三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識

三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識日前，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會功能神經(jīng)外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科專家委員會和上海交通大學顱神經(jīng)疾病診治中心聯(lián)合發(fā)布了《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》，并發(fā)表在近期出版的《中華外科雜志》上。推薦意見要點如下：一、定義三叉神經(jīng)痛，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制尚不清楚，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，常為某一疾病的臨床癥狀之一。二、臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，按疼痛的癥狀特點可分為典型三叉神經(jīng)痛和非典型三叉神經(jīng)痛。1．病因分類原發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為"原發(fā)性三叉神經(jīng)痛"，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區(qū)域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處)而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為"扳機點"。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。多見于40歲以上的患者。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。多見于40歲以下的患者。與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的不同點是，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作時間通常較長，或為持續(xù)性疼痛、發(fā)作性加重，多無"扳機點"。體檢可見三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺減退、消失或過敏，部分患者出現(xiàn)角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。經(jīng)CT、MRI檢查可明確診斷。2．癥狀分類典型三叉神經(jīng)痛是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛：疼痛為陣發(fā)性反復發(fā)作；有明確的間歇期且間歇期完全正常；有"扳機點"和明確的誘發(fā)動作；三叉神經(jīng)功能正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為典型三叉神經(jīng)痛。非典型三叉神經(jīng)痛是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛：疼痛時間延長甚至為持續(xù)性疼痛，但可有陣發(fā)性加重；無"扳機點"現(xiàn)象；出現(xiàn)了三叉神經(jīng)功能減退的表現(xiàn)，如面部麻木、感覺減退、角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為非典型三叉神經(jīng)痛。三、診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可以診斷三叉神經(jīng)痛，區(qū)別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛建議參考以下幾點：三叉神經(jīng)反射電生理學檢測可能有助于診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。存在三叉神經(jīng)感覺減退或雙側(cè)同時起病可能為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。術前影像學檢查(MRI、CT等)有助于確診繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛?；颊咂鸩∧挲g較輕、異常的三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、藥物治療效果不佳及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域疼痛者并不提示為原發(fā)三叉神經(jīng)痛。四、鑒別診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛需要與以下疾病進行鑒別：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：由腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的三叉神經(jīng)痛。牙痛：牙痛主要表現(xiàn)為牙齦及顏面部持續(xù)性脹痛、隱痛，檢查可發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹、局部叩痛、張口受限，明確診斷經(jīng)治療后疼痛消失。三叉神經(jīng)炎：因頭面部炎癥、代謝病變，如糖尿病、中毒等累及三叉神經(jīng)，引起的三叉神經(jīng)炎癥反應，表現(xiàn)為受累側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)性疼痛；多數(shù)為一側(cè)起病，少數(shù)可兩側(cè)同時起病。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)受累側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，有時運動支也被累及。舌咽神經(jīng)痛：疼痛部位多位于顏面深部、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等，疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間與三叉神經(jīng)痛相似，少數(shù)患者有"扳機點"，一般位于扁桃體窩或舌根部。蝶腭神經(jīng)痛：主要表現(xiàn)為顏面深部的持續(xù)性疼痛，疼痛可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性質(zhì)呈燒灼樣，持續(xù)性，規(guī)律不明顯，封閉蝶腭神經(jīng)節(jié)有效。五、藥物治療藥物治療對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。但藥物治療對繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效不確切。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物包括卡馬西平(200-1200mg/d)和奧卡西平(600-1800mg/d)。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用于輔助治療。六、外科治療三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融、球囊壓迫、甘油注射主要應用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用于治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的報道很少，不推薦。甘油注射的臨床應用已經(jīng)很少，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術、Meckel's囊球囊壓迫術治療更適合治療以下三叉神經(jīng)痛：年齡>70歲；全身情況較差(心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)；已行微血管減壓術后無效或者疼痛復發(fā)；拒絕開顱手術者；帶狀皰疹后遺癥；鼻咽癌相關性三叉神經(jīng)痛。伽馬刀治療適應證包括：年齡>70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術者；害怕或拒絕開顱手術、擔心出現(xiàn)手術并發(fā)癥的患者；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者；經(jīng)其他外科方法治療后無效或再次復發(fā)的患者。微血管減壓術目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法。適應證包括：診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；藥物治療無效的原發(fā)性三