肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：病例討論(肝膽知識(shí))

病例討論影像中心xx

2019年1月20日膽相關(guān)1簡(jiǎn)要病史患者女63歲住院號(hào)1199776入院時(shí)間2018年6月14日主訴：右上腹脹痛3月余，伴食欲減退、體重減輕1個(gè)月。病人偶伴咳嗽。主要陽(yáng)性體征：肝緣位于右肋下5cm。門(mén)診B超：肝臟實(shí)性占位膽相關(guān)2輔助檢查血常規(guī)

WBC：5.34*109/L中性0.728單核0.088生化堿性磷酸酶215.7g/L(50-135g/L)r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶147.6g/L(7-45g/L)腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白＜0.61ng/mlCEA1.07ng/ml（0-4.3）

CA19-919.63u/ml(0-39)

膽相關(guān)3膽相關(guān)4膽相關(guān)5膽相關(guān)6膽相關(guān)7診斷：原發(fā)性肝癌?

肝血管瘤？膽管細(xì)胞癌？膽相關(guān)8膽相關(guān)9膽相關(guān)10解剖：

肝左右膽管分別由左右半肝內(nèi)的毛細(xì)膽管逐漸匯合而成,走出肝門(mén)之后即合成肝總管。因此,膽管系統(tǒng)由兩部分組成:即肝內(nèi)膽管和肝外膽管。肝內(nèi)膽管又分為肝門(mén)部膽管和周?chē)懝?一般以肝內(nèi)膽管的二級(jí)分支以上稱(chēng)為周?chē)懝?一級(jí)和二級(jí)分支肝內(nèi)段則稱(chēng)為肝門(mén)區(qū)膽管。膽相關(guān)11定義

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌指發(fā)生在包括二級(jí)膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的原發(fā)性膽管細(xì)胞癌,約占膽管細(xì)胞癌的10%。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占5％～10％。膽相關(guān)12病因（尚不完全清楚）

發(fā)病相關(guān)因素包括：炎癥性腸病、囊性膽管疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性寄生蟲(chóng)感染、先天性膽道閉鎖、暴露于氧化釷懸液等，故可能與膽管的慢性炎癥有關(guān)。與肝細(xì)胞癌不同：多無(wú)乙肝病史,HBsAg陽(yáng)性率低,肝功較好,不合并肝硬化。膽相關(guān)13

病理特點(diǎn)目前根據(jù)日本肝癌研究會(huì)(theLivercancerstudygroupOfJapan)分類(lèi)，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為三型：腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)型。其中腫塊型最多見(jiàn)，管內(nèi)型外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類(lèi)型。

由于ICC被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已屬晚期，腫塊較大，所以眾多的研究對(duì)腫塊型ICC認(rèn)識(shí)較為充分。。膽相關(guān)14病理特點(diǎn)

腫塊型膽管細(xì)胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見(jiàn),囊性變罕見(jiàn),可有衛(wèi)星灶。這些表現(xiàn)與典型的肝細(xì)胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同。組織學(xué)上，ICC為具有豐富纖維基質(zhì)的未分化或分化很差的腺癌，與其他腺癌(如大腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管硬化型肝癌)鑒別較為困難。膽相關(guān)15臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見(jiàn)，男性稍多于女性，但無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。早期無(wú)明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊。伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道感染時(shí),常有腹痛、發(fā)熱和黃疸,檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、上腹部腫塊等。血行轉(zhuǎn)移較少而淋巴道轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。膽相關(guān)16輔助檢查生化檢查腫瘤標(biāo)記物B超CTMRIPTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）穿刺活檢

膽相關(guān)17生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,腫瘤晚期可出現(xiàn)膽汁淤積的特征(如血清膽紅素、堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高),但均無(wú)特異性,對(duì)診斷的幫助不大。可有中度貧血、白細(xì)胞升高膽相關(guān)18腫瘤標(biāo)記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標(biāo)志物：血清AFP值常為陰性CEA

升高較常見(jiàn),可占46.2%血清CA199升高有一定的輔助診斷價(jià)值

當(dāng)CA199>100μ/ml(正常值<40μ/ml)時(shí),診斷敏感性為89%,特異性為86%。膽相關(guān)19B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無(wú)創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。ICC包塊多顯示回聲稍高且雜亂不均,邊界不清不規(guī)則增厚的聲影,可見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)被擠壓到周邊為特征。B超檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)72%～85.6%。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超聲中多呈乏血性表現(xiàn)。膽相關(guān)20CT

是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)掃描中有特征性表現(xiàn),因而對(duì)ICC的檢出和定性都有很大幫助.平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶于動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化形式多樣，不同程度出現(xiàn)環(huán)狀或索條狀強(qiáng)化等，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，延遲掃描期持續(xù)強(qiáng)化，并隨著時(shí)間的推移病灶逐漸充填式強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍追漸增大，最后病灶強(qiáng)化密度等于或略高于肝實(shí)質(zhì)，三期增強(qiáng)表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)，所以三期增強(qiáng)表現(xiàn)對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷有重要價(jià)值膽相關(guān)21圖1a～1d圖1a

CT平掃示肝左葉類(lèi)圓形低密度伴外圍膽管擴(kuò)張,圖1b(動(dòng)脈期)、圖1c(門(mén)靜脈期)、圖1d(延遲期):增強(qiáng)后邊緣不規(guī)則斷續(xù)的輕度暈圈狀強(qiáng)化,內(nèi)部出現(xiàn)不同程度線樣及條網(wǎng)狀強(qiáng)化,局部肝輪廓凹陷圖2a～2d圖2a

CT平掃示肝左葉類(lèi)圓形低密度內(nèi)見(jiàn)鈣化,肝葉變形萎縮伴外圍膽管擴(kuò)張,圖2b(動(dòng)脈期)、圖2c(門(mén)靜脈期)、圖2d(延遲期):增強(qiáng)后邊緣不規(guī)則斷續(xù)的輕度暈圈狀強(qiáng)化,內(nèi)部出現(xiàn)不同程度線樣及條網(wǎng)狀強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)性病灶延遲強(qiáng)化,較平掃病灶范圍略有縮小膽相關(guān)22

圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度陰影,腫塊邊緣模糊圖1b動(dòng)脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化圖1c靜脈期結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強(qiáng)化更加明顯,鄰近肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2a肝左葉及右前葉類(lèi)圓形低密度腫塊,邊緣尚清晰,腫塊前外側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張圖2b靜脈期病灶內(nèi)呈線條樣強(qiáng)化圖2c延遲3min病灶仍持續(xù)強(qiáng)化且強(qiáng)化范圍增大膽相關(guān)23A．動(dòng)脈期顯示肝右葉類(lèi)圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化(箭)，中心呈片狀強(qiáng)化；B．門(mén)靜脈期顯示腫瘤中心呈高密度強(qiáng)化

膽相關(guān)24圖1

CT增強(qiáng)顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強(qiáng)。圖2肝左葉外側(cè)殷腫塊延遲增強(qiáng),其遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張。

膽相關(guān)25膽相關(guān)26膽相關(guān)27MRI可很好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管樹(shù)和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異常信號(hào),病灶邊界欠清晰,在T1加權(quán)像上顯示低密度腫塊,在T2加權(quán)像上顯示高密度腫塊,前者并可顯示大血管與腫瘤間的解剖關(guān)系。在顯示小的肝轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊侵犯門(mén)靜脈有一定的優(yōu)勢(shì)膽相關(guān)28PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時(shí),還可獲得細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本。浸潤(rùn)生長(zhǎng)的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴(kuò)散程度。膽相關(guān)29肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對(duì)可疑的病例及時(shí)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項(xiàng)很有價(jià)值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷。缺點(diǎn)：術(shù)前肝穿刺活組織檢查可能引起出血、膽汁性腹膜炎、休克、感染、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等多種嚴(yán)重并發(fā)癥,故多不主張。膽相關(guān)30診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無(wú)高危人群和特異性臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。下列情況出現(xiàn)考慮此診斷：為B超、CT檢查提示肝內(nèi)占位,并伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,腫瘤血供不豐富,可合并肝門(mén)淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,門(mén)靜脈癌栓少見(jiàn)。較少合并肝硬化,多合并結(jié)石與化膿性感染,而肝功能尚好。CEA、CA199、堿性磷酸酶、膽紅素、γ—GT、膽汁酸可升高。AFP、HBsAg陽(yáng)性率不高。膽相關(guān)31鑒別診斷肝細(xì)胞癌肝血管瘤肝膿腫轉(zhuǎn)移瘤膽相關(guān)32肝細(xì)胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史

AFP常呈陽(yáng)性一般質(zhì)地較軟,病灶中央可出血、壞死、囊變,周?chē)伟こ１憩F(xiàn)外凸,很少合并膽管擴(kuò)張,常伴門(mén)脈癌栓。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,質(zhì)地較硬,常合并膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張,周?chē)伟こ?nèi)陷,易包繞門(mén)脈血管,不直接侵犯至管腔內(nèi)。CT表現(xiàn)為肝表面波浪狀、結(jié)節(jié)狀,向外突出,而無(wú)肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見(jiàn)不同程度出血、壞死及囊變;增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”型。腫塊周?chē)懝軘U(kuò)張少見(jiàn)。ICC較HCC更易肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,HCC更易侵犯肝靜脈系統(tǒng)。膽相關(guān)33膽相關(guān)34膽相關(guān)35膽相關(guān)36肝膿腫病史：肝膿腫多見(jiàn)于年老體弱者，對(duì)感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降。臨床出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛以及白細(xì)胞數(shù)升高，而AFP值陰性等臨床指標(biāo)CT:平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類(lèi)圓形或不規(guī)則形的低密度，邊界清晰或不清晰，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，少數(shù)病灶內(nèi)內(nèi)可出現(xiàn)氣液平增強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)典型的膿腫三層結(jié)構(gòu)，即中心液化壞死區(qū)，中間為肉芽組織形成的膿腫壁，外圍為膿腫壁周?chē)乃[帶膽相關(guān)37膽相關(guān)38多發(fā)膿腫膽相關(guān)39膽相關(guān)40轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：平掃病灶表現(xiàn)為邊界清晰的多發(fā)或單發(fā)類(lèi)圓形低密度，少數(shù)為等密度；增強(qiáng)掃描病灶可明顯強(qiáng)化，亦可強(qiáng)化不明顯，病灶邊界較平掃更清晰，病灶可顯示“牛眼征”臨床有原發(fā)腫瘤史,鑒別困難者應(yīng)行穿刺活檢。膽相關(guān)41乳癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移膽相關(guān)42結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移膽相關(guān)43肝血管瘤

肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌清楚,呈單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的類(lèi)圓形低密度，少數(shù)病灶可為等密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶呈邊緣性強(qiáng)化，隨著時(shí)間的推移強(qiáng)化部分逐漸向中心填充，延時(shí)掃描病灶可呈均一性強(qiáng)化膽相關(guān)44膽相關(guān)45膽相關(guān)46治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有如下的特點(diǎn),這些特點(diǎn)決定其治療與肝細(xì)胞肝癌不同:(1)膽管細(xì)胞癌屬于少血供的腫瘤,因此,通過(guò)肝動(dòng)脈栓塞,往往不能起到阻滯腫瘤的血供,介入治療效果差。(2)膽管細(xì)胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門(mén)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行淋巴清掃。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的常見(jiàn)原因膽相關(guān)47治療(3)膽管呈樹(shù)枝狀多級(jí)分支結(jié)構(gòu),膽管細(xì)胞癌可以沿膽管蔓延,故切緣陽(yáng)性率高。(4)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌只有到腫瘤足夠大時(shí),才出現(xiàn)腹痛、腹脹和消化不良癥狀,此時(shí)患者就醫(yī)時(shí)往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì);肝門(mén)區(qū)腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)黃膽就診,腫瘤盡管不大,但因周?chē)嬗写蟮难?手術(shù)難度大,沒(méi)有足夠的切緣,容易復(fù)發(fā)。(5)膽管細(xì)胞癌屬于腺癌,對(duì)放療相對(duì)不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果。膽相關(guān)48治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭(zhēng)取根治性肝切除,提高長(zhǎng)期生存率

。手術(shù)方式包括腫瘤切除、肝葉段(半肝)切除、膽腸吻合和Whipple等術(shù)式。此外因本病常經(jīng)淋巴向外擴(kuò)散,術(shù)中要仔細(xì)清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織手術(shù)治療膽相關(guān)49肝切除范圍根據(jù)腫瘤位置和大小而定,肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)特點(diǎn)是腫瘤無(wú)包膜,易沿膽管壁和神經(jīng)淋巴管間隙轉(zhuǎn)移,邊界不清,轉(zhuǎn)移途徑從肝十二指腸韌帶、肝動(dòng)脈周?chē)揭阮^后面,最后轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈周?chē)?如果腫瘤侵及肝門(mén)或彌散性浸潤(rùn),需要進(jìn)行肝十二指腸韌帶骨骼化處理,如果在十二指腸韌帶內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),應(yīng)將肝外膽管和淋巴結(jié)整塊切除。廣泛的肝原發(fā)癌灶切除加廣泛的淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與HCC不同,ICC病人往往并不伴有肝硬化,肝臟的儲(chǔ)備功能良好,能耐受復(fù)雜和廣泛的肝葉切除術(shù),根治性的ICC手術(shù)必須要達(dá)到手術(shù)切緣腫瘤細(xì)胞陰性膽相關(guān)50由于癌細(xì)胞缺少血供,總體來(lái)說(shuō)對(duì)放化療不敏感

。但手術(shù)后加放化療仍比單用手術(shù)的預(yù)后好。放化療膽相關(guān)51肝移植