第四單元顱腦損傷

第四單元顱腦損傷■由外界暴力傳遞到頭顱引起的損傷。

■發(fā)生率僅次于四肢損傷，約占全身損傷的15-20%，死亡率為20-30%，居首位。

■分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。

第一節(jié)頭皮損傷

（一）頭皮擦傷或挫傷

（二）頭皮裂傷

1.銳性或鈍性撞擊，出血量大

2.急救時(shí)應(yīng)立即包扎止血，盡早清創(chuàng)縫合，嚴(yán)格外科手術(shù)操作

3.采用分層縫合為好，頭皮缺損應(yīng)予修補(bǔ)

4.清創(chuàng)時(shí)限放寬至24小時(shí)

（三）頭皮血腫

1.皮下血腫

2.帽狀腱膜下血腫，最常捫及頭皮下波動(dòng)，穿刺抽血+加壓包扎

3.骨膜下血腫

（四）頭皮撕脫傷

1.大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫

2.應(yīng)在壓迫止血、防治休克、抗感染的前提下,徹底清創(chuàng)

3.顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合；中厚皮片植皮術(shù)；對(duì)骨膜已撕脫者，在顱骨外板上多處鉆孔至板障，然后植皮

第二節(jié)顱骨骨折

按部位：

顱蓋骨骨折

顱底骨折

按形狀：

線形骨折

凹陷性骨折

粉碎性骨折

按是否與外界交通：

閉合性

開放性

一、顱蓋骨骨折

（一）線樣骨折

■顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，靠顱骨X線攝片或CT檢查確診。

■單純線形骨折本身不需特殊處理。

■在骨折跨越腦膜中動(dòng)脈溝、靜脈竇壓跡和板障靜脈槽處，可能撕裂血管、造成出血，需嚴(yán)密觀察。骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，注意預(yù)防感染。

（二）凹陷性骨折

■局部顱骨粉碎合并向內(nèi)的錯(cuò)位，小兒乒乓球樣骨折，見于顱蓋骨折，好發(fā)于額及頂骨。壓迫局部腦組織或刺破硬腦膜，傷及腦皮質(zhì)，甚至形成血腫，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損?？蓧浩褥o脈竇引起顱內(nèi)壓增高?？纱唐旗o脈竇，導(dǎo)致大出血。

■CT骨窗位可確診。

（三）手術(shù)適應(yīng)證：

1.因骨折片壓迫引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語或局灶性癲癇者

2.凹陷骨折深度超過0.8-1.0cm者

3.大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高

4.骨折片刺破硬腦膜，合并腦組織挫裂傷、CSF漏或腦內(nèi)血腫者

5.骨折位于前額，嚴(yán)重影響美容者

手術(shù)：撬掀整復(fù)、骨瓣取下整復(fù)、骨折片的切除

二、顱底骨折

（一）臨床表現(xiàn)皮膚於斑

腦脊液（血）漏

顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷

腦血管損傷腦損傷

前顱底骨折眼眶部

“熊貓眼征”鼻漏

Ⅰ，Ⅱ

額底

中顱底骨折

顳部，耳后

鼻漏，

耳漏Ⅶ，Ⅷ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ海綿竇，頸內(nèi)動(dòng)脈顳底，垂體

后顱底骨折

“Battle征”枕下部，咽后壁枕頸部腦脊液積液Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ

腦干

后顱窩底骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑?！癇attle征”

（二）診斷：主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定，CSF漏。CT可了解有無腦損傷。

（三）治療：

·顱底骨折本身無需特別治療。著重于腦損傷、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。

·合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，禁忌填塞。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個(gè)月仍未停止漏液，可考慮行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉瘺口。

·對(duì)傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。

第三節(jié)閉合性腦損傷和顱內(nèi)血腫

一、閉合性顱腦損傷：未造成硬膜囊對(duì)外界開放的頭部創(chuàng)傷統(tǒng)稱為閉合性顱腦損傷。

■病因

1.直接暴力：加速性損傷、減速性損傷、擠壓性損傷

2.間接暴力：揮鞭樣損傷、傳導(dǎo)性損傷、胸廓擠壓傷

■發(fā)病機(jī)制：

1.沖擊點(diǎn)傷：暴力作用的瞬間，顱骨變形或骨折錯(cuò)位引起的腦組織損傷，位于打擊點(diǎn)附近。

2.對(duì)沖傷：頭部在運(yùn)動(dòng)中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成的損傷，位置遠(yuǎn)離外力作用顱腔的對(duì)應(yīng)部位，常見于額、顳部。

3.扭轉(zhuǎn)傷、暴發(fā)傷

■閉合性腦損傷分型

國際分型（GCS）

1.GCS13-15、昏迷時(shí)間20分鐘為輕型

2.GCS9-12、昏迷時(shí)間20分鐘-6小時(shí)為中型

3.GCS3-8分、昏迷時(shí)間大于6小時(shí)為重型

4.也有將GCS3-5分為特重型睜眼語言肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答切題5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3答非所問4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈肢3不能發(fā)聲1刺痛伸肢2不能活動(dòng)1■閉合性腦損傷分類

原發(fā)性腦損傷：暴力作用的瞬間致傷，癥狀和體征于傷后立即出現(xiàn)

1.腦震蕩

2.腦挫裂傷

3.腦干損傷

4.下丘腦損傷

5.彌漫性軸索損傷

繼發(fā)性腦損傷

1.外傷性顱內(nèi)血腫

2.外傷性硬膜下積液

3.腦水腫及腦腫脹

4.缺血

（一）腦震蕩

腦震蕩是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，表現(xiàn)為受傷后出現(xiàn)一過性的腦功能障礙，經(jīng)過短暫的時(shí)間后可自行恢復(fù)，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變

1、臨床表現(xiàn)

1.頭部外傷史，傷后即刻發(fā)生意識(shí)障礙，程度一般不嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘，昏迷期間可有生命體征不穩(wěn)定

2.往往有逆行性遺忘

3.幾乎所有病人有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀

4.查體神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征

5.腰穿及頭顱CT未見異常

2、診斷

1.根據(jù)頭外傷史及臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，腰椎穿刺ICP正常、CSF化驗(yàn)正常，頭顱CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)

2.鑒別有無顱骨骨折、腦挫傷等。X線平片、CT等檢查有助于鑒別

3、治療

1.一般無需特殊治療，密切觀察

2.臥床休息5-7天，避免重腦力勞動(dòng),酌用鎮(zhèn)靜藥物

3.對(duì)癥處理

4.心理護(hù)理

（二）腦挫裂傷

■指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷。挫傷、裂傷常同時(shí)并存，故常合稱為腦挫裂傷。好發(fā)于額極、顳極及其底面。伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、繼發(fā)性腦水腫和血腫。傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，外傷性癲癇，成外傷性腦積水，外傷性腦萎縮

■臨床表現(xiàn)

1.頭部外傷史

2.意識(shí)障礙：程度和持續(xù)時(shí)間

3.頭痛與惡心嘔吐

4.局灶癥狀與體征

5.顱內(nèi)壓增高與腦疝

■治療

預(yù)防及治療出血和繼發(fā)腦水腫

（三）原發(fā)性腦干損傷

■概述

1.為原發(fā)性腦損傷最嚴(yán)重的類型，常與彌散性腦損傷并存

2.占重型顱腦損傷7%。死亡率高30-70%，致殘率高，預(yù)后差

3.腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突裂斷、挫傷或軟化等

■臨床表現(xiàn)：

1.受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長

2.可出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強(qiáng)直等

3.瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無常。眼球位置不正或同向凝視

4.交叉性癱瘓

5.體溫調(diào)節(jié)功能障礙，血壓波動(dòng)或下降，呼吸不規(guī)則或次數(shù)減少，甚至需要輔助呼吸等

6.其它：肺水腫、上消化道出血。

■診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、CT、MRI

■治療：

1.早期在排除繼發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上，抗腦水腫、抑制痙攣性抽搐

2.應(yīng)用促神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物

3.預(yù)防合并癥

（四）下丘腦損傷

常與彌散性腦損傷并存

1.臨床表現(xiàn)

受傷早期的意識(shí)或睡眠障礙

高熱或低溫

尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂

消化道出血或穿孔

急性肺水腫等

這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致

2.診斷CT三腦室周圍可見出血，MRI較CT敏感

3.治療：

亞冬眠低溫

氣管切開，呼吸輔助呼吸

保持水電平衡

治療消化道出血

（五）彌散性軸索損傷

1.概述

加速性旋轉(zhuǎn)暴力致白質(zhì)纖維軸索斷裂

病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變

可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重

2.臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷大于6小時(shí)

一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，或同向凝視等

顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差

無顱腦明確結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài)

3.診斷：CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。

4.治療：同原發(fā)腦干損傷

二、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

按血腫的來源和部位可分

硬膜外

硬膜下

腦內(nèi)

腦室內(nèi)

后顱窩

多發(fā)性血腫

根據(jù)傷后出現(xiàn)腦受壓癥狀的時(shí)期

特急性（6小時(shí)）

急性（6～72小時(shí)）

亞急性（72小時(shí)至3周）

慢性（3周以上）血腫

遲發(fā)性血腫，常見于外傷24小時(shí)內(nèi)

（一）硬腦膜外血腫

1.概述：占顱內(nèi)血腫55%～89%。急性86.2%，亞急性10.3%，慢性3.5%。多合并顱骨骨折，額顳、顳頂部多見

2.原因：

硬腦膜中動(dòng)脈撕裂，85%

靜脈竇撕裂

板障靜脈出血

腦膜中靜脈、后動(dòng)脈

3.臨床表現(xiàn)：

意識(shí)障礙：①昏迷-清醒-昏迷，“中間清醒期”。②無中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，也可為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。③早期無意識(shí)障礙，血腫致意識(shí)障礙。

頭痛、惡心、嘔吐等

局灶體征：錐體束征

腦疝體征

生命體征

CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

4.治療；急性首選開顱手術(shù)，清除血腫的同時(shí)止血。亞急性或慢性血腫可選擇開顱或鉆孔清除的方法。

5.預(yù)后與治療：是否及時(shí)相關(guān)，5%～28%死亡率

（二）急性和亞急性硬膜下血腫

約占顱內(nèi)血腫50%

1.出血來源

復(fù)雜型硬膜下血腫：多見，腦挫裂傷皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面

單純型硬膜下血腫：少見，橋靜脈撕裂，出血多數(shù)積聚于大腦半球凸面，也可能主要流向縱裂

2.臨床表現(xiàn)：

意識(shí)水平逐漸下降，或原發(fā)昏迷程度逐漸加深，也有中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)

頭痛逐漸加劇伴頻繁嘔吐、血壓上升、脈搏減慢。

逐漸出現(xiàn)新的局灶體征，或原有的局灶體征逐漸加重。

腦疝體征

3.CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影

4.手術(shù)治療術(shù)式：包括開顱清除血腫，亞急性硬膜下血腫多采用鉆孔引流

（三）慢性硬膜下血腫

1.概述

好發(fā)于50歲以上的老年人，可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦損傷之外的疾病

可無外傷史，好發(fā)于額頂部，與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān)

常見出血血管是橋靜脈，多不伴顱骨骨折

早期包膜較薄，如及時(shí)作血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；久后，包膜可增厚、鈣化或骨化

2.臨床表現(xiàn)：

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語和局限性癲癇等

腦萎縮、腦供血不全癥狀，如智力障礙、精神失常和記憶力減退等

昏迷

3.診斷

易誤診，中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到本病可能

CT掃描顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度

MRI:T2呈高信號(hào)、T1高→低。

4.治療：

顱骨鉆孔引流是首選的治療方法。引流失敗或血腫機(jī)化者，可考慮開顱手術(shù)包膜和機(jī)化的結(jié)締組織

（四）腦內(nèi)血腫

1.概念：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑3㎝以上，血腫量大于10ml，占顱內(nèi)血腫5%

2.部位及原因

淺部血腫均來自腦挫裂傷灶，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)

深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷

3.臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似，可能有中間清醒期

CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)

（五）腦室內(nèi)出血與血腫

1.病因

多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室，或室管膜下靜脈破裂出血

出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血腫

2.臨床表現(xiàn)：

原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)

可發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高

腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)

一般缺乏局灶癥狀或體征

3.CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

4.治療：必要時(shí)鉆孔腦室引流

（六）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

1.概念：指傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，見于各種外傷性顱內(nèi)血腫

2.形成機(jī)制：可能是外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫

3.臨床表現(xiàn)：傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

4.確診：須依靠多次CT檢查的對(duì)比，遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時(shí)內(nèi)，而6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高，24小時(shí)后較少

（七）閉合性腦損傷治療

急診搶救：

ABC原則

合并損傷、休克的處理，按意識(shí)等級(jí)救治

手術(shù)目的：首先為顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害

重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征為：

意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)

CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓

在脫水等治療過程中病情惡化者

顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：

意識(shí)障礙程度逐漸加深，顱內(nèi)壓270mmH2O以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)

有局灶性腦損害體征

CT檢查血腫較大（幕上者>30ml，幕下者>10ml），或中線結(jié)構(gòu)移位明顯（移位>0.5cm）、腦室或腦池受壓明顯者

在非手術(shù)治療過程中病情惡化者

顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征

手術(shù)方式

開顱血腫清除術(shù)

鉆孔探查引流術(shù)

腦室引流術(shù)

減壓術(shù)

三、開放性顱腦損傷

1.概念：開放性顱腦損傷是指暴力造成的損傷導(dǎo)致顱腔對(duì)外界開放

2.臨床特點(diǎn)：與閉合性腦損傷比較

3.損傷原因不同

有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染

手術(shù)須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷

其它臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區(qū)別

可分兩類：火器傷和非火器傷。其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理原則各自不同

4.治療

現(xiàn)場(chǎng)急救：保持呼吸道通暢、糾正休克、緩解腦疝

早期處理：徹底清創(chuàng)，變開放性為閉合性損傷。原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時(shí)內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。清創(chuàng)操作：由淺而深，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內(nèi)或傷道內(nèi)的凝血塊及碎裂的腦組織，徹底止血，修復(fù)硬腦膜，其它的手術(shù)治療原則同閉合性腦損傷

術(shù)后給予脫水治療。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染、泌尿系感染和褥瘡

后期處理：主要是對(duì)癥治療晚期并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染（腦膿腫）、癲癇等第五單元腦血管疾病第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

一、概念

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

二、臨床表現(xiàn)

TIA多發(fā)于中老年人（50～70歲），男性較多。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征，數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似。

（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

1.常見癥狀對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱。

2.特征性癥狀①眼動(dòng)脈交叉癱和Homer征交叉癱；②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥。

3.可能出現(xiàn)的癥狀①對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺減退；②對(duì)鍘同向性偏盲。

（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

1.常見癥狀眩暈、平衡障礙，大多不伴耳鳴。

2.特征性癥狀

（1）跌倒發(fā)作（無意識(shí)喪失）。

（2）短暫性全面性遺忘癥。

（3）雙眼視力障礙。

3.可能出現(xiàn)的癥狀

（1）急性發(fā)生的吞咽困難，飲水嗆咳及構(gòu)音障礙。

（2）小腦性共濟(jì)失調(diào)。

（3）意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小。

（4）一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙。

（5）眼外肌麻痹及復(fù)視。

（6）交叉性癱瘓。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

臨床診斷主要依靠病史。TCD、DSA對(duì)確定病因和促發(fā)因素、選擇適當(dāng)治療方法有一定幫助。

（二）鑒別診斷

1.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）或小卒中腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀體征超過24小時(shí)，可在數(shù)日～3周內(nèi)完全或近于完全消失。

2.短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病如局灶性癲癇、偏頭痛、內(nèi)耳性眩暈等，及嚴(yán)重心律失常引起的發(fā)作性全腦供血不足，須注意鑒別。這組疾病可引起頭昏、暈倒及意識(shí)喪失，但通常缺乏局灶性神經(jīng)癥狀體征。

3.多發(fā)性硬化、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦內(nèi)寄生蟲、腦膿腫、慢性硬膜下血腫及特發(fā)性或繼發(fā)性A主神經(jīng)功能不全等均可出現(xiàn)類似TIA的癥狀，應(yīng)注意鑒別。

四、治療

目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能。

1.病因治療。

2.藥物治療預(yù)防進(jìn)展與復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。①抗血小板聚集藥物；②抗凝藥物；③血管擴(kuò)張藥物；④尿激酶（近期頻繁發(fā)作者）或巴曲酶；⑤腦保護(hù)治療。

3.手術(shù)治療。

4.預(yù)防治療。

第二節(jié)腦血栓形成

一、常見病因

動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，常伴高血壓病，糖尿病和高脂血癥。此外，還包括動(dòng)脈炎、藥源性所致，血液系統(tǒng)疾病也可引起，但較少見；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。有些病例很難找到確切的病因。

二、臨床類型

（一）依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分型

見表2-9-5-1。

表2-9-5-1各類腦血栓的癥狀與體征類型局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀體征完全性卒中較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)（6h）達(dá)高峰進(jìn)展性卒中呈漸進(jìn)性加重，在48小時(shí)內(nèi)仍不斷發(fā)展可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失較輕，但持續(xù)存在，可在3周內(nèi)恢復(fù)（二）依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分型：

1.大面積腦梗死通常是椎基底動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中，局灶癥狀體征重，進(jìn)行性加重，腦水腫、顱內(nèi)壓增高顯著，甚至可發(fā)生腦疝。2.分水嶺梗死相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血。常呈卒中樣發(fā)作，癥狀較輕，恢復(fù)較快。根據(jù)CT可分為以下類型：①皮質(zhì)前型；②皮質(zhì)后型；③皮質(zhì)下型。

3.出血性梗死常見于大面積腦梗死后。

4.多發(fā)性梗死由兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起。

三、臨床表現(xiàn)

（一）大腦中動(dòng)脈閉塞

見表2-9-5-2。

表2-9-5-2大腦中動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)部位臨床表現(xiàn)主干閉塞對(duì)側(cè)面舌癱與偏癱（基本均等性）、偏身感覺障礙及偏盲（三偏）；優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體像障礙皮質(zhì)支閉塞分為上部分支卒中和下部分支卒中。偏癱及偏身感覺障礙以面部和上肢為重，下肢和足部受累較輕，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱（可伴面舌癱）、偏身感覺障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語運(yùn)動(dòng)性失語，其病變部位在：

A.左側(cè)大腦半球

B.右側(cè)大腦半球

C.主側(cè)（優(yōu)勢(shì)）半球額下回后部

D.角回

E.第一、二顳回后部

『正確答案』C腦血栓形成最常見的病因是：

A.高血壓病

B.腦動(dòng)脈粥樣硬化

C.各種腦動(dòng)脈炎

D.血壓偏低

E.紅細(xì)胞增多癥

『正確答案』B（二）椎基底動(dòng)脈閉塞

引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)，昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。常見眼球垂直型歪扭斜視眼球向偏癱側(cè)同向偏視，垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損。中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征。小腦上、小腦后下或小腦前下動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致小腦梗死，常見眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可出現(xiàn)腦干受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀。

左側(cè)偏癱、右側(cè)外展神經(jīng)麻痹和右面神經(jīng)周圍性麻痹時(shí)，病變部位在

A.右內(nèi)囊

B.右中腦

C.右橋腦

D.右延髓

E.左延髓

『正確答案』C

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死可能，CT或MPI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可確診。

（二）鑒別診斷

1.腦出血活動(dòng)中起病，病情進(jìn)展快，有高血壓病史者常提示腦出血，CT可確診。

2.腦栓塞起病急，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰；常有心源性栓子來源及合并心房顫動(dòng)等。大腦中動(dòng)脈栓塞常伴癇性發(fā)作。

3.顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，CT和MRI可鑒別。

五、急性期治療方法

治療方法：①對(duì)癥治療；②超早期溶栓治療；③腦保護(hù)治療；④抗凝治療；⑤降纖治療；⑥抗血小板治療；⑦腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑；⑧外科治療；⑨康復(fù)治療；⑩預(yù)防性治療?；颊吣行裕?5歲。右利手。反復(fù)發(fā)作性左眼失明1月余，每次持續(xù)5分鐘左右。2天來言語表達(dá)困難伴有左側(cè)頭痛，右側(cè)肢體肌力減弱。最可能的診斷是

A.左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成

B.左側(cè)大腦后動(dòng)脈血栓形成

C.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成

D.左側(cè)大腦前動(dòng)脈血栓形成

E.偏癱型偏頭痛

『正確答案』C患者女性，65歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不能3小時(shí)。既往有高血壓病10年。檢查：意識(shí)清楚，瞳孔等圓，肌力2級(jí)。

65.為明確診斷，最有鑒別價(jià)值的輔助檢查為

A.腦血管造影

B.頭顱CT

C.腰穿

D.TCD

E.SPECT

『正確答案』B患者入院后1小時(shí)，確診為急性腦梗死。目前最應(yīng)該考慮的處理是

A.抗血小板治療和抗凝治療

B.甘露醇等藥物降顱壓，抗腦水腫治療

C.蛇毒類降纖藥

D.尿激酶等溶栓治療

E.鈣離子拮抗劑等神經(jīng)保護(hù)劑

『正確答案』D第三節(jié)腦栓塞

一、病因

根據(jù)栓子來源可分為：

（一）心源性

常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng)，栓子主要來源是風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心臟瓣膜置換術(shù)、二尖瓣脫垂和鈣化、先天性房室間隔缺損來自靜脈的反常栓子等。

（二）非心源性

如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓或血凝塊，脂肪栓和氣栓、血凝塊或血栓脫落及血液高凝狀態(tài)等。

（三）來源不明

約30%的腦栓塞不能明確病因。

二、臨床表現(xiàn)

1.可見于任何年齡。多在活動(dòng)中急驟起病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，多為完全性卒中，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷。個(gè)別病例可繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化。

2.約4／5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，大腦中動(dòng)脈最常見，出現(xiàn)偏癱（面和上肢較重）、偏身感覺障礙、失語或局灶性癲癇發(fā)作。

3.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累約占1／5。一側(cè)或兩側(cè)大腦后動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致突然昏迷、四肢癱或基底動(dòng)脈尖綜合征。

4.大多數(shù)病人伴有風(fēng)心病、冠心病和嚴(yán)重心律失常等，或有明確的栓子來源，或有身體其他部位栓塞的體征。

三、治療原則

1.一般治療與腦血栓形成相同。

2.對(duì)大面積腦梗死或易發(fā)生腦疝者積極脫水、降顱壓治療，必要時(shí)需行大顱瓣切除減壓術(shù)。

3.房顫者可抗心律失常治療。

4.心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿等。

5.腦保護(hù)劑等。

6.抗凝治療。

7.氣栓處理。

第四節(jié)腦出血

一、常見病因

最常見病因?yàn)楦哐獕翰?。其他包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤以及抗凝或溶栓治療等。

二、臨床表現(xiàn)

高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，半數(shù)出現(xiàn)劇烈頭痛，常伴嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。

（一）基底節(jié)區(qū)出血

殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位，典型可見三偏體征（對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙（表2-9-5-3）。

表2-9-5-3基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)部位臨床表現(xiàn)殼核出血常引起較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可見雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，失語（主側(cè)半球）丘腦出血感覺障礙明顯，短暫同向性偏盲，可有失語（主側(cè)半球）。出血特點(diǎn)為：上下肢均等性癱，深感覺障礙較突出；眼球向下偏斜；意識(shí)障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲運(yùn)動(dòng)尾狀核頭出血較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，有時(shí)見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱（二）小腦出血

起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。病初意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)為病變側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12～24小時(shí)內(nèi)陷入昏迷，并出現(xiàn)腦干受壓征象。晚期可因枕大孔疝死亡。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

中老年高血壓病患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診。

（二）鑒別診斷

1.高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應(yīng)與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。

2.外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。

3.腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應(yīng)的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。

四、急性期治療方法

（一）內(nèi)科治療

患者臥床，保持安靜。重癥應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。①緊急處理血壓；②控制血管源性腦水腫；③如有必要可早期（<3小時(shí)）給予抗纖溶藥物；④保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；⑤防治并發(fā)癥。

（二）外科治療。

五、高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)：自在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行，適應(yīng)證為：①顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等；②小腦半球血腫量＞10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。

一位腦出血的病人，很快昏迷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，四肢癱瘓，高熱，呼吸障礙，出血部位應(yīng)考慮；

A.內(nèi)囊內(nèi)側(cè)和丘腦附近

B.外囊附近

C.橋腦

D.小腦

E.內(nèi)囊內(nèi)側(cè)擴(kuò)延至外囊附近

『正確答案』C腦出血的內(nèi)科療法中，最重要是：

A.降低血壓

B.控制出血

C.控制腦水腫，預(yù)防腦疝

D.加強(qiáng)護(hù)理，注意水與電解質(zhì)平衡

E.氣管切開，吸氧

『正確答案』C患者男性，70歲。突然頭痛、惡心、嘔吐3小時(shí)。體檢：血壓190/115mmhg，口角右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)偏癱。

1.病變可能定位于

A.右側(cè)基底節(jié)區(qū)

B.左側(cè)基底節(jié)區(qū)

C.橋腦

D.延腦

E.小腦

『正確答案』A2.若病變繼續(xù)發(fā)展，首先最可能出現(xiàn)的瞳孔變化是

A.右側(cè)瞳孔先散大再縮小

B.右側(cè)瞳孔先縮小再散大

C.左側(cè)瞳孔先散大再縮小

D.左側(cè)瞳孔先縮小再散大

E.雙側(cè)瞳孔散大

『正確答案』B3.關(guān)于上述病例，目前下列處理不妥當(dāng)?shù)氖?/p>

A.頭顱CT檢查

B.密切觀察必要時(shí)緊急手術(shù)

C.腦血管造影檢查（dsa）

D.加強(qiáng)脫水、止血、抗炎治療

E.防止并發(fā)癥

『正確答案』C4.不久患者先一側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，而后死亡。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，病人最可能是發(fā)生了

A.心肌梗死

B.枕骨大孔疝

C.海馬鉤回疝

D.小腦幕裂孔上疝

E.肺栓塞

『正確答案』C第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

各種原因引起的腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。

一、病因

最常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%。其他原因有動(dòng)脈硬化、煙霧病、腫瘤卒中、血液病、動(dòng)脈炎、腦膜炎及抗凝治療后等。

二、診斷和鑒別診斷

（一）頭部CT

診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血準(zhǔn)確率幾近100%。并能發(fā)現(xiàn)較大的病灶如血管畸形和大動(dòng)脈瘤。CT在病因診斷上有優(yōu)勢(shì)。

（二）頭部MRI和MRA

對(duì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和病因診斷均有作用。

（三）腦血管造影

是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，應(yīng)視為常規(guī)性檢查。

（四）腰椎穿刺

可作為診斷方法，對(duì)已明確蛛網(wǎng)膜下腔出血者應(yīng)視情況決定是否做腰椎穿刺。

三、臨床表現(xiàn)

（一）出血癥狀

常有誘因。發(fā)病突然、劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗等，半數(shù)病人有精神癥狀。一過性意識(shí)障礙多見，嚴(yán)重者可昏迷。20%出血后有抽搐發(fā)作。

（二）腦神經(jīng)損害

一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見，占6%～20%。

（三）偏癱

出血后出現(xiàn)偏癱或輕偏癱者約占20%。

（四）視力視野障礙

可出現(xiàn)玻璃體膜下出血，視神經(jīng)盤水腫，偏盲等。

（五）1%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形者出現(xiàn)顱內(nèi)血管雜音

四、處理原則

（一）一般治療

絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用止血?jiǎng)?，?zhèn)痛，保持排便通暢，減少顱內(nèi)壓增高的誘因，有明確顱內(nèi)壓增高方可應(yīng)用脫水藥物。

（二）盡早病因治療

如動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除術(shù)等。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是：

A.高血壓

B.腦動(dòng)脈粥樣硬化

C.先天性腦底動(dòng)脈瘤

D.腦血管畸形

E.血液病

『正確答案』C患者女性，32歲，出現(xiàn)劇烈頭疼和嘔吐24小時(shí)，經(jīng)過檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。下述不屬于該病常見臨床表現(xiàn)的是

A.無明顯的偏癱和偏身感覺障礙

B.明顯的偏癱和偏身感覺障礙

C.有腦膜刺激征

D.血性腦脊液

E.可以出現(xiàn)意識(shí)障礙

『正確答案』B患者女性，40歲，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、項(xiàng)枕部痛和嘔吐8小時(shí)，不發(fā)熱。無高血壓病史。體檢：神清，血壓輕度增高。右瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右上瞼下垂，眼球向上、向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)不能。頸強(qiáng)直，kernig征（+）。腦CT示腦正中裂、大腦外側(cè)裂和基底池呈高密度影。

首先考慮的診斷是

A.腦實(shí)質(zhì)出血

B.腦膜癌病

C.蛛網(wǎng)膜下腔出血

D.腦膜炎

E.腦瘤第六單元顱內(nèi)感染考綱要求：單純皰疹性腦炎:

病因；

臨床表現(xiàn)；

診斷與鑒別診斷；

治療。

一、病因

腦炎系指生物原性感染侵犯所引起腦實(shí)質(zhì)炎性改變和腦功能障礙的一組疾病。據(jù)流行病學(xué)特征可分為流行性的腦炎（如日本乙型腦炎等）和散發(fā)性發(fā)病的腦炎（如單純皰疹病毒腦炎、病因不明的散發(fā)性腦炎等）。

單純皰疹病毒性腦炎，它占病毒性腦炎的20%～68%，是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病。因單純皰疹病毒最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害，故又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎。

單純皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和II型，近90%的人類單純皰疹病毒性腦炎是由I型引起的。

二、臨床表現(xiàn)

1.任何年齡均可發(fā)病，無性別差異，無季節(jié)性。

2.可有前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等。

3.臨床常見癥狀：頭痛、頸強(qiáng)、嘔吐，精神癥狀（注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠或沖動(dòng)行為），癲癇發(fā)作，定位體征（失語、輕偏癱、偏盲、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)和腦膜刺激征等）。

4.病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，多數(shù)病人有意識(shí)障礙。

5.輔助檢查

◆腦脊液壓力增高，蛋白輕度增高。白細(xì)胞增多（50～500）×106／L，其中以淋巴細(xì)胞為主；重癥者紅細(xì)胞可達(dá)（50～1000）×106／L。糖和氯化物正常。腦脊液中單純皰疹病毒IgM抗體每2周以上測(cè)定一次。2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷意義。

◆早期即可出現(xiàn)腦電圖兩側(cè)彌漫性異常；并有一側(cè)或雙側(cè)顳葉（偶爾為額葉）出現(xiàn)高幅慢波或尖-棘波。

◆60%患者CT示單側(cè)或雙側(cè)顥葉，海馬及邊緣系統(tǒng)低密度區(qū)，少數(shù)累及額、頂區(qū)?？捎性龈咝?yīng)。有時(shí)這些腦區(qū)在低密度灶中有散在高密度出血點(diǎn)。幾乎所有患者M(jìn)RI顯示上述區(qū)域T1加權(quán)低信號(hào)或混雜信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)，并有周邊水腫。

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

1.出現(xiàn)發(fā)熱、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。

2.CSF細(xì)胞數(shù)增多，糖及氯化物正常。

3.腦電圖顯示彌漫性異常，以顳、額區(qū)為中心的局灶性腦電波異常。

4.CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶。

5.病毒分離、PCR檢測(cè)、急性期與恢復(fù)期腦脊液抗體效價(jià)等可作出病原學(xué)診斷。

6.特異性抗病毒藥物治療有效。

（二）鑒別診斷：

1.日本乙型腦炎：流行于夏秋季，多有蚊蟲叮咬史。先有1～3周高熱，然后伴隨出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇、癱瘓等腦損害。腦脊液表現(xiàn)類似，但無多量紅細(xì)胞。CT／MRI可有廣泛炎性表現(xiàn)，并無以顳葉為主的出血性炎性腫脹。乙型腦炎IgM抗體一般在病后3～4d明顯增高。

2.病因不明的散發(fā)性腦炎：是無明顯地區(qū)性、季節(jié)性，尚無明確病因可找的急性彌漫性腦損害。半數(shù)患者病前有上呼吸道或消化道前軀癥狀。急性或亞急性病程。急性者數(shù)天內(nèi)癥狀達(dá)高峰，亞急性者1周或數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。

四、治療

（一）抗病毒藥物治療

1、阿昔洛韋為首選藥物，可減少死亡率和傷殘程度。用量30mg/（kg·d），緩慢靜脈滴注。用10～14天。兒童易于復(fù)發(fā)，可用兩個(gè)療程。

2、更昔洛韋。

（二）對(duì)癥治療

高熱的物理降溫

有癲癇發(fā)作的使用抗驚厥藥物

嚴(yán)重腦水腫者可用皮質(zhì)類固醇，利尿劑或甘露醇降顱壓

加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。第七單元顱內(nèi)腫瘤大腦半球內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)

一、顱內(nèi)壓增高癥狀

1.頭痛最常見，出現(xiàn)于約90%的病例

2.嘔吐約見于60%以上的患者，呈噴射性且不伴惡心

3.視乳頭水腫約見于70%的病例，是顱內(nèi)壓增高重要的客觀體征

4.生命體征變化

5.其他癥狀

6.腦疝

二、定位癥狀

1.額葉腫瘤：精神癥狀，癲癇、運(yùn)動(dòng)性失語、不同程度的癱瘓

2.頂葉腫瘤：感覺障礙，可出現(xiàn)感覺性、局限性癲癇

3.顳葉腫瘤：精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作、感覺性失語、幻視及視野障礙

4.枕葉腫瘤：視覺障礙，有時(shí)出現(xiàn)視幻覺第八單元顱內(nèi)壓增高癥一、概念

·成人顱腔的容積相對(duì)固定在1400～1500ml左右。腦組織約占85%（1100ml）；腦脊液約占10%（100～150ml）；血液約占2～7%（60ml）。

·ICP是由大氣壓、顱內(nèi)液體成分的靜水壓力和腦內(nèi)容物的充填壓力聯(lián)合作用的結(jié)果。

·一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力。測(cè)量方法有腰穿測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腦實(shí)質(zhì)測(cè)壓、腦室測(cè)壓，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)等。

·通常以在椎管蛛網(wǎng)膜下腔通暢的情況下側(cè)臥位進(jìn)行腰穿所測(cè)得的壓力為代表。

·正常成人的ICP為70～200mmH2O（4.5～15mmHg）；兒童為50～100mmH2O。

·顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征。各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因

（1）顱腦損傷

（2）顱內(nèi)腫瘤

（3）腦血管疾病

（4）顱內(nèi)感染

（5）顱腦先天性疾病

（6）全身疾病

（7）良性顱內(nèi)壓增高

2.發(fā)病機(jī)制

（1）腦組織體積增加（腦水腫）

（2）腦脊液增多（腦積水）

（3）顱內(nèi)血容量增多，如二氧化碳蓄積、腦血管擴(kuò)張，過度灌注；顱內(nèi)靜脈回流受阻。

（4）顱腔的容積變小，如先天性畸形狹顱癥、顱底凹陷癥，凹陷性骨折等。

（5）顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對(duì)變小，如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。

1外傷性腦內(nèi)血腫2聽神經(jīng)瘤3腦動(dòng)脈瘤

4腦膿腫5腦積水

三、病理生理

1.腦血流量的降低，腦缺血

2.腦移位和腦疝

3.腦水腫

4.Cushing’s三聯(lián)征：血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則

5.胃腸功能紊亂及消化道出血

6.神經(jīng)源性肺水腫

了解：腦水腫

■血管源性水腫：腦水腫時(shí)液體的積聚在血管周圍和細(xì)胞外間隙。又稱為BBB開放性腦水腫，顱內(nèi)腫瘤周圍的水腫。

■細(xì)胞毒性水腫：腦水腫時(shí)液體的積聚在細(xì)胞內(nèi)間隙，又可稱之為BBB完整性腦水腫，常見于中毒、腦缺血或缺氧。

■滲透壓性腦水腫：血液滲透壓降低，致滲透壓性腦水腫。

■腦積水性腦水腫：腦室周圍白質(zhì)腦水腫。

四、ICP增高典型臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)

1.頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同。晨起為重。

2.嘔吐：典型顱壓高嘔吐為噴射狀，易發(fā)生于飯后。

3.視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。

以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”

其它臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)障礙或精神障礙

2.一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視

3.頭暈、猝倒

4.在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時(shí)呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。

5.庫欣三聯(lián)征：即血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則，在急性中重度顱內(nèi)壓增高患者中的發(fā)生率為1/3左右。

五、診斷

1.癥狀

2.體征

3.輔助檢查及病因診斷

神經(jīng)放射學(xué)檢查：頭顱X線攝片、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、MRA、DSA、PET。

其它：如超聲波、EEG、神經(jīng)電生理檢查。

·腰椎穿刺：有明確的顱內(nèi)壓增高者，腰穿測(cè)壓有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)引發(fā)腦疝,故應(yīng)當(dāng)慎重進(jìn)行。

六、治療

（一）一般處理：觀察及監(jiān)測(cè)、體位、飲食、呼吸道、消化道、對(duì)癥處理、水電酸堿平衡

（二）藥物治療

1.減輕腦水腫：脫水療法：甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、尿素、甘油等均為高滲性脫水劑。其中甘露醇作用最強(qiáng)而為首選，推薦劑量為每次0.25～2.0g／kg，快速靜脈點(diǎn)滴，每4～8小時(shí)一次。利尿性脫水劑如速尿較少單獨(dú)使用，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用可增加降壓效果。腎上腺皮質(zhì)激素治療。

2.減少血流量：輔助過度換氣、冬眠療法、巴比妥治療。

3.減少CSF量。

1.顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術(shù)。

2.若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。

（四）減壓術(shù)

顳肌下、枕肌下去骨瓣減壓術(shù)；顳極、額極切除內(nèi)減壓術(shù)。第九單元腦疝一、概念：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝

二、病因：

1.外傷性顱內(nèi)血腫

2.顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤

3.顱內(nèi)膿腫

4.醫(yī)源性因素：對(duì)于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪荡┐?，放出腦脊液過多過快，使各分腔間的壓力差增大，則可促使腦疝形成

三、分型：臨床常見者為小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝和大腦鐮下疝

第一節(jié)小腦幕切跡疝

一、概念:顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下

二、病理生理:多由幕上的ICP增高致顳葉-中顱窩及其臨近病變?cè)斐珊ｑR、鉤回內(nèi)移并下移進(jìn)入小腦幕裂孔，壓迫中腦被蓋及大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)及大腦后動(dòng)脈

三、臨床表現(xiàn)：

1.意識(shí)障礙、同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽性

2.少數(shù)病人出現(xiàn)同側(cè)肢體偏癱，系中腦受壓移位，對(duì)側(cè)大腦腳被切跡游離緣壓迫所致（Kernohan’snotch）

第二節(jié)枕骨大孔疝

一、急性枕骨大孔疝

二、病理生理:幕下后顱窩占位性病變?cè)斐娠B腔與椎管內(nèi)的壓力差，使小腦扁桃體和延髓下移，經(jīng)枕大孔疝人椎管，造成延髓受壓，椎-基底動(dòng)脈供血障礙，第Ⅳ腦室梗阻

三、臨床表現(xiàn)：

顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位

生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡

因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小

第三節(jié)腦疝的處理原則及方法

腦疝是由急劇的顱內(nèi)壓增高造成，在做出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時(shí)間

當(dāng)確診后，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等

如難以確診或雖確診而病因無法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝

1.側(cè)腦室體外引流術(shù)

2.腦脊液分流術(shù)

3.減壓術(shù)第十單元帕金森病【考綱要求】

1.生化改變。

2.臨床表現(xiàn)。

3.診斷及鑒別診斷。

4.治療原則。

帕金森?。≒D）又名震顫麻痹，是中老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性和形成路易小體形成為特征。臨床上以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要表現(xiàn)。

一、生化變化

1.黑質(zhì)-紋狀體通路：黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元從血流攝入左旋酪氨酸，在細(xì)胞內(nèi)酪氨酸羥化酶（TH）作用下轉(zhuǎn)化為左旋多巴（L-Dopa），再經(jīng)過多巴胺脫羧酶（DDC）作用轉(zhuǎn)化為多巴胺（DA）。多巴胺通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核突觸后神經(jīng)元。釋放的多巴胺最后被神經(jīng)元內(nèi)單胺氧化酶（MAO）和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代謝。

2.多巴胺和乙酰膽堿（ACh）：帕金森病患者由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，酪氨酸羥化酶和多巴脫羧酶減少，使紋狀體內(nèi)多巴胺含量顯著降低，多巴胺與乙酰膽堿之間的平衡被打破，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，因此產(chǎn)生肌張力增高、動(dòng)作減少等運(yùn)動(dòng)癥狀。

3.基底節(jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）、腦啡肽（ENK）、生長抑素（SS）在帕金森病亦有改變。

真題：

黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)內(nèi)使左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺的酶是

A.單胺氧化酶

B.氨基酸脫羧酶

C.酪氨酸羥化酶

D.兒茶酚胺鄰甲基轉(zhuǎn)移酶

E.膽堿酯酶

『正確答案』B

二、臨床表現(xiàn)

帕金森病多于60歲以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要表現(xiàn)有：

1.震顫

常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始，逐漸累及同側(cè)下肢、擴(kuò)展到對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動(dòng)作，安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。

2.肌強(qiáng)直

表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強(qiáng)直”；部分患者因伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪感，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”。與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強(qiáng)直”不同。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。

帕金森病病人手部特殊姿勢(shì)

3.運(yùn)動(dòng)遲緩

表現(xiàn)為隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運(yùn)動(dòng)遲緩；面部表情肌活動(dòng)減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”；手指作精細(xì)動(dòng)作如扣鈕、系鞋帶等困難；書寫時(shí)字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”。

4.姿勢(shì)步態(tài)異常

站立時(shí)呈屈曲體姿，走路時(shí)啟動(dòng)困難，呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”，上肢的前后擺動(dòng)減少或完全消失。

5.其他癥狀

自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙所致的直立性低血壓等。精神癥狀如認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺等，但常不嚴(yán)重。

三、診斷與鑒別診斷

1.依據(jù)發(fā)病年齡、典型的臨床表現(xiàn)及進(jìn)行性的病程，診斷并不困難。

2.鑒別診斷

主要與藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等，以及其他神經(jīng)變性疾病所致的帕金森綜合征相鑒別。

（1）繼發(fā)性帕金森?。河忻鞔_病因可尋，如感染、藥物、中毒、動(dòng)脈硬化和外傷等。

1996年的亞特蘭大奧運(yùn)會(huì)（注意：路標(biāo)手）

拳王阿里點(diǎn)燃2002鹽湖城冬奧會(huì)火炬

（2）抑郁癥：不具有帕金森病的肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁劑治療有效，可資鑒別。

（3）特發(fā)性震顫：震顫以姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕，無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，1/3患者有家族史。

（4）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。喝鐝浬⑿月芬左w病、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)萎縮（紋狀體黑質(zhì)變性、Shy-Drager綜合征、橄欖腦橋小腦萎縮）、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性等，各自有臨床和影像學(xué)特征。

四、治療原則

1.藥物治療

是目前治療帕金森病的主要方法，其目的是恢復(fù)紋狀體多巴胺和乙酰膽堿兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善多巴胺遞質(zhì)功能藥物；應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。

（1）抗膽堿能藥物：對(duì)震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

（2）金剛烷胺：可促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的釋放，減少多巴胺的再攝取。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或與安坦合用。

（3）多巴制劑（替代療法）：作用特點(diǎn)①對(duì)輕癥及年輕患者療效較好，而重癥及年老患者療效較差。②對(duì)肌肉僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩療效較好，而對(duì)肌肉震顫療效較差。③作用較慢，用藥2～3周出現(xiàn)療效，1～6月才獲最大療效。④作用較持久。⑤對(duì)其他原因引起的帕金森綜合征也有效，但對(duì)吩噻嗪類等抗精神病藥所引起者則無效。常用左旋多巴與外周多巴胺脫羧酶抑制劑（芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）的復(fù)合制劑（如美多巴、息寧），以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。

（4）多巴胺受體激動(dòng)劑：直接激動(dòng)突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達(dá)緩釋片、阿樸嗎啡。

（5）單胺氧化酶B抑制劑：能阻止多巴胺降解成HVA，增加腦內(nèi)多巴胺含量。如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：增加L-Dopa進(jìn)腦內(nèi)的量，阻止多巴胺降解，使腦內(nèi)多巴胺含量增加。

2.外科治療

目前常用的手術(shù)方法有腦內(nèi)核團(tuán)（蒼白球、丘腦）毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS）。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙（異動(dòng)癥）的患者。對(duì)年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，但術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療。

3.細(xì)胞移植及基因治療

目前尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，還不能臨床應(yīng)用。

4.康復(fù)治療

對(duì)患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、行走和日常生活的訓(xùn)練。第十一單元偏頭痛考綱要求：

（1）臨床表現(xiàn)

（2）診斷

（3）治療

偏頭痛是一組常見的頭痛類型，為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征。

一、臨床表現(xiàn)

2／3為女性，10～40歲多見，多有家族史。

（一）有先兆的偏頭痛

也稱典型偏頭痛。典型分4期。

1.前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時(shí)至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。

2.先兆期常先有視覺先兆，視野缺損、閃光等，持續(xù)數(shù)分或1小時(shí)不等。

3.頭痛期先兆出現(xiàn)同時(shí)或隨后出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，一側(cè)顳、眶后或雙額、全頭痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、易激惹等。

4.頭痛后期頭痛發(fā)作后常有疲勞、倦怠、無力和食欲差。

（二）無先兆性偏頭痛

也稱普通性偏頭痛，為最常見的類型，占偏頭痛病人80%。常為雙顳部及眶周痛，常有頭皮觸痛。

（三）特殊類型偏頭痛

1.偏癱型偏頭痛

2.基底型偏頭痛

3.復(fù)雜性偏頭痛：指先兆癥狀延長的偏頭痛。

4.偏頭痛等位癥：老人及兒童周期性的反復(fù)發(fā)作的眩暈、嘔吐、腹痛、腹瀉，不伴頭痛。或與頭痛交替出現(xiàn)。

5.眼肌麻痹型偏頭痛

6.晚發(fā)型偏頭痛

7.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

練習(xí)題：

偏頭痛最常見的類型是

A.典型偏頭痛

B.群集性頭痛

C.普通偏頭痛

D.眼肌癱瘓型偏頭痛

E.基底動(dòng)脈型偏頭痛

『正確答案』C普通型和典型偏頭痛兩者的區(qū)別之一，在于后者一定有

A.搏動(dòng)性頭痛

B.惡心、嘔吐

C.畏光、畏聲

D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常

E.10～40分鐘先兆癥狀

『正確答案』E

二、診斷要點(diǎn)

（一）偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體正常

（二）頭CT或MRI正常，麥角胺或曲普坦試驗(yàn)治療有效

1.無先兆（普通）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合下述2-4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。

（2）每次發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)。

（3）具有至少2項(xiàng)以下特征

①單側(cè)性；

②波動(dòng)性；

③中重度，影響日常生活；

④上樓或日?；顒?dòng)加重。

（4）發(fā)作期間至少有下列1項(xiàng)

①惡心和/或嘔吐；

②畏光和畏聲。

（5）無其他器質(zhì)病證據(jù)。

2.有先兆（典型）偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）至少有2次下列2項(xiàng)發(fā)作。

（2）有以下至少3項(xiàng)

①有一次或多次局限性大腦皮層或腦干功能障礙先兆癥狀；

②至少1個(gè)先兆癥狀持續(xù)4分鐘或相繼2個(gè)先兆癥狀；

③先兆癥狀持續(xù)<60分鐘；

④頭痛在先兆后，間隔<60分鐘。

（3）至少有無先兆偏頭痛5項(xiàng)中的1項(xiàng)。

三、治療方法

1.預(yù)防發(fā)作

◆避免促發(fā)因素如緊張，睡眠不足，精神壓力，喧鬧聲。

◆飲食要有節(jié)制不宜過飽或過饑，也不要攝入高脂肪食物、巧克力或飲酒。

◆發(fā)作時(shí)需靜臥，保持安靜。

2.預(yù)防性治療藥物

對(duì)發(fā)作頻繁，即每月發(fā)作兩次者，可選用下列藥物：

◆普萘洛爾（心得安）：自40mg/d起，緩慢增至120mg/d

◆硝苯地平：30mg/d，或選用其他鈣離子通道阻滯劑。

◆苯噻啶：0.5mg/d起，緩慢增至3mg/d；

◆抗癲癇藥：丙戊酸鈉，托吡酯。

3.發(fā)作時(shí)治療

◆對(duì)不常發(fā)作，且不很強(qiáng)烈偏頭痛可早期選用鎮(zhèn)痛劑如對(duì)阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生等。

◆對(duì)不常發(fā)作，但很強(qiáng)烈的偏頭痛，可在發(fā)作早期給咖啡因麥角胺（含麥角胺1mg和咖啡因10Omg）兩片（兒童減半）。若未制止發(fā)作，隔半小時(shí)或1小時(shí)追加1～2片。每日服量不得超過6片，每周服量不得超過12片。有嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病者禁用。

◆對(duì)麥角胺制劑無效的偏頭痛患者，可選用5-羥色胺受體激動(dòng)劑：舒馬普坦（英明格）治療。第十二單元癲癇（1）概念

（2）病因

（3）臨床表現(xiàn)

（4）診斷與鑒別診斷

（5）治療

一、概念,病因

1.概念

癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。由于所涉及的異常放電神經(jīng)元的部位不同，臨床上可有短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等不同表現(xiàn)。每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作。

慢性疾病，反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，癥狀多樣，刻板重復(fù)

2.病因

（1）特發(fā)性癲癇及癲癇綜合征：無明顯病因。其主要特點(diǎn)為：①發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及有少年期發(fā)??；②發(fā)作相對(duì)稀少；③腦電圖檢查背景活動(dòng)正常；④一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常；⑤神經(jīng)影像學(xué)檢查無異常；⑥有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。

（2）癥狀性癲癇及癲癇綜合征：有明顯病因。如圍生期損傷、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、腦血管疾病、染色體異常、先天畸形、遺傳代謝疾病、變性病等。有如下特點(diǎn)：①年齡相關(guān)性不如原發(fā)性強(qiáng)；②較為明確的病因；③發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)；④腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常；⑤可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影像學(xué)異常；⑥部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常；⑦部分病人難治。

（3）隱源性癲癇：臨床表現(xiàn)癥狀性癲癇，但未找出病因。

（4）癥狀關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、乏氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、酒精戒斷等。去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作。

●誘發(fā)因素

（一）一般因素

高熱，過度換氣，代謝紊亂，睡眠不足，飽食，內(nèi)分泌紊亂，精神因素等。

（二）特殊因素

視聽刺激，高頻閃光，觸，味覺刺激，特殊病例還可由邏輯思維，內(nèi)臟刺激等引起。

真題：

癥狀性癲癇的定義是指

A.臨床上不能分類的癲癇

B.從嬰兒起始的癲癇

C.抗癲癇藥物無法控制的癲癇

D.腦部無病損或代謝異常的癲癇

E.腦部有病損或代謝異常的癲癇

『正確答案』E

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)作形式

1.部分發(fā)作

（1）單純部分發(fā)作①