第十九章 護理記錄課件_第1頁
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第十九章護理記錄第十九章護理記錄第一節(jié)護理記錄的專業(yè)知識護理記錄的意義★提供信息★提供教學與科研資料★提供評價依據(jù)★提供法律依據(jù)第十九章護理記錄護理記錄的原則及時

不拖延或提早準確

在時間、內容及可靠程度上真實，無誤完整

眉欄、頁碼須填寫完整簡要

用醫(yī)學術語和公認的縮寫清晰

紅、藍鋼筆書寫第十九章護理記錄醫(yī)療與護理文件保存期限體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。病區(qū)交接班報告由病室保存1年，以備需要時查閱。第十九章護理記錄病歷排列順序1、住院期間的病歷排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術、分娩記錄單）會診記錄各種檢查和檢查報告護理記錄單長期醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁門診和（或）急診病歷第十九章護理記錄2、出院（轉院、死亡）后病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄各種檢驗及檢查報告單護理記錄單醫(yī)囑單（按時間先后排序）長期醫(yī)囑執(zhí)行單體溫單（按時間先后順排）門診病歷一般由患者自行保管第十九章護理記錄醫(yī)療護理文件的書寫包括：體溫單處理醫(yī)囑記錄特別護理記錄單病室報告第十九章護理記錄體溫單第十九章護理記錄醫(yī)囑單第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理記錄第十九章護理

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