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中國醫(yī)療制度1第三章中國醫(yī)療保險制度本章內(nèi)容中國醫(yī)療保障制度形成的主要歷程醫(yī)療保險制度包括哪些內(nèi)容?中國新醫(yī)改內(nèi)容及目標中國的補充醫(yī)療保險及案例2第三章中國醫(yī)療保險制度一、醫(yī)療保險的主要模式模式資金來源代表國家優(yōu)點缺點國家衛(wèi)生服務(wù)模式政府撥款,醫(yī)院提供免費治療英國,前蘇聯(lián),北歐公平性,控制成本政府負擔重,醫(yī)療質(zhì)量差社會保險模式雇主和雇員繳納,政府補貼德國政府監(jiān)督,自主選擇權(quán)雇主負擔重商業(yè)保險模式市場規(guī)律運行,盈利為目的美國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高公平性較差醫(yī)療儲蓄模式雇主和雇員分攤新加坡減輕政府壓力缺乏共濟和互助3第三章中國醫(yī)療保險制度我國病人消費行為的分析“小病大醫(yī)”和“一病多醫(yī)”的浪費現(xiàn)象“一人公費全家享受福利”的無監(jiān)控現(xiàn)象不遵醫(yī)囑的消費行為4第三章中國醫(yī)療保險制度中國社會醫(yī)療制度變革歷程新醫(yī)改,逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)2002-20071994-199619982009“兩江”(鎮(zhèn)江、九江)試點擴大試點城市職工基本醫(yī)療保險制度的建立《國務(wù)院關(guān)于建立城市職工基本醫(yī)療保險制度的決定》國發(fā)1998第44號文計劃經(jīng)濟時代:公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村、城市醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險20世紀50年代初

經(jīng)費對象特點缺點公費醫(yī)療國家和各級政府財政事業(yè)單位人員及大專院校在校學生幾乎全部免費,保障水平較高覆蓋面較小,費用增長過快勞保醫(yī)療企業(yè)生產(chǎn)成本國有、城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工幾乎是全部免費,保障水平較高覆蓋面較小,共濟能力較差,費用增長過快農(nóng)村合作醫(yī)療個人、村級集體補貼農(nóng)民鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織保障水平低,共濟能力較差,抗風險能力差二、5第三章中國醫(yī)療保險制度

改革前的醫(yī)療體系20世紀50年代公費醫(yī)療制度適用于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員

適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度

適用于農(nóng)村居民6第三章中國醫(yī)療保險制度傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的基本情況---------中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度始建于20世紀50年代。由面向城鎮(zhèn)居民的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。

公費醫(yī)療是對國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員實行的免費治療和預(yù)防疾病的一種福利制度。勞保醫(yī)療是我國對實行勞動保險的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費醫(yī)療及預(yù)防疾病醫(yī)療的保險制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度,是一種集資醫(yī)療制度,醫(yī)療費用由集體和個人共同負擔,在看病時享有部分免費醫(yī)療服務(wù)。

“合作醫(yī)療”、“保健站”、“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度的三大支柱。

7第三章中國醫(yī)療保險制度缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費用增長過快,財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費用制約機制,醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能初期醫(yī)療保障的弊端8第三章中國醫(yī)療保險制度我國人口基數(shù)龐大,人口越來越多,政府企業(yè)的醫(yī)療開支不堪重負為什么要醫(yī)改?2.經(jīng)濟逐步發(fā)展,群眾對醫(yī)療的需求向多樣化、多層次服務(wù)發(fā)展3.疾病多發(fā)的現(xiàn)代社會,醫(yī)療資源需要更有效的配置9第三章中國醫(yī)療保險制度

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助三、中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系(重點)10第三章中國醫(yī)療保險制度醫(yī)療市場化贊成

①醫(yī)療水平改進A.有利于打破醫(yī)療行業(yè)技術(shù)和制度的雙重壟斷,促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)療福利分配公平。B.有利于吸引社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域,吸引醫(yī)療人才,改善醫(yī)療器械。

②實現(xiàn)及時就醫(yī)由于市場化的引導,醫(yī)療領(lǐng)域有了利潤空間,使百姓方便就診的診所、醫(yī)院增多。患者根據(jù)自己的需要選擇自己需要的醫(yī)療機構(gòu)就診。

11第三章中國醫(yī)療保險制度醫(yī)療市場化反對

①看病貴藥價貴以藥品的高利潤,拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益,維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)

12第三章中國醫(yī)療保險制度案例一:醫(yī)院亂收費這是一項“中國之最”:一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院66天,住院費用139.7萬元,平均每天2萬多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下,自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院,作為搶救急用,合計耗資達550萬元。但后來,老人還是因搶救無效而病逝。“最讓我弄不明白的是我父親在8月6日去世,但是8月8日還在做痰培養(yǎng)的檢驗。”翁強表示,“我父親住院66天,醫(yī)院收了88天的錢,而且到了8月15日結(jié)賬時,預(yù)交款剩余的8萬元成了零?!睂τ诨颊呒覍購娏屹|(zhì)疑藥費和化驗費,二附院調(diào)查組于9月下旬向患者家屬遞交了一份初步調(diào)查報告。調(diào)查報告顯示,在用藥方面,醫(yī)院不是多收了就是漏收了,沒有一份收費單據(jù)合格;化驗方面,收費單比報告單多出128次,2119份病房化驗報告單中,合格的只有35份。13第三章中國醫(yī)療保險制度醫(yī)療市場化

②醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛給患者亂開單,增加檢查費用,最后甚至導致病患死亡還要收費。出現(xiàn)大量的無牌醫(yī)生,非法診所,醫(yī)療事故也不斷增加。反對14第三章中國醫(yī)療保險制度案例:同仁血案15第三章中國醫(yī)療保險制度市場主導政府主導失去了市場的活力,但是它能夠建立公益性的醫(yī)療體系,并且防止醫(yī)生亂開藥等醫(yī)療領(lǐng)域信息不完全對稱,難以實現(xiàn)充分市場化。醫(yī)療市場化16第三章中國醫(yī)療保險制度四、新醫(yī)改內(nèi)容及目標17第三章中國醫(yī)療保險制度18第三章中國醫(yī)療保險制度新醫(yī)改方案1加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保工作。擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人力資源社會保障部負責19第三章中國醫(yī)療保險制度新醫(yī)改方案2

初步建立國家基本藥物制度衛(wèi)生部負責衛(wèi)生部負責人力資源社會保障部、衛(wèi)生部負責國家發(fā)展改革委負責20第三章中國醫(yī)療保險制度21第三章中國醫(yī)療保險制度案例央視日前曝光,一個藥品從出廠到醫(yī)院賣給患者,中間的利潤率竟然達到了幾十倍。例如:藥名:鹽酸奈福泮注射液,出廠價:每支0.32元;中標價:18.49元;醫(yī)院零售價:21.26元;中間利潤:超6500%。22第三章中國醫(yī)療保險制度新醫(yī)改方案3

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)986個縣級醫(yī)院3549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1154個城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)制定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃

+啟動實施招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1000人培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員120000人培訓城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員530000衛(wèi)生部國家發(fā)展改革委國家發(fā)展改革委國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部制定并出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)標準23第三章中國醫(yī)療保險制度4

促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。補種乙肝疫苗農(nóng)村中年婦女常見病檢查項目和補助。白內(nèi)障免費復(fù)明手術(shù)病區(qū)改爐改灶,爐灶維修建設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生廁所基本公共衛(wèi)生服務(wù)費>15元新醫(yī)改方案24第三章中國醫(yī)療保險制度新醫(yī)改方案5

推進公立醫(yī)院改革試點25第三章中國醫(yī)療保險制度26第三章中國醫(yī)療保險制度27第三章中國醫(yī)療保險制度四、補充醫(yī)療保險

公務(wù)員醫(yī)療補助商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險職工醫(yī)療互助

M1M2M3M428第三章中國醫(yī)療保險制度商業(yè)醫(yī)療保險財產(chǎn)損失保險業(yè)務(wù)責任保險業(yè)務(wù)信用保險業(yè)務(wù)人身保險personalinsurance人壽保險lifeinsurance健康保險Healthinsurance意外傷害保險accidentinsurance保險公司業(yè)務(wù)分類(依2002年修訂版的保險法)

醫(yī)療保險29第三章中國醫(yī)療保險制度人身保險

personalinsurance以人的生命為保險標的,人的生存或死亡為保險事件,當發(fā)生保險事件時,保險人按規(guī)定給付保險金的一種保險業(yè)務(wù),是期限較長的險種。簡稱意外傷害保險,是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。

人壽保險

lifeinsurance人身意外傷害保險accidentinsurance以人的身體為保險對象,保證被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時的醫(yī)療費用支出或收入損失獲得補償?shù)囊活惾松肀kU。健康保險

healthinsurance30第三章中國醫(yī)療保險制度人身保險基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則31第三章中國醫(yī)療保險制度保險利益原則陳先生和王小姐相戀多年,已到了談婚論嫁的階段,但無奈因為工作關(guān)系,兩人常年兩地分居。2012年的情人節(jié),王小姐為給未婚夫陳先生一個驚喜,為其投保了一份保險期限為20年的兩全保險。不巧的是,陳先生在歸家途中,遭遇車禍不幸逝世。王小姐在幫助陳先生父母一起料理完后事以后,想起自己為陳先生買的兩全險,隨即向保險公司提出了理賠申請。但保險公司以“投保人在投保時對被保險人不具有保險利益”為由拒絕支付保險金。32第三章中國醫(yī)療保險制度最大誠信原則李某為其妻王某向保險公司投保了一份終身保險,附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及提前給付特約,指定受益人為李某。投保時李某在投保單上被保險人身體狀況一欄中填寫了“健康”二字。保險公司對王某進行了全面體檢,結(jié)果顯示抗陽性、脂肪肝等,保險公司以重疾險加費承保。后來,王某因肝臟疾病住院,并確診為肝癌。故李某向保險公司申請重疾保險理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn),王某在投保前曾患過慢性乙型肝炎,但李某在投保時并未告知此事,保險公司遂以李某違反如實告知義務(wù)為由拒絕予以理賠。33第三章中國醫(yī)療保險制度近因原則某被保險人投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天,被保險人因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險人進行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。34第三章中國醫(yī)療保險制度案例分析一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫(yī)療保險,因此,保險人不應(yīng)承擔給付保險金的責任。另一種意見是盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由

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