(zhì)飲食，最好少量多次，富含熱量、維生素和適量蛋白質(zhì)的飲食。必要時，可采用鼻飼法或腸道外營養(yǎng)法支持，但不強(qiáng)迫其進(jìn)食。3、大小便小便潴留時留置導(dǎo)尿管，每4小時放尿一次，注意導(dǎo)尿管清潔與更換頻率，觀察所導(dǎo)出尿液顏色、有無渾濁、異味，異常報告醫(yī)生處理。便泌者，如病情許可，盡可能下床活動，定時如廁。4、皮膚每天給老人清潔面部、頸部及手腳，經(jīng)常擦拭身體，給予氣墊床，每兩小時翻身拍背一次，隨時觀察老人體位是否舒適，檢查受壓部位有無紅腫變黑，按摩骨突部位，熱敷四肢，增加舒適感。（四）人文關(guān)懷

1、謹(jǐn)慎解釋病情視老人和家屬的性格、心理承受能力和心理變化逐步動態(tài)地告知老人病情進(jìn)展情況，開展臨終護(hù)理教育，正確對待臨終與死亡的自然性和必然性。2、尊重老人權(quán)利醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識臨終老人所擁有的各種權(quán)利，如有權(quán)享受常人待遇。3、幽雅環(huán)境布置臨終老人希望有安靜舒適的環(huán)境?？砂才弄?dú)立、安靜的療養(yǎng)病房，白天采光充足、空氣流通，夜間也應(yīng)留一盞壁燈，提供適量照明，以增加安全感。4、家屬適時陪伴大多數(shù)臨終老人希望親屬陪在身邊，噓寒問暖，悉心照料。5、動員社會支持如單位領(lǐng)導(dǎo)同事看望老人，給予過去工作的肯定，經(jīng)濟(jì)上的支持等均是老人地位、生命價值的另一種體現(xiàn)，能為老人帶來不同程度的榮耀和滿足。6、適當(dāng)醫(yī)療護(hù)理醫(yī)生護(hù)士態(tài)度慈祥和藹，醫(yī)療護(hù)理悉心到位，表情鎮(zhèn)定，可切實(shí)減輕老人身心痛苦、害怕焦慮的情緒。

三、與臨終老人家屬的溝通及護(hù)理

近來年越來越多的人選擇在醫(yī)院和（或）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中等待死亡，通常老人最后接觸的人是醫(yī)生和護(hù)士，老人的臨終階段實(shí)際上是以醫(yī)療為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)理為主的照護(hù)。如何讓家屬平靜接受親人即將來臨的死亡，且能夠妥善處理情感和善后事宜，是廣大醫(yī)護(hù)人員面對的生命倫理方面的難題之一。（一）早期反應(yīng)及護(hù)理

家屬在第一時間內(nèi)了解到老人病情的危重性和不可逆性，大多數(shù)會有非常強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，表現(xiàn)有氣憤、惱怒、恐懼、悲傷、內(nèi)疚自責(zé)、無能為力。此期