第十一節(jié) 鼻外傷課件

第十一節(jié)鼻外傷

第十一節(jié)鼻外傷鼻骨骨折第十一節(jié)鼻外傷

鼻骨骨折在鼻外傷中最為常見，多為直接暴力所致。臨床上可同時出現:上頜骨額突骨折、鼻中隔脫位、鼻中隔血腫等情況，嚴重者可合并顱底骨折。概述第十一節(jié)鼻外傷外鼻畸形鼻梁下陷、偏斜、鼻部出血數小時后鼻腔黏膜腫脹、鼻中隔偏曲、血塊積聚，可出現鼻塞。查體面部畸形或局部組織腫脹，可伴有皮膚裂傷鼻中隔損傷鼻中隔脫位鼻中隔偏曲鼻中隔血腫臨床表現第十一節(jié)鼻外傷

外傷史、臨床體征、鼻骨側位片、復雜病例需結合頭顱CT進行診斷。鼻骨骨折CT三維重建診斷第十一節(jié)鼻外傷10天內進行鼻骨復位面部美觀鼻腔生理功能

顱底骨折合并有腦積液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行顱內感染的發(fā)生。

治療第十一節(jié)鼻外傷鼻竇骨折第十一節(jié)鼻外傷

額突面部畸形前壁上頜竇骨折眶底壁眼球運動障礙（復視）內壁牙槽突咬合錯位上頜竇骨折第十一節(jié)鼻外傷

前壁骨折面部畸形額竇骨折：后壁骨折鼻額管骨折腦脊液鼻漏顱內損傷額竇骨折第十一節(jié)鼻外傷1）若傷及篩板或篩頂時可出現有腦脊液鼻漏等癥狀；2）若篩竇、額竇及眼眶同時受累，稱為額篩眶復合體骨折，可出現顱腦損傷、鼻部損傷及眼部損傷的癥狀，如腦脊液鼻漏、鼻根部塌陷、視力障礙等。篩竇骨折第十一節(jié)鼻外傷分清主次、先后分別進行治療嚴重的鼻出血，需在搶救休克、防范誤吸的同時予以有效的止血治療。有腦脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成顱內的逆行感染。對于不同類型的鼻竇骨折，需采用不同的術式進行整復。治療第十一節(jié)鼻外傷1.復雜性鼻骨、鼻竇外傷為何需多科處理？2.了解眶壁擊出性骨折(見后）？知識鏈接點第十一節(jié)鼻外傷眼眶擊出性損傷的鼻科學處理知識鏈接第十一節(jié)鼻外傷

眶壁擊出性骨折是一種鼻眼相關疾病，指外力作用于眼部，使眼眶內壓力聚增致眶壁薄弱處部分發(fā)生骨折移位，引起一系列臨床癥狀，即眶壁骨折不是直接外力所致，而是外力經過眶內容物的傳導作用于眶壁所致。引言第十一節(jié)鼻外傷

近年由于交通工具的發(fā)展和影像學技術的進步，其發(fā)生率有增高的趨勢。致傷的原因多為鈍性外力,常見的有拳擊、車禍、撞傷、跌倒。有資料顯示的拳擊傷最多,車禍次之。引言第十一節(jié)鼻外傷

在擊出性骨折中內壁型較多，下壁型次之，而頂壁型和外壁型由于骨壁相對較厚，發(fā)生爆裂機會較小。引言第十一節(jié)鼻外傷“流體力學眶壓劇增”學說

外傷后眶內壓力急劇增高,眶壁承受了部分壓力,大部分為眶脂肪組織所吸收,根據液體壓力傳遞原則,導致眶壁最薄弱的部位發(fā)生骨折。病理發(fā)生機制眶壓增高第十一節(jié)鼻外傷

篩骨紙板菲薄,僅約0.2～0.4ｍｍ,其內側為蜂房樣篩房組織,眶部外傷后,易導致紙板骨折。第十一節(jié)鼻外傷

騰野（日本學者）通過眼部力學模型實驗，認為眶內壓上升顯然與骨折發(fā)生有關，但主要是由于眶緣的外力使整個眶壁發(fā)生一過性變形而發(fā)生的骨折。病理發(fā)生機制眶壁屈曲學說第十一節(jié)鼻外傷眶擊出傷

單壁性（無眶緣骨折）

復合型底內壁型底外壁型外內壁型頂內壁型

等等。（伴有顏面部骨折）

下壁型：眶底骨折內壁型：紙樣板骨折

頂壁型：頂壁骨折外壁型

：外壁骨折分型Converse分型：

第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷冠狀位顯示淚滴征第十一節(jié)鼻外傷水平位眶下壁骨折第十一節(jié)鼻外傷眶內壁骨折第十一節(jié)鼻外傷冠狀位眶內壁骨折第十一節(jié)鼻外傷手術前CT顯示眶內容物突出左側篩竇，通過水平位和冠狀位可以測得紙樣板缺損的面積大小L第十一節(jié)鼻外傷手術后一個月顯示眶內容物和紙樣板復位良好第十一節(jié)鼻外傷右側紙樣板骨折，內直肌腫脹伴有眼瞼下左側紙樣板內陷性骨折，眶內容物疝入篩竇伴有眶內及眼瞼下積氣RL第十一節(jié)鼻外傷右側紙樣板內陷性骨折伴有內直肌和脂肪疝入篩竇R第十一節(jié)鼻外傷雙側眶內側壁塌陷，內直肌增粗向篩竇內突出，左側眶內積氣，表現為沿篩骨紙板小氣泡影第十一節(jié)鼻外傷

左側眶內側壁骨質不連續(xù)骨折塌陷，內直肌模糊增粗，同側篩竇積液L第十一節(jié)鼻外傷

右側眶內側壁骨折塌陷，合并脂肪疝R第十一節(jié)鼻外傷右側眶內側壁骨折塌陷，內直肌與眶內壁脂肪厚度增加R第十一節(jié)鼻外傷

分級標準(Gilbard1985):骨折損傷的程度,及其臨床表現和ＣＴ檢查結果,制定紙板擊出性骨折程度的分級標準。

眶擊出傷分級

第十一節(jié)鼻外傷程度分級Ⅰ級:骨折范圍≤1cm2,無軟組織嵌陷或嵌陷較少,有或無復視,兩眼球突出度差<3mm,內直肌牽拉試驗(-);Ⅱ級:骨折范圍較大、1～2cm2,ＣＴ檢查軟組織嵌陷較多,內直肌嵌陷、腫脹,伴有復視,眼球運動受限,兩眼球突出度差>3mm,內直肌牽拉試驗(+);Ⅲ級:骨折范圍廣泛(>2cm2),眶內側壁明顯內移,內直肌腫脹、嵌頓,兩眼球突出度相差>4mm?？魮舫鰝旨?/p>

第十一節(jié)鼻外傷臨床癥狀：

1.復視復視是病人典型主訴之一。

1）眼肌及其支配神經的損傷；

2）骨折處組織嵌頓；

3）眶內組織水腫致眼球機械運動障礙。診斷第十一節(jié)鼻外傷2.眼球內陷是眶擊出骨折另一主要特征。

1)眶容積增大，

2)脂肪萎縮

3)球后軟組織纖維化

4)眼球向后牽引等。診斷第十一節(jié)鼻外傷3.眼球運動受限

1)眼肌的直接損傷

2)眼肌的嵌頓

(牽引試驗有助于鑒別）

3)支配神經麻痹。診斷第十一節(jié)鼻外傷CT檢查CT是眶擊出性損傷最精確的診斷指標，對明確診斷、正確掌握手術適應證、選擇手術方式以及判斷預后可提供良好的依據。診斷第十一節(jié)鼻外傷具體表現：

1）下壁型：眶下壁骨質塌陷或中斷，可伴有上頜竇積血、眶內氣腫或眼球內陷。上頜竇靠上壁的“淚滴”征是該型的典型征像。突出的內容物多為脂肪密度。

2）內壁型：眶內側壁明顯向內側移位，眶腔增寬內直肌扭曲增粗，前篩竇或全組篩竇密度增高。診斷第十一節(jié)鼻外傷原則：Ⅰ級：早期應用大量皮質激素、抗生素及局部理療,絕大多數均可痊愈,配合眼球運動訓練,可縮短復視恢復時間,效果更好。Ⅱ級：早期手術，也可以根據情況若牽拉試驗陰性者可保守治療,觀察2～4周如療效不佳再行手術。Ⅲ級：早期手術,一般應在2周內,最長不超過4周,以防嵌頓的脂肪、內直肌等軟組織由于瘀血、炎癥、壞死、纖維化、粘連而致眼球內陷和眼球活動障礙。治療第十一節(jié)鼻外傷手術指征1.ＣＴ證實有紙板擊出性骨折;2.眼球凹陷>2ｍｍ,影響容貌或伴復視者;3.伴有鼻竇炎或淚囊炎及眼球運動障礙等從美容角度考慮也可行此術。

手術禁忌證：眼球有破裂傷時是手術的絕對禁忌證。治療第十一節(jié)鼻外傷手術時機

有學者認為手術時機最好是在癥狀出現1個月后實施，眶內壁骨折是在一定范圍內對篩房的壓縮,可能不出現眶內容物的嵌頓,而眼球凹陷會經歷一個顯現、加重、穩(wěn)定的過程，手術在穩(wěn)定期進行,可以保證良好的手術效果。相反，過早手術易致眶內感染。

治療第十一節(jié)鼻外傷宋維賢認為早期手術可以避免由于眼眶容積擴大,眼眶內脂肪等軟組織脫出、炎癥和血腫致脂肪壞死以及嵌頓的肌肉纖維化,使眼球處于陷沒的位置。治療第十一節(jié)鼻外傷另有學者認為：手術時間:最好是在癥狀出現1個月后實施。1.紙板擊出性骨折是在一定范圍內對篩房的壓縮,可能不出現眶容的疝出及嵌頓;2.眼球凹陷都經歷一個顯現、加重、穩(wěn)定的過程,手術宜在穩(wěn)定期進行,以保證良好的手術效果;3.骨折常伴有眶壁骨膜損傷,過早手術易致眶內感染,手術宜在眶隔完整性恢復以后進行;4.紙板骨折后其骨性愈合不易發(fā)生,本組病例中(最長7個月)術中骨折處未見骨性愈合現象,故晚期手術不至發(fā)生復位困難。治療第十一節(jié)鼻外傷鼻外進路方法眶為經鼻外徑路是內壁骨折的傳統(tǒng)治療方法,于內眥部行皮膚切開,需切斷內眥韌帶暴露內側眶緣,其優(yōu)點是視野大,易復位。缺點：1.內眥韌帶復位不良容易引起內眥畸形。

2.術中易損傷淚囊、鼻淚管,致術后溢淚。

3.損傷篩前動脈可致大出血。

4.面部留有瘢痕。手術方法第十一節(jié)鼻外傷經鼻內窺鏡進路面部無切口、創(chuàng)傷小、入路簡捷、視野清晰、眶內侵擾少,并能同時清除鼻內病變,對伴有視神經管骨折者可同時行視神經減壓術。術者需具備良好的內窺鏡操作技能、經驗及篩竇解剖學知識。手術要求明視、細致、準確,注意篩竇去除的范原則上應與骨折范圍相同,盡量不要超出,以免紙板失去過多支撐,影響遠期療效。

手術方法第十一節(jié)鼻外傷手術方法

局麻或全麻。Meeserklinger入路切除鉤突、篩泡,小心咬除骨折區(qū)篩房,在紙板內移處篩房受壓變形,去除此處蜂篩房時應格外小心。手術方法第十一節(jié)鼻外傷用扁桃體剝離子,突面朝紙板側,由前向后將內移的紙板外推復位,此時可見到眼球的外突活動,主觀感雙眼位對稱或尺測與健眼突出度相等或超出1ｍｍ后,篩竇內均勻填塞碘仿紗條支撐。手術方法第十一節(jié)鼻外傷操作要點:骨折的紙板往往呈摔破的熟雞蛋皮樣,有彈性,可借此與篩房相鑒別。術后全身應用抗生素、皮質類固醇激素,以減輕眶內反應及水腫,2～3周去除填塞紗條,以后處理同鼻內鏡手術。手術方法第十一節(jié)鼻外傷修復材料醫(yī)用硅膠板：沿骨洞四周壓入眶內,修補骨缺損。中鼻甲外移：填塞篩竇,支撐眶內組織。鼻中隔軟骨：質地軟,厚薄適中,屬同一術區(qū),取骨方便。尤其伴中隔骨折者,取骨同時可修整創(chuàng)面,促進愈合。髂骨骨皮質板：修復較大的眶內側壁卻損。其他：鈦網、凍干異體骨、骨水泥、特氟龍、合金網等。手術方法第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷治療標準療效評定標準治療后眼位無偏斜、內陷,復視消失或功能性眼位無復視為治愈;隨訪6個月,復視減輕仍有部分復視為好轉;無改善為無效。第十一節(jié)鼻外傷手術注意事項1.術者應熟悉鼻眼相關解剖,具有較熟練的鼻內窺鏡手術技術;2.術中到達骨折區(qū)時操作要謹慎、細致、輕柔、避免撕扯;3.內直肌要完全松解,手術中要反復作牽拉試驗以證實內直肌是否完全松解;4.手術應避免進入眶內以免損傷視神經。術后復視不會立即消失,加強運動訓練以利雙眼單視的建立,使復視盡早消失。第十一節(jié)鼻外傷特殊病例：

鼻內鏡下一期進行眶內側壁修復和視神經減壓手術第十一節(jié)鼻外傷

視神經管減壓鼻內鏡

眶壁爆裂性骨折一期手術矛盾思考？第十一節(jié)鼻外傷

患者男，21歲，因騎摩托車碰撞障礙物導致顏面部外傷后，右側視力障礙2天收住入院。檢查發(fā)現，右側上眼瞼和鼻翼外側挫裂傷，右側結膜瘀血，眼球突出9mm,左眼突出5mm。

右側瞳孔散大，直徑4.5mm,直接對光反射消失，間接對光反射存在。視力檢查15cm處有光感，無手動。眼球運動：上轉、下轉正常，外轉稍受限，雙側眼位正常。

第十一節(jié)鼻外傷右側瞳孔散大，直徑4.5mm,直接對光反射消失，間接對光反射存在。視力檢查15cm處有光感，無手動。眼球運動：上轉、下轉正常，外轉稍受限，雙側眼位正常。第十一節(jié)鼻外傷CT檢查：右側眶外、下壁骨折，無明顯的移位?？魞葌缺谥泻蟛看竺娣e骨折，眶內容物疝入篩竇和鼻腔內。

鼻中隔和右側中鼻甲骨折，雙側上頜竇和篩竇積血，視神經管骨折,內直肌無明顯嵌頓。

第十一節(jié)鼻外傷右側鼻腔內被挫傷的組織所填滿，正常結構完全破壞。

1）沿鼻中隔面小心分離，并清除斷裂的中鼻甲組織，清理陳舊性積血和大量碎骨片，逐漸暴露向鼻腔突出的眶筋膜，其部分破裂，有少量的眶脂肪疝出鼻腔內。手術第十一節(jié)鼻外傷手術2）用碘氟將鼻腔浸泡消毒后，將1.2cm×3.0cm的鈦網嵌于眶尖和眶內側壁的前端，使突出于鼻腔內的眶內容物復位。第十一節(jié)鼻外傷手術3）此時打開蝶竇，暴露眶尖和視神經骨管，可見骨折線從眶尖的上方斜行于視神經骨管的前中三分之二。第十一節(jié)鼻外傷手術4）將眶尖和視神經骨管的骨片逐一剝離，而鈦網的后端支撐點消失，眶內容物又向鼻腔內突出，影響手術進路和手