評(píng)估膝關(guān)節(jié)疾病的利器-雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片

評(píng)估膝關(guān)節(jié)疾病的利器——雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)早已深入到組織和細(xì)胞內(nèi)部，醫(yī)學(xué)科學(xué)家們致力于通過(guò)分子和蛋白揭示疾病的奧秘，普通民眾對(duì)一滴血檢測(cè)癌癥的新聞報(bào)道津津樂(lè)道。殊不知，我們的先賢就曾感慨：不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中。即便在當(dāng)下，傳統(tǒng)的宏觀的檢查方法對(duì)疾病的診治仍然具有不可或缺的指導(dǎo)作用。比如在關(guān)節(jié)外科，雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片對(duì)于我們判斷病情和選擇治療方案就有非常重要的參考價(jià)值。通過(guò)這個(gè)影像學(xué)檢查，不僅可以精確測(cè)量雙下肢的長(zhǎng)度，而且對(duì)于判斷下肢力線和解剖學(xué)角度也具有不可替代的優(yōu)勢(shì)?？梢赃@么說(shuō)，不重視雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不是一個(gè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生；拍過(guò)雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片的患者一定會(huì)對(duì)自己的病情有一個(gè)直觀的了解。真這么神奇嗎？下面，就以膝關(guān)節(jié)疾病為例，讓我們看看雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片如何大顯神通吧。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心佘?chē)?guó)榮1、什么是雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片？如下圖所示，雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片即是患者在站立狀態(tài)下拍攝的包括髖關(guān)節(jié)、股骨全長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)、脛腓骨全長(zhǎng)及踝關(guān)節(jié)的雙下肢正位X線片。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片可以彌補(bǔ)臥位X線片的缺陷，直觀展示因膝關(guān)節(jié)軟骨磨損和軟組織不平衡所造成的畸形及力線異常，反映患者真實(shí)的下肢力線。2、怎樣拍好雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是等肩內(nèi)旋站立位。要點(diǎn)：患者直立于攝影架上，后背貼近攝影架，雙手自然下垂，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，足部與雙肩同寬，并內(nèi)旋15°左右，使腓骨小頭與脛骨重疊接近三分之一，髕骨垂直指向正前方。3、什么是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻？正常的下肢力線是股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心三點(diǎn)在一條直線上（如下圖）。如果股骨頭中心和踝關(guān)節(jié)中心的連線在膝關(guān)節(jié)中心的內(nèi)側(cè)，則為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，即O型腿。反之，為膝關(guān)節(jié)外翻畸形，即X型腿。由于正常人體脛骨平臺(tái)有3°生理性?xún)?nèi)翻，同時(shí)脛骨外側(cè)有腓骨支撐等解剖學(xué)特點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的畸形為膝內(nèi)翻畸形。4、雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片怎樣指導(dǎo)內(nèi)翻膝的治療？對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎這一中老年最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病，雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片可以揭示該病的演變進(jìn)程，便于針對(duì)患者具體病情特點(diǎn)制定個(gè)性化的治療方案。下面以三個(gè)典型病例為例說(shuō)明雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片怎樣輔助進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后評(píng)價(jià)：病例一：患者女性，57歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重時(shí)疼痛1年余。查體：右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，前內(nèi)側(cè)壓痛，膝關(guān)節(jié)ROM：伸0°—屈120°。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻9°，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)稍狹窄。脛骨近端內(nèi)側(cè)角83°。該患者年紀(jì)相對(duì)較輕，日?；顒?dòng)量大，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，脛骨內(nèi)翻大于5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角小于85°，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室功能正常。因此，本病例選擇脛骨近端高位截骨術(shù)(HighTibialOsteotomy,HTO)治療，術(shù)中采用脛骨近端內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨，按術(shù)前設(shè)計(jì)撐開(kāi)10mm楔形間隙，糾正術(shù)前內(nèi)翻畸形，同時(shí)矯枉過(guò)正減輕內(nèi)側(cè)間室壓力。術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示右下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)外側(cè)髁間棘。病例二：患者女性，73歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重時(shí)疼痛2年，加重4月余。查體：右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，前內(nèi)側(cè)固定壓痛點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)ROM：伸10°—屈110°。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻4.5°，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)明顯狹窄。脛骨近端內(nèi)側(cè)角87°。該患者年紀(jì)較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，脛骨內(nèi)翻小于5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角正常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻為關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損所致，且可以通過(guò)外翻應(yīng)力完全糾正，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室功能正常。因此，本病例選擇內(nèi)側(cè)單髁膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA)治療，手術(shù)選擇活動(dòng)平臺(tái)假體，恢復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶長(zhǎng)度和張力，糾正關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示右下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心。病例三：患者女性，68歲，雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)疼痛5年余。查體：雙膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛，膝關(guān)節(jié)ROM：左側(cè)伸15°—屈110°，右側(cè)伸10°—屈110°，雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)均可捫及摩擦感，雙側(cè)髕骨研磨試驗(yàn)（+），雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻11°，右膝12°，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙均消失。該患者病史較長(zhǎng)，呈典型全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，伴固定屈曲內(nèi)翻畸形?；颊呱眢w一般狀況良好，本人及家屬均有緩解疼痛、糾正畸形、提高生活質(zhì)量的愿望。因此，本病例選擇全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TotalKneeArthroplasty,TKA)治療，手術(shù)選擇后穩(wěn)定型假體，清理骨贅和炎性滑膜，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的友好關(guān)系，重建雙下肢正常力線。術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片示雙下肢力線通過(guò)